高鳳輝　冷佳俐　范　璐　劉欣梅

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林　長春　130021)

奧馬哈系統(tǒng)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的影響

高鳳輝冷佳俐范璐劉欣梅

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討奧馬哈系統(tǒng)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法選取該院運動醫(yī)學科2013年5月至2015年5月行關(guān)節(jié)清理術(shù)的老年OA患者90 例，隨機分為觀察組和對照組各45 例。對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪；觀察組參照奧馬哈系統(tǒng)進行術(shù)后隨訪。于術(shù)后第2、4、8周比較兩組患者關(guān)節(jié)活動度的達標率；于術(shù)前及術(shù)后第4、8、12、24周比較兩組患者的股四頭肌萎縮指數(shù)；于術(shù)前及術(shù)后第12、24周比較兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分。結(jié)果觀察組患者在術(shù)后第2、4、8周時關(guān)節(jié)活動度達標率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；在術(shù)后第8、12、24周時觀察組患者股四頭肌萎縮指數(shù)均低于對照組(P<0.05)；術(shù)后第12、24周時，觀察組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論參照奧馬哈系統(tǒng)進行術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)，能夠提高老年OA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度達標率、降低股四頭肌萎縮指數(shù)、促進膝關(guān)節(jié)整體功能康復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕奧馬哈系統(tǒng)；膝骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后康復(fù)

老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的患病率逐年增加〔1〕。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)通過對關(guān)節(jié)內(nèi)增生退變的滑膜、半月板、骨贅等組織進行修整、摘除、沖洗等處理，能夠阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)病理環(huán)境的惡性循環(huán)，延緩病情發(fā)展、緩解臨床癥狀〔2〕。但是關(guān)節(jié)清理術(shù)后早期患者仍存在不同程度的疼痛、腫脹、平衡能力下降、關(guān)節(jié)活動范圍受限等問題。而奧馬哈系統(tǒng)是一個以解決問題程序為框架的綜合系統(tǒng)〔3〕，能夠?qū)颊咝g(shù)后存在的問題進行準確評估和指導(dǎo)，本研究旨在探討奧馬哈系統(tǒng)在患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1研究對象選取吉林大學第一醫(yī)院運動醫(yī)學科2013年5月至2015年5月收治的90例OA患者，診斷均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》〔4〕中診斷標準，主要表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、上下樓梯疼痛明顯。納入標準：①臨床診斷符合2007版骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準;②年齡≥60歲;③初次行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；④患者具有良好的語言溝通能力；⑤知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①患有嚴重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾病；②近期服用過激素治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；③其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。將90例患者隨機分為觀察組和對照組各45例，對照組男21例，女24例；年齡60～71歲，平均(64.87±2.90)歲。觀察組男19例，女26例；年齡60～73歲，平均(65.24±2.86)歲。兩組年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2方法對照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪，指導(dǎo)患者清淡飲食，避免進食影響傷口愈合的食物；囑患者按照醫(yī)生要求進行康復(fù)訓(xùn)練并于術(shù)后第2、4、8、12、24周門診復(fù)查。觀察組患者參照奧馬哈系統(tǒng)進行術(shù)后隨訪。

1.2.1研究工具奧馬哈系統(tǒng)是美國護士協(xié)會(American Nurses Association)認可的12種標準化護理語言之一，該系統(tǒng)包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3個部分〔3〕。問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育和指導(dǎo)咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測四大干預(yù)方向；效果評價部分從病人的認知(K)、行為(B)及狀況(S)3個方面對病人存在的問題及于預(yù)前后的效果采用Likert5分制評分法進行評分。

1.2.2具體實施過程(1)評估：奧馬哈問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域；出院前1 d由研究者本人收集患者的一般資料，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者當前存在的問題進行評估，根據(jù)問題查閱文獻、進行專家咨詢結(jié)合臨床實際情況制定康復(fù)計劃。于出院后3 d對患者進行電話隨訪，評價問題的改善情況，了解患者康復(fù)鍛煉執(zhí)行情況，提高其依從性。術(shù)后第2、4、8、12、24周門診復(fù)查時評價患者前一次問題的改善情況，并對當前存在的問題重新進行評估。(2)康復(fù)計劃的制定：經(jīng)過查閱文獻、專家咨詢、結(jié)合疾病特點細化康復(fù)計劃內(nèi)容，形成《老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊》。

