郭守娟，胡應(yīng)亮，師炎敏，丁照黎，韓全鄉(xiāng)，李國(guó)文

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南，鄭州 450007；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

50例孤立性漿細(xì)胞瘤臨床分析

郭守娟1，胡應(yīng)亮1，師炎敏1，丁照黎1，韓全鄉(xiāng)1，李國(guó)文2

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南，鄭州 450007；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

[摘要]目的對(duì)孤立性漿細(xì)胞瘤(SP)的特點(diǎn)和預(yù)后因素進(jìn)行回顧性分析，以幫助臨床診斷、治療及對(duì)預(yù)后的判斷。方法入組50例SP患者，并對(duì)其進(jìn)行隨訪，應(yīng)用Kaplan-Meier法對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果髓外漿細(xì)胞瘤(EMP)組與骨孤立性漿細(xì)胞瘤(SPB)組、放療組與未放療組、年齡﹤60歲與年齡≥60歲組的log rank檢驗(yàn)結(jié)果提示，生存曲線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。50例SP患者與168例多發(fā)性骨髓瘤(MM)患者的生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論SP患者中，EMP與SPB的生存狀況無(wú)明顯差異，SP好發(fā)于中老年人，預(yù)后較好，部分可轉(zhuǎn)化為MM。

[關(guān)鍵詞]孤立性漿細(xì)胞瘤；多發(fā)性骨髓瘤；髓外漿細(xì)胞瘤；骨孤立性漿細(xì)胞瘤；治療；預(yù)后

孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma, SP)發(fā)病率較低，占漿細(xì)胞瘤的2%～10%[1]。SP涉及腫瘤單克隆漿細(xì)胞的局限堆積，體現(xiàn)了一個(gè)獨(dú)特的骨和骨外生長(zhǎng)模式。髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)和骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone, SPB)是反映SP病變位置的2個(gè)臨床亞型，兩者都有可能轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)，然而他們的臨床病程和預(yù)后有很大的差別。

由于發(fā)病率、自然發(fā)展過(guò)程和進(jìn)展模式，大多數(shù)研究涉及的患者數(shù)量較少，因此對(duì)SP預(yù)后影響因素得出可靠的結(jié)論能力有限。本研究對(duì)50例SP患者和168例MM患者的臨床資料進(jìn)行整理，對(duì)其可能影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，這些信息可能為臨床診斷和治療策略的選擇提供參考和借鑒作用。

1資料與方法

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)NCCN的SP診斷標(biāo)準(zhǔn):1)活檢證實(shí)孤立性骨或軟組織有克隆性漿細(xì)胞增殖的證據(jù)；2)正常骨髓沒(méi)有克隆漿細(xì)胞的證據(jù)，漿細(xì)胞比例<5%；3)全身X射線、MRI、SPECT及PET-CT等影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處骨受累及多發(fā)病灶，可伴有病灶區(qū)鄰近骨受侵；4)無(wú)終末器官受損害，如高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨質(zhì)損害;5)不出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為低水平的血清及尿單克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除MM及其他疾病。

1.3療效評(píng)價(jià)及隨訪依據(jù)實(shí)體腫瘤RECIST 1.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)近期療效 ，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。治療結(jié)束后，1個(gè)月后第1次復(fù)查，以后開(kāi)始2 a每3個(gè)月復(fù)查1次血常規(guī)、肝功能、腎功能及CT或B超；以后3 a每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.4治療方法50例SP患者中，其中單純手術(shù)治療11例(22.0%)，手術(shù)+放療10例(20.0%)，手術(shù)+放療+化療13例(26.0%)，手術(shù)+化療10例(20.0%)，放療+化療2例(4.0%)，單純化療2例(4.0%)，對(duì)癥支持治療2例(4.0%)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，顯著性檢驗(yàn)采用log rank法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1隨訪情況截至2014年10月31日，50例SP患者中7例失訪，隨訪率86.0%，隨訪時(shí)間0～108個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(16±3)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月。

2.2近期療效50例SP患者中，26例CR(52.0%)，5例PR(10.0%)，4例SD(8.0%)，1例PD(2.0%)，其中1例進(jìn)展為MM(2.0%)，6例死亡(12.0%)，7例失訪(14.0%)。

