楊?lèi)?ài)芹，趙玉蘭，王秀華，張　艷，郝　蕓

?

柏拉圖分析法在腦梗死患者院外重度壓瘡干預(yù)中的應(yīng)用

楊?lèi)?ài)芹，趙玉蘭＊，王秀華，張艷，郝蕓

［關(guān)鍵詞］柏拉圖；院外壓瘡；家庭干預(yù)

［作者單位］271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（楊?lèi)?ài)芹，趙玉蘭，王秀華，張艷，郝蕓）

柏拉圖分析法是將大量數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的原因和優(yōu)次關(guān)系［1］，該研究將收集的項(xiàng)目數(shù)據(jù)按照點(diǎn)擊頻次及累計(jì)百分比降序排列，依據(jù)“重要的少數(shù)與次要的多數(shù)原理”，即80/20原理［2］，進(jìn)行歸因分析的方法。在所分析的眾多特定因素里面，重要的因子通常只占少數(shù)，次要因素占據(jù)多數(shù)，結(jié)合腦梗死患者院外帶入壓瘡發(fā)病率高、致死致殘率顯著的現(xiàn)況，筆者應(yīng)用柏拉圖分析法進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性預(yù)防干預(yù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取神經(jīng)內(nèi)科自2012年1月—2014年10月腦梗死出現(xiàn)重度壓瘡患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦梗死后遺癥長(zhǎng)期臥床患者；（2）重度壓瘡患者：按照2007NPUAP壓瘡新分期，該組研究Ⅲ期以上的重度壓瘡；（3）患者住院期間經(jīng)治療壓瘡均達(dá)到治愈。選取該組壓瘡患者的居家主要照顧者作為干預(yù)對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：照顧臥床患者至少2個(gè)月以上且具有健康行為能力的社會(huì)人。

1.2方法（1）采用柏拉圖分析法分析院外壓瘡發(fā)生主要原因。（2）采用病例對(duì)照研究方法，研究對(duì)經(jīng)柏拉圖分析法所得危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)壓瘡復(fù)發(fā)的影響。（3）病例分組。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組。（4）調(diào)查方法。壓瘡患者居家主要照顧者問(wèn)卷調(diào)查，該問(wèn)卷在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［3］，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并征求專(zhuān)家意見(jiàn)設(shè)計(jì)而成，包括：①照顧者一般資料情況：年齡、性別、文化程度、與患者的關(guān)系、照顧年限等；②導(dǎo)致院外壓瘡相關(guān)因素：從照顧者、患者自身因素、居家環(huán)境3個(gè)維度。其中照顧者維度：壓瘡相關(guān)知識(shí)、防護(hù)技能共20項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容分為：“完全知曉”計(jì)1分，“部分知曉”計(jì)2分，“完全不知曉”計(jì)3分，總分在20～60分，得分越高照顧者壓瘡知識(shí)、技能水平越差?；颊咦陨硪蛩兀夯颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況、慢性病種類(lèi)、年齡、意識(shí)狀況與居家環(huán)境、家庭收入、家庭關(guān)懷評(píng)估項(xiàng)目共18項(xiàng)內(nèi)容，其中慢性病種類(lèi)、年齡按照由小到大序列排列，分三個(gè)階段，分?jǐn)?shù)由低到高，共2～6分，得分越高壓瘡危險(xiǎn)性越高；其他幾項(xiàng)分“差”計(jì)1分，“一般”計(jì)2分，“好”計(jì)3分，共16～48分，得分越高壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性越小。該次共發(fā)放問(wèn)卷122份，收回有效問(wèn)卷122份，有效回收率100%。

1.3家庭壓瘡發(fā)生原因筆者運(yùn)用柏拉圖分析法找出導(dǎo)致院外重度壓瘡主要因素，見(jiàn)表1。并對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。

