侯魯強(qiáng)，劉軍偉，遲　強(qiáng)，位思榮，馬偉海

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精細(xì)肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合射波刀治療中晚期原發(fā)性肝癌

侯魯強(qiáng)，劉軍偉，遲強(qiáng)，位思榮，馬偉海

［關(guān)鍵詞］肝動(dòng)脈；栓塞；射波刀；化療；肝細(xì)胞癌

［作者單位］264002山東煙臺(tái)，解放軍107醫(yī)院放射科（侯魯強(qiáng)，劉軍偉，遲強(qiáng)，位思榮，馬偉海）

射波刀治療小肝癌取得良好效果，而治療巨塊型和結(jié)節(jié)型肝癌復(fù)發(fā)率高，精細(xì)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）治療肝癌可以彌補(bǔ)射波刀不足，而射波刀治療肝癌也可以彌補(bǔ)肝動(dòng)脈栓塞化療不足，對(duì)于肝癌患者采取這兩種方法聯(lián)合治療，筆者對(duì)所在醫(yī)院2009年5月—2013年5月此類治療23例進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年5月—2013年5月，經(jīng)CT、MRI、B超和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，巨塊型肝癌13例，結(jié)節(jié)型10例；男19例，女4例；年齡28～76歲，平均57歲。TACE聯(lián)合射波刀組7例，先肝動(dòng)脈栓塞化療3～4次，后進(jìn)行射波刀治療或射波刀治療后再行TACE，入選條件：（1）失去手術(shù)機(jī)會(huì)；（2）無肝腎功能嚴(yán)重障礙；（3）無門靜脈主干瘤栓；（4）腫瘤占據(jù)率＜70%；（4）不合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。TACE組16例，行肝動(dòng)脈栓塞化療，入選條件與上組相同。

1.2方法

1.2.1精細(xì)肝動(dòng)脈栓塞化療采用常規(guī)股動(dòng)脈穿刺插管，超選至肝動(dòng)脈，進(jìn)行血管造影，采用夾心面包法，栓塞靶血管，栓塞藥為40%碘化油阿霉素（20 mg）乳劑，部分病例用明膠海綿顆粒做補(bǔ)充栓塞，然后進(jìn)行化療藥物灌注（夾心面包法），絲裂霉素10 mg、順鉑40 mg，間隔30 d左右進(jìn)行第二次栓塞，栓塞次數(shù)3～5次，平均3次。

1.2.2射波刀治療CT、MRI圖像融合，明確腫瘤靶區(qū)。CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝臟，腫瘤附近置入金標(biāo)1～3顆，1周后CT定位。勾畫靶區(qū)CTV，根據(jù)患者腫瘤病灶數(shù)量、大小、分布及高危程度，確定治療計(jì)劃和治療劑量，多為3～5 F，1周內(nèi)完成治療。放射劑量率為400～600 cGy。

1.2.3 A組：肝動(dòng)脈栓塞3～5次后行MRI平掃和增強(qiáng)檢查，T2高信號(hào)、DWI中ACD值增高區(qū)域和碘油沉積周圍有強(qiáng)化做為射波刀治療區(qū)域。B組：CT、MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤強(qiáng)化，進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞。

1.2.4隨訪指標(biāo)治療前后肝CT、MR、B超，動(dòng)態(tài)血清AFP，腫瘤大小比較，全部病例隨訪1～3年。

2　結(jié)果

2.1治療前后甲胎蛋白（AFP）變化治療前23例血清AFP≥40 μg/L，治療后1個(gè)月開始復(fù)查進(jìn)行對(duì)比。見表1。

表1　兩組患者治療后AFP變化對(duì)比

2.2近期療效治療后隨訪1～3年，開始前后對(duì)比腫瘤體積大小（腫瘤縮?。?0%為顯效，腫瘤縮?。?5%、＜50%為有效，腫瘤無縮小為穩(wěn)定），其中TACE聯(lián)合射波刀組有效率86%，TACE組有效率60%（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者治療前后腫瘤體積大小對(duì)比

2.3總體生存率所有病例治療結(jié)束后即開始隨訪，最短1年，最長3年，TACE組1年、2年、3年生存率分別是90%、58%和23%。TACE聯(lián)合射波刀組1年、2年、3年生存率分別是93%、72%和42%。

2.4并發(fā)癥所有患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，惡心、嘔吐、疼痛、納差和體溫升高等，對(duì)癥處理5～10 d癥狀緩解消失。見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3　討論

