陳　鳴，王　玲，吳青華

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吸入氧濃度對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者肺泡氧合功能的影響

陳鳴，王玲，吳青華

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡直腸癌；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；吸入氧濃度（FiO2）

［作者單位］471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院麻醉科（陳鳴，王玲，吳青華）

近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已被證實(shí)安全可行。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷及并發(fā)癥［1］。然而術(shù)中截石位及人工氣腹的影響，增加了圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。另外腔鏡技術(shù)的復(fù)雜性較開腹手術(shù)增加，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者需更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，也成為影響患者術(shù)中肺部并發(fā)癥的重要因素。目前純氧吸入普遍應(yīng)用于臨床麻醉中，研究表明純氧機(jī)械通氣可使75%的患者麻醉初期即出現(xiàn)局灶性的肺不張［2］，另外吸入高濃度的氧氣可以引起慢性阻塞性肺疾病患者二氧化碳蓄積、氧中毒及高氧肺損傷等［3］。該文旨在探討全麻中低吸入氧濃度對(duì)肺泡氧合功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取筆者所在醫(yī)院2012年1月—2014年12月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R直腸癌根治術(shù)患者60例，年齡30～60歲，體重指數(shù)19～25 g/m2，ASA分級(jí)1或2級(jí)，術(shù)前患者無(wú)心肺疾病史，戒煙超過(guò)2周，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組，各30例；A組空氧混合氣體機(jī)械通氣，F(xiàn)iO250%；C組純氧機(jī)械通氣。

1.2方法患者術(shù)前禁飲食＞8 h，均未使用術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)體溫，局麻下行橈動(dòng)脈置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，行麻醉深度監(jiān)測(cè)（Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀）。麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和依托咪酯0.2 mg/kg，誘導(dǎo)行肌松監(jiān)測(cè)，閉環(huán)控制給藥，誘導(dǎo)劑量0.15 mg/kg，TOF值為0時(shí)，于視頻喉鏡下行氣管插管，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，A組空氧混合氣體機(jī)械通氣，F(xiàn)iO250%；C組純氧機(jī)械通氣。兩組設(shè)定吸呼比為1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～15次/ min，維持PetCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。人工氣腹建立后調(diào)整潮氣量為6～8 ml/kg，通氣頻率15～20次/min，維持PETCO235～45 mmHg，機(jī)械通氣維持氣道峰壓＜30 mmHg，平臺(tái)壓＜25 mmHg。術(shù)中以丙泊酚4～12 mg/kg·h，瑞芬太尼0.25～2 μg/ kg·min泵注，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺在閉環(huán)控制系統(tǒng)下給藥維持TOF值為0。術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整藥物劑量，維持心率在50～100次/min，維持血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，維持Narcotrend在38～55之間。術(shù)中維持氣腹壓力12 mmHg，應(yīng)用空氣加溫設(shè)備維持患者體溫于36～37℃。手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察蘇醒。

1.3觀察指標(biāo)分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣腹0.5 h （T1），氣腹1 h（T2）時(shí)采集橈動(dòng)脈血樣，采用GEM 3000型血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，記錄各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）DO2］，計(jì)算公式：P（A-a）DO2=（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2）；PiO2=FiO2×（大氣壓-47）；PiO2為吸入氧分壓，R為呼吸商，等于0.8。計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）。

1.4統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者一般情況各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別n 年齡（歲）手術(shù)時(shí)間（min）男女性別　　體重指數(shù)（kg/m2）麻醉時(shí)間（min）A組　30 C組　30 49±13　 18　 12　 21±2.5　 150±20　 120±30 51±11　 20　 10　 21±2.4　 146±23　 115±28

A組與C組在T0時(shí)間點(diǎn)，各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）DO2］明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）DO2］明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比較在T0時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T1、T2時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)比較（±s）

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血氧分壓、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)比較（±s）

分組　　動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）　　肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）DO2］　　氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）T0　T1　T2　T0　T1　T2　T0　T1　T2A組　82±15　 251±35　 216±45　15±5.8　 101±36.2　 126±42.5　 425±46　 401±35　 379±58 C組　79±17　 425±92.8　 389±121.6　 14±4.5　 221±35.8　 259±64.6　 435±44　 380±38.6　 351±46.9

3　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在外科各領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。大量研究證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以獲得和開腹手術(shù)同樣的、甚至更好的根治效果。目前，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為主要的手術(shù)方法。于此同時(shí)，因?yàn)楦骨荤R直腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度增加延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中人工氣腹對(duì)患者的影響較開腹手術(shù)增加了麻醉難度，特別是術(shù)中肺功能的影響為麻醉提出更高的要求。

全身麻醉對(duì)術(shù)中患者的肺功能有一定影響。Pelosi等研究提出，即使是術(shù)前肺功能正常且無(wú)心肺疾病的患者，在麻醉狀態(tài)下，健康的肺還是會(huì)因腹內(nèi)壓的增加出現(xiàn)肺不張或是氣道陷閉。不同體位對(duì)呼吸的影響不同，其中以俯臥位影響最大，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的截石位對(duì)呼吸也有一定的影響。有研究認(rèn)為，截石位可引起胸腔內(nèi)壓力升高，胸廓活動(dòng)受限，肺順應(yīng)性下降，易導(dǎo)致氣道峰壓上升、通氣量減少，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可進(jìn)一步導(dǎo)致PaCO2升高，引起呼吸性酸中毒，并造成通氣/血流比列的失調(diào)，出現(xiàn)換氣功能障礙甚至肺不張，增加術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率［4］。

全麻中肺不張與吸入氣體成分有著密切的關(guān)系，吸入氧濃度（FiO2）越高，吸收性肺不張程度越嚴(yán)重；反之則肺不張程度減輕［5］。目前許多學(xué)者認(rèn)為吸入高濃度的氧對(duì)人體有不良影響，主要包括吸入性肺不張和氧中毒。吸入高濃度氧時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧自由基（ROS），ROS能夠攻擊脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，這是氧中毒的主要原因［6］。在全麻TLV時(shí)，考慮到高氧損傷，多采用比較低的FiO2［7］。本研究結(jié)果表明，混合氣體組較純氧組，患者術(shù)中氧合指數(shù)及P（A-a）DO2的變化更小；術(shù)中氧合指數(shù)混合氣體組更高，在術(shù)中發(fā)生肺功能損傷的發(fā)生率更低。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，通過(guò)吸入空氧混合氣體（FiO2=50%）降低吸入氧濃度對(duì)患者的肺泡氧合功能是有意義的。

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［2015-11-12收稿，2015-12-10修回］

［本文編輯：王茜］

個(gè)案與短篇

［中圖分類號(hào)］R614.2：R735

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.018 10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.019