表1　院外壓瘡因素

圖1　院外壓瘡危險(xiǎn)因素柏拉圖分析

1.4干預(yù)措施

1.4.1對(duì)照組患者出院前對(duì)其陪護(hù)進(jìn)行常規(guī)的出院健康教育和壓瘡防范知識(shí)的宣教。

1.4.2干預(yù)組（1）每周2次集體講解壓瘡知識(shí)，運(yùn)用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，教會(huì)翻身技巧、間隔時(shí)間、高度，護(hù)理床單位的整理，大小便失禁患者的照料，便盆的使用，輪椅的使用，飲食指導(dǎo)等；護(hù)士治療過(guò)程中，根據(jù)患者需要隨時(shí)、反復(fù)、多次講解壓瘡知識(shí)，臨床現(xiàn)身說(shuō)教，因勢(shì)利導(dǎo)，加深患者及家屬對(duì)壓瘡易感性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重性的感知，改善其照顧行為，增強(qiáng)自我效能；還可通過(guò)報(bào)紙，網(wǎng)絡(luò)了解更多關(guān)于壓瘡知識(shí)、防護(hù)技能，鼓勵(lì)家屬、陪護(hù)積極參與自我護(hù)理，為使陪護(hù)者掌握壓瘡的相關(guān)知識(shí)與技能，達(dá)到預(yù)期培訓(xùn)效果，每周對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容測(cè)試，95分以上為合格，低于95分者，再次進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，考試合格為止。（2）開(kāi)設(shè)壓瘡護(hù)理門(mén)診為患者就診、咨詢(xún)提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)。（3）院外質(zhì)量控制。對(duì)回歸家庭的患者進(jìn)行家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式，家庭跟進(jìn)式護(hù)理模式以提高居家護(hù)理質(zhì)量為目的，對(duì)居家患者的護(hù)理需求進(jìn)行系統(tǒng)化持續(xù)性干預(yù)，整體化、家庭化、個(gè)體化和持續(xù)性是其特點(diǎn)［4］，電話隨訪1次/2周，入戶(hù)指導(dǎo)1次/月，持續(xù)6個(gè)月，干預(yù)措施：先進(jìn)行壓瘡知識(shí)，技能調(diào)查問(wèn)卷；針對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行講解和示范，直至陪護(hù)完全掌握為止；發(fā)放彩色健康教育圖示指示卡：突出壓瘡易發(fā)部位，指導(dǎo)正確翻身，生活起居等注意事項(xiàng)；詳細(xì)記錄訪視情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)追蹤，修訂護(hù)理措施，使得家庭照料者對(duì)壓瘡預(yù)防的依從性提高，減少長(zhǎng)期臥床患者壓瘡的發(fā)生。

2　結(jié)果

2.1一般情況

2.1.1兩組患者基本情況比較選出的122例符合條件患者，分對(duì)照組61例，男25例，女36例，年齡46～82歲，平均（70.15±3.54）歲；干預(yù)組61例，男27例，女34例，年齡45～85歲，平均（72.15±2.98）歲；兩組壓瘡程度均為Ⅲ期以上患者。對(duì)照組患者壓瘡部位共有98處，其中Ⅲ期占26%，Ⅳ期占22%，不明確分期占37%，可疑深部組織損傷占15%；干預(yù)組患者壓瘡部位多達(dá)105處，其中Ⅲ期占27%，Ⅳ期占18%，不明確分期占37%，可疑深部組織損傷占18%。

2.1.2兩組照顧者基本情況比較照顧者166人均未參加照料培訓(xùn)。對(duì)照組80人中，子女33人，配偶35人，保姆12人；初中及以下文化者37人，高中及以上文化者43人；與患者同住53人，每天至少照顧8 h以上。干預(yù)組80人中，子女32人，配偶38人，保姆10人；初中及以下文化者45人，高中及以上35人；與患者同住60人，每天照顧患者時(shí)間8 h以上。

2.2兩組患者壓瘡再次發(fā)生率比較對(duì)照組61例患者中，再次發(fā)生壓瘡40例（65.6%），干預(yù)組61例患者中，再次發(fā)生壓瘡8例（13%），干預(yù)組患者再次發(fā)生壓瘡率顯著低于對(duì)照組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

壓瘡在臨床上又被稱(chēng)為壓力性潰瘍，是由于長(zhǎng)期的保持一種姿勢(shì)引起局部組織受壓，發(fā)生持續(xù)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的組織潰爛壞死［5］。一旦發(fā)生不僅加重患者病情，降低生活質(zhì)量，也增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及患者長(zhǎng)期遭受的精神折磨，因此預(yù)防壓瘡發(fā)生是研究的關(guān)鍵。在院內(nèi)通過(guò)護(hù)理行為研究［6］提出院內(nèi)發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)為“0”，難免特殊患者除外；而院外長(zhǎng)期臥床患者多由家屬及其他缺乏相關(guān)知識(shí)的陪護(hù)人員照料，對(duì)存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未能正確評(píng)估及采取有效預(yù)防措施，致發(fā)病率遠(yuǎn)高于醫(yī)院。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)家庭長(zhǎng)期臥床患者，壓瘡發(fā)生率高達(dá)20%～50%，且有逐漸增加的趨勢(shì)［7，8］，壓瘡發(fā)生后不能正確有效治療，演變成Ⅳ度深達(dá)骨膜高度腐爛的大面積壓瘡，經(jīng)久不愈，因此院外患者預(yù)防壓瘡意義重大。在眾多導(dǎo)致院外壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的因素中，運(yùn)用柏拉圖分析法進(jìn)行研究，找出主要因素加以干預(yù)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者二次壓瘡發(fā)生率大大降低，提高了患者的生活質(zhì)量、降低了與此相關(guān)的家庭及社會(huì)的負(fù)面影響。