TACE治療肝細(xì)胞癌方法已經(jīng)得到廣泛普及應(yīng)用，取得較好效果并得到臨床認(rèn)可，評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌的TACE治療效果主要有以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤體積縮小程度；（2）肝功能儲(chǔ)備情況；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。TACE組雖然大部分病例效果好，但是對(duì)于2例缺乏血供的腫瘤效果差，體積無縮小，其動(dòng)脈血供較少，表現(xiàn)為腫瘤動(dòng)脈不增粗、增多、擴(kuò)張和扭曲，反之是細(xì)小或缺乏，在DSA上腫瘤可輕度染色或無明顯染色，碘油沉積少［1］，化療藥和栓塞藥進(jìn)入腫瘤內(nèi)少，治療效果差［2］。TACE組有3例DSAS造影時(shí)腫瘤內(nèi)局部缺乏血管影，反復(fù)多次造影尋找滋養(yǎng)動(dòng)脈，均未找到，AFP下降不明顯。

TACE聯(lián)合射波刀組效果良好，射波刀的出現(xiàn)使得精確放療取得了進(jìn)步，由于射波刀精與準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)，也就確定了少次數(shù)、大劑量、短療程的治療理念［3］。但射波刀也有不足之處，先行射波刀治療肝癌后血清蛋白AFP下降不明顯，MRI、CT和B超顯示腫瘤有活性部分，肝動(dòng)脈造影時(shí)顯示腫瘤邊緣血管增多、紊亂，失去正常腫瘤血管形態(tài)，中央部分腫瘤血管減少，部分血管扭曲，普通肝動(dòng)脈導(dǎo)管無法進(jìn)入靶血管內(nèi)，只能使用微導(dǎo)管進(jìn)行治療，TACE3-4次后，碘油沉積明顯，無腫瘤血管，血清AFP明顯下降，部分正常。這說明射波刀對(duì)腫瘤邊緣部分定位不準(zhǔn)確，射波刀雖然根椐CT和MRI圖像定位，雖然射波刀技術(shù)可與多種影像融合，如16排以上CT、MRI、PET/CT等，以獲取真實(shí)的腫瘤或血管病灶的三維影像，為勾畫靶區(qū)奠定了良好基礎(chǔ)，但大量病例證實(shí)，DSA顯示腫瘤大小、范圍和數(shù)量大于CT和MRI顯示腫瘤大小、范圍和數(shù)量，而且DSA能夠顯示CT、MRI不能顯示微小衛(wèi)星病灶以及動(dòng)靜脈瘺，肝癌周圍微小衛(wèi)星病灶和動(dòng)靜脈瘺不能得到及時(shí)處理，是肝癌治療后復(fù)發(fā)重要原因。TACE可以彌補(bǔ)射波刀的不足，進(jìn)行徹底治療。TACE也有不足之處，對(duì)乏血管肝癌，TACE效果不佳，采用射波刀治療，可彌補(bǔ)TACE不足。

對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者，采取TACE和射波刀聯(lián)合治療取得了較好療效，TACE聯(lián)合射波刀較單純TACE而言，明顯提高了療效，而不良反應(yīng)并無加重，顯示了綜合治療在中晚期肝癌治療中的意義。應(yīng)首先采取TACE，然后再采用射波刀治療，TACE治療后碘油選擇性潴留在癌灶中，使癌灶定位更加準(zhǔn)確，有利于靶區(qū)勾畫，且TACE術(shù)后腫瘤明顯縮小，縮小了計(jì)劃靶體積，提高了放療劑量，且射波刀療程短，腫瘤邊緣劑量陡降，對(duì)正常肝細(xì)胞損傷明顯減輕，可以控制癌細(xì)胞放療亞損傷的修復(fù)，增加局控率而不增加正常肝組織的損傷［4，5］；肝動(dòng)脈化學(xué)治療藥物順鉑及絲裂霉素滯留在癌灶中可為后續(xù)的射波刀治療增敏，促進(jìn)腫瘤壞死［6］；放射治療和化療交替進(jìn)行，能對(duì)同一腫瘤中不同亞群細(xì)胞發(fā)生作用，且動(dòng)脈灌注化療使腫瘤G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，腫瘤細(xì)胞周期同步化，乏氧細(xì)胞的再氧合，減少腫瘤細(xì)胞對(duì)放射治療的抗拒性，有利于殺死殘存腫瘤細(xì)胞［7］。

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［2015-12-19收稿，2016-01-15修回］

［本文編輯：李思睿］

［中圖分類號(hào)］R735.7：R818.051

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.016