1.3觀察指標(1)關(guān)節(jié)活動度(ROM)又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧〔5〕。正常的膝ROM應(yīng)該在 140°～150°，人在步行中需要膝關(guān)節(jié)屈曲67°,上樓梯需要 83°，下樓梯需要 90°，從椅子站起需要屈曲 93°，所以日常生活中，膝關(guān)節(jié)最小應(yīng)該能夠保持 90°以上的屈曲度才能滿足日?；顒拥男枰?〕。本研究中設(shè)定各階段膝關(guān)節(jié)活動達標標準：術(shù)后第2周主動屈曲膝關(guān)節(jié)達到90°；術(shù)后第4周主動屈曲膝關(guān)節(jié)達到100°，術(shù)后第8周主動屈曲膝關(guān)節(jié)達到為120°以上為達標。(2)股四頭肌萎縮指數(shù)：股四頭肌是伸直膝關(guān)節(jié)及維持膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，股四頭肌萎縮指數(shù)=(健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑)/健側(cè)大腿周徑×100%。用皮尺分別測量健側(cè)與患側(cè)髕骨上沿上10 cm處大腿周徑，計算股四頭肌萎縮指數(shù)。對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后第4、8、12、24周股四頭肌萎縮指數(shù)變化。(3)Lysholm評分量表〔7〕：該量表是評價膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評分，包括跛行5分、支撐5分、絞鎖15 分、不穩(wěn)定25分、疼痛25 分、腫脹10分、上下樓梯 10 分和下蹲 5 分，共 8項，得分越高說明功能越好。于手術(shù)前及術(shù)后第12、24周評價兩組患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者ROM達標率在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后的第2、4、8周時，觀察組ROM達標率〔34例(75.56%)、31例(68.89%)、39例(86.67%)〕均優(yōu)于對照組〔41例(91.11%)、39例(86.67%)、43例(95.56%)，P<0.05〕。

2.2兩組患者股四頭肌萎縮指數(shù)比較兩組術(shù)前股四頭肌萎縮指數(shù)沒有差異(P>0.05)，但在術(shù)后第8、12、24周時，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分比較兩組術(shù)前Lysholm得分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但在術(shù)后第12、24周，兩組差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者股四頭肌萎縮指數(shù)情況±s，n=45)

表2　兩組患者Lysholm功能評分比較

3討論

老年患者的合作程度直接影響到膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后的康復(fù)效果，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者在不引起疼痛及不影響睡眠的情況下將康復(fù)貫穿于治療的全過程〔8〕。影響患者早期功能鍛煉依從性的因素主要為疼痛,因此為了避免發(fā)生組織粘連、肌肉萎縮等術(shù)后并發(fā)癥而延長恢復(fù)時間的問題，在隨訪時指導(dǎo)觀察組患者在每次鍛煉結(jié)束后將患肢墊高20～30 cm，冰敷30 min，能夠起到較好的減輕腫脹和疼痛的效果〔9～11〕，同時冷療還可以降低組織溫度和細胞代謝，起到預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的作用。

老年OA患者膝關(guān)節(jié)周圍肌群，尤其是股四頭肌力量下降，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定〔12〕，因此，術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤其是股四頭肌的康復(fù)鍛煉尤為重要。早期循序漸進、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，個體化康復(fù)訓(xùn)練，可以預(yù)防股四頭肌萎縮〔13〕。本研究證實應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對出院患者進行隨訪能促進老年OA患者股四頭肌肌力恢復(fù)。術(shù)后加強股四頭肌的肌力訓(xùn)練，對損傷關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要。在關(guān)節(jié)整體功能的評估方面，分析本研究結(jié)果原因：(1)奧馬哈系統(tǒng)中的問題分類系統(tǒng)涵蓋了老年OA患者關(guān)節(jié)清理術(shù)后疼痛、腫脹、移動障礙、神經(jīng)肌肉功能、身體活動等問題，能夠?qū)颊叽嬖诘膯栴}進行準確評估；(2)通過參照奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)制定居家康復(fù)指導(dǎo)手冊，從飲食及日?；顒印⒆晕艺疹?、功能鍛煉方法、常見問題分析及處理等5個方面給患者以針對性的指導(dǎo)，解決患者當前存在的生理、心理、健康相關(guān)行為方面的問題，幫助患者消除心理顧慮，減輕生理上的痛苦，在日常行為及活動上提供正確的指導(dǎo)，在改善關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量的基礎(chǔ)上，促進了膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。

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〔2015-10-22修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

通訊作者：劉欣梅(1968-)，女，碩士，副主任護師，主要從事臨床護理研究。

〔中圖分類號〕R684.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2704-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.062

第一作者：高鳳輝(1985-)，女，碩士在讀，護師，主要從事臨床護理研究。