3.1柏拉圖分析法可明確薄弱環(huán)節(jié)主要因素一般資料提示院外帶入壓瘡為患者壓瘡發(fā)生的主要來(lái)源，大多數(shù)患者入院前由親屬或陪護(hù)進(jìn)行照護(hù)，親屬對(duì)老人的護(hù)理只是生活上的照料和感情的付出［9］，其照護(hù)能力有限，未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)全面的護(hù)理要求，造成家庭發(fā)生壓瘡患病率居高不下，因此從家庭中尋找壓瘡發(fā)生的眾多因素中運(yùn)用柏拉圖分析法使存在的主要問(wèn)題一目了然，一針見(jiàn)血地找到問(wèn)題的關(guān)鍵所在，針對(duì)存在的主要問(wèn)題采取切實(shí)可行的措施［10］，減少上述壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家的服務(wù)部門(mén)采用柏拉圖分析法對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)及干預(yù)，已經(jīng)取得顯著成果［11］。在本研究中，我們采用柏拉圖分析法在眾多的因素中尋找關(guān)鍵性危險(xiǎn)因素。通過(guò)本課題的研究分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致家庭壓瘡的主要因素中家庭護(hù)士壓瘡知識(shí)、防護(hù)技能缺乏，患者營(yíng)養(yǎng)不良三方面占因素的71.95%，針對(duì)此結(jié)果，要積極對(duì)存在要素加以干預(yù)。

3.2柏拉圖分析法動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)措施的有效性

如果沒(méi)有科學(xué)的分析方法，眾多因素將不知如何干預(yù)，如何抽絲剝繭，找準(zhǔn)主因，靶向干預(yù)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，柏拉圖統(tǒng)計(jì)優(yōu)點(diǎn)在于能找出“準(zhǔn)確問(wèn)題，并且看出問(wèn)題的影響程度”，從而找出存在的主要問(wèn)題，加以干預(yù)，運(yùn)用柏拉圖分析比較干預(yù)措施的有效性，找準(zhǔn)方向，加大干預(yù)力度。慢性病患者，醫(yī)院治療時(shí)間有限，需要回歸社區(qū)及家庭進(jìn)行照護(hù)，要求家屬在有限的時(shí)間內(nèi)完全掌握有關(guān)預(yù)防壓瘡護(hù)理知識(shí)，因每人接受能力不同，存在差異，結(jié)合現(xiàn)狀，設(shè)立專(zhuān)科門(mén)診、院外延伸跟蹤指導(dǎo)、社區(qū)講座等，對(duì)于接受能力弱者，反復(fù)多次講解、示范，提高防范意識(shí)，增強(qiáng)防范技能，使得家庭成員有能力、有意識(shí)、自覺(jué)地參與到日常護(hù)理中來(lái)，形成良好護(hù)理機(jī)制。長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月干預(yù)后，干預(yù)組患病人數(shù)由61例降至8例，再發(fā)病例均屬難于預(yù)防而發(fā)生，有效率達(dá)86.89%，壓瘡發(fā)生得到了明顯控制。

參考文獻(xiàn)

［1］周波波，蘆小燕，任燕萍.應(yīng)用柏拉圖分析法減少門(mén)診藥房發(fā)藥差錯(cuò)［J］.醫(yī)藥報(bào)道，2011，30（2）：270-271.

［2］許蕓，謝小花，曾小英，等.柏拉圖分析法在出院隨訪系統(tǒng)護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查的應(yīng)用［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2012，34（6）：532-535.

［3］周冬梅，錢(qián)曉路，陸敏敏，等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：378-381.

［4］殷艷玲，竇麗君.家庭跟進(jìn)式服務(wù)對(duì)腦卒中偏癱病人生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理研究，2008，22（7B）：1873-1874.

［5］邱佩琴.預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生壓瘡的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（1）：113.

［6］林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：122.

［7］陸愛(ài)平，羅晨玲. 5褥瘡6專(zhuān)題學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（5）：417-419.

［8］劉臘梅，周蘭，呂偉波.老年家庭照顧著的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2007，21（28）：2558-2560.

［9］宋偉利，繆景霞，羅宇玲.我國(guó)老年社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，12（12）：1161-1162.

［10］梁新蕊，張玲娟，郝建玲.柏拉圖分析法在護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（2）：60-61.

［11］Yam YH. Managing continuous change［J］. Asian Hospital，1995，5（14）：33.

［2015-12-11收稿，2016-01-10修回］

［本文編輯：董冰媛］

［中圖分類(lèi)號(hào)］R743.9：R473

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.010

［通訊作者］趙玉蘭，Email：yy88zyl@sina.com