2.3生存分析EMP組與SPB組的Kaplan-Meier生存率估計(jì)結(jié)果提示，2組中位生存期無(wú)法計(jì)算，建議繼續(xù)隨訪。log rank檢驗(yàn)提示，2條生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EMP和SPB生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.012，P=0.914)。放療組與未放療組的Kaplan-Meier生存率估計(jì)結(jié)果提示，2組中位生存期無(wú)法計(jì)算，建議繼續(xù)隨訪。log rank檢驗(yàn)提示，2條生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療組與未放療組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.801，P=0.371)。年齡﹤60歲與年齡≥60歲組的Kaplan-Meier生存率估計(jì)結(jié)果提示，2組中位生存期無(wú)法計(jì)算，建議繼續(xù)隨訪。log rank檢驗(yàn)提示，2條生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡﹤60歲與年齡≥60歲組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.283，P=0.595)。50例SP患者的中位生存時(shí)間無(wú)法計(jì)算，建議繼續(xù)隨訪，1 a、2 a生存率分別為84.7%和74.6%，168例MM患者中位存活時(shí)間27個(gè)月，1 a、2 a、3 a和4 a生存率分別為79.6%、57.8%、39.3%和18.8%。log rank檢驗(yàn)提示，2條生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SP患者生存率高于MM患者(χ2=4.290，P=0.038)。見(jiàn)圖1～4。

圖1　EMP組和SPB組患者的生存曲線比較

圖2　放療組和未放療組患者的生存曲線比較

圖3　年齡﹤60歲組和年齡≥60歲組的患者的生存曲線比較

圖4　50例SP患者和168例MM患者的生存曲線比較

3討論

SP是漿細(xì)胞瘤一個(gè)獨(dú)立的亞型，包括EMP和SPB。以前報(bào)道SP占漿細(xì)胞瘤的比例為2%～10%[1]，SP占總漿細(xì)胞瘤的比例在我國(guó)當(dāng)前研究中正在升高。有些患者臨床表現(xiàn)只是貧血或血小板減少，傾向就診于綜合性醫(yī)院。EMP患者主要表現(xiàn)為局部包塊和相關(guān)癥狀，是非特異性的，取決于腫瘤的部位和有無(wú)擴(kuò)散。SPB的早期癥狀并不典型，最常見(jiàn)的癥狀是疼痛。如果由于硬膜外脊髓壓迫和脊柱不穩(wěn)定，則脊柱畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、腸道和膀胱功能障礙也會(huì)發(fā)生；SPB大多發(fā)生于中軸骨，總是與骨痛、病理骨折或神經(jīng)受累有關(guān)，少數(shù)SPB患者有多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)病的癥狀和體征。SPB約占漿細(xì)胞瘤的3%～10%，以單一骨破壞為其臨床特點(diǎn)，好發(fā)部位是脊柱、骨盆、股骨、肱骨和肋骨，顱骨受侵罕見(jiàn)[4]。然而EMP約占漿細(xì)胞瘤的3%，90%發(fā)生在頭頸部，最常發(fā)生于上呼吸道，包括鼻腔和鼻咽，EMP發(fā)生的其他部位包括胃腸道、皮膚、肺、乳腺、眼眶、腹膜后和睪丸[1]。

SP對(duì)放療敏感，Katodritou等[5]報(bào)道放療是SP的最佳選擇，可以提高反應(yīng)率和生存率，輔助化療增加毒副反應(yīng)并不改善預(yù)后。SP的預(yù)后有很大的不同，有些患者通過(guò)手術(shù)或局部放療治愈，而部分患者則數(shù)年后進(jìn)展為MM，在SP治療中初始檢測(cè)出進(jìn)展為MM是相當(dāng)重要的[6]。放療的劑量、病變大小(直徑≥5 cm)、中老年人(年齡≥55歲) 、血清免疫球蛋白水平、血清β2微球蛋白水平、尿本周蛋白水平、血清游離輕鏈的比例、脊椎病和SPB相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題等都是SPB進(jìn)展為MM的危險(xiǎn)因素[7]。Guo等[8]報(bào)道bcl-2高表達(dá)是SP患者一個(gè)重要的不良預(yù)后指標(biāo)。盡管SP患者可能沒(méi)有進(jìn)展為MM的風(fēng)險(xiǎn)，我們?nèi)越ㄗh臨床醫(yī)生保持警惕，SP有從初始診斷迅速進(jìn)展為MM的潛在可能。Finsinger等[9]報(bào)道SPB患者比EMP患者有較差的預(yù)后。有研究[10]表明SPB患者也有很大的異質(zhì)性，其中大約50%在2～5 a內(nèi)進(jìn)展為MM，另外50%無(wú)疾病生存10～15 a甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，因此識(shí)別這些患者非常重要，可以將預(yù)后進(jìn)展為MM的患者采取不同的治療方式；骨髓流式細(xì)胞術(shù)和免疫組化就可以提供鑒別的方法。MRI和PET-CT對(duì)SPB初始診斷的臨床分期是有益的[11]。EMP對(duì)放療高度敏感，頭頸部單純放療效果好，當(dāng)發(fā)生在其他部位如胃、小腸，手術(shù)治療效果好，并非不如放療[12-13]。

Li等[14]報(bào)道了38例SP患者，其中16例SPB患者和22例EMP患者，15例患者中行單純放療，11例行單純手術(shù)治療，12例行手術(shù)+放療。中位隨訪55個(gè)月，5 a局部無(wú)進(jìn)展生存期、無(wú)骨髓瘤進(jìn)展生存期、無(wú)病進(jìn)展生存期和總生存期分別是87.0%，80.9%，69.8% 和87.4%。單變量分析結(jié)果顯示，相比于單純手術(shù)治療，單純放療有更高的5 a局部無(wú)進(jìn)展生存期(100.0%vs69.3%，P=0.016)、無(wú)骨髓瘤進(jìn)展生存期(100.0%vs51.4%，P=0.006)、無(wú)病進(jìn)展生存期(100.0%vs33.7%，P=0.004)和總生存期(100.0%vs70.0%，P=0.041)，進(jìn)而認(rèn)為對(duì)于SP患者，放療是比手術(shù)更加有效的方法。Skóra等[15]報(bào)道17例頭頸部EMP患者應(yīng)用放療的情況，放療劑量45～70 Gy(中位劑量56 Gy)，4例PR患者放療后應(yīng)用以馬法蘭為基礎(chǔ)藥物的輔助化療，中位隨訪期8.6 a，估計(jì)10 a總生存率、無(wú)病生存率和無(wú)進(jìn)展為MM生存率分別為68.4%、49.3%和55.0%，10 a局部控制率90.9%，顯示了局部放療的有效性。Suh等[16]報(bào)道SPB較EMP更易進(jìn)展為MM，在SPB患者中放療劑量≥40 Gy顯示了更好的局部控制率。

總之，SP的臨床特點(diǎn)、診斷、治療及其預(yù)后因素有其自身的特點(diǎn)，隨著對(duì)SP的認(rèn)識(shí)不斷深入，診斷檢測(cè)儀器的進(jìn)步，對(duì)SP隨訪觀察的不斷增多，將來(lái)SP的診斷和治療方法不斷改善，個(gè)體化治療達(dá)到分子基因水平，SP的無(wú)進(jìn)展生存期、無(wú)骨髓瘤進(jìn)展生存率和總生存期提高更為明顯。SP進(jìn)展為MM仍是影響SP患者生存的主要問(wèn)題，要早期鑒別，采取積極治療方案。

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Clinical Analysis of 50 Patients with Solitary Plasmacytoma

Guo Shoujuan1, Hu Yingliang1, Shi Yanmin1, Ding Zhaoli1, Han Quanxiang1, Li Guowen2

(1.ZhengzhouCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Zhengzhou450007,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the characteristic and prognostic factors of solitary plasmacytoma (SP), and to help the clinical diagnosis, treatment and prognosis judgment of SP.MethodsFifty patients with SP were collected, Kaplan-Meier method was applied to retrospectively analyze the clinical characteristics, treatment and prognostic factors.ResultsFor the extramedullary plasmacytoma (EMP) group and the solitary plasmacytoma of bone (SPB) group, the radiotherapy group and the no radiotherapy group, the age<60 years group and the age ≥60 years group, there wasn’t significant difference between the two survival curve of the three groups(P>0.05).For the 50 patients with SP and the 168 patients with multiple myeloma (MM) group, there was significant difference between the two survival curve (P<0.05).ConclusionThere is no difference in the survival rate of EMP group and SPB group; middle and old people are more likely to develop SP; the prognosis is good, but some of them can progress to MM.

[Key words]solitary plasmacytoma; multiple myeloma; extramedullary plasmacytoma; solitary plasmacytoma of bone; treatment; prognosis

作者簡(jiǎn)介：郭守娟(1984-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放療、綜合治療和個(gè)體化治療的臨床研究。E-mail: gsjuan2012@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.016

[中圖分類(lèi)號(hào)]R733.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)03-0236-04

(收稿日期：2015-12-30)