彭宏　楊樂　鄭明奮趙向東龔平桂　劉昀逸南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

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慢性中耳炎鼓膜緊張部穿孔患者的咽鼓管功能的評價(jià)

彭宏楊樂鄭明奮趙向東龔平桂劉昀逸
南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣州510310）

【摘要】目的分析鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者咽鼓管功能和咽鼓管功能障礙的發(fā)生率。方法以正-負(fù)壓平衡法結(jié)合Valsalva測試，檢測42例（46耳）外傷性鼓膜穿孔和225例（248耳）慢性中耳炎患者的咽鼓管功能。結(jié)果外傷性鼓膜穿孔患者咽鼓管主動和被動開放功能均優(yōu)于慢性中耳炎患者。前者咽鼓管功能障礙的發(fā)生率為2.17％（1/46），而后者高達(dá)76.21％（189/248）。結(jié)論在慢性中耳炎患者群體中，負(fù)壓狀態(tài)下咽鼓管開放壓最先受到損傷。咽鼓管功能障礙的高發(fā)，主要表現(xiàn)為腭帆張肌功能不良為主的主動開放功能障礙。

【關(guān)鍵詞】慢性中耳炎咽鼓管功能正負(fù)壓平衡試驗(yàn)Valsalva測試

彭宏和楊樂并列第一作者

Project supported by the National Nature Science Foundation of China（Grant No.81172585）.

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

前言咽鼓管（Eustachian tube，ET）是連接鼻咽部和中耳鼓室的骨-肌性管道。通常處于閉合狀態(tài)，只在吞咽、打哈欠或噴嚏時短暫開放，使中耳與外界壓力平衡，同時發(fā)揮引流中耳腔分泌物的作用［1］。臨床上，咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction，ETD）通常指ET開放功能不良所致的通氣功能障礙［2］。越來越多的臨床觀察和動物研究表明，ET功能狀態(tài)與中耳炎發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是影響中耳聽力重建手術(shù)預(yù)后的重要因素［3-7］。因此，ET功能測試對了解中耳病變、制定手術(shù)計(jì)劃和預(yù)估手術(shù)預(yù)后是必不可少的。本文應(yīng)用正-負(fù)壓平衡法結(jié)合Valsalva測試，探討慢性中耳炎和外傷性鼓膜穿孔患者的ET功能的差異。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取2012年～2014年在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉科行正-負(fù)壓平衡試驗(yàn)的無中耳炎病史的外傷性鼓膜穿孔組（A組）和慢性中耳炎組（B組）進(jìn)行回顧性研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：耳內(nèi)鏡檢查示鼓膜緊張部不同程度的穿孔。B組：CT證實(shí)為慢性中耳乳突炎，共225例（248耳），男134例（149耳），女91例（99耳）。年齡15～61歲，平均32.9歲。病史0.5～40年，平均15.9年；A組：鼓膜穿孔1周內(nèi)，病前否認(rèn)耳疾病史，共42例（46耳），男31例（34耳），女11例（12耳）。年齡17～54歲，平均28.3歲。

1.2檢測方法

a.使用AT235h型中耳分析儀，以正-負(fù)壓平衡試驗(yàn)分別測試慢性中耳炎和外傷性鼓膜穿孔兩組患耳的ET通氣功能。穿孔鼓膜的ET功能測試流程：將聲導(dǎo)抗探管放入外耳道并密封，選用自動模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內(nèi)減壓，如果在到達(dá)最大壓力（-600daPa）前ET開放，跟蹤軌跡將指示此點(diǎn)并記錄為咽鼓管負(fù)開放壓（記為-C1）。同樣，自動模式以50daPa/秒的速率向外耳道和鼓室內(nèi)加壓，如果在到達(dá)最大壓力（+300daPa）前ET開放，跟蹤軌跡將指示此點(diǎn)并記錄為ET正開放壓（記為+C1）。

AT235h型中耳分析儀可調(diào)壓力范圍為-600～+ 300daPa。首先進(jìn)行負(fù)壓平衡試驗(yàn)，將外耳道鼓室壓力逐漸降低并分別維持在-100daPa、-300daPa 和-600daPa，囑患者在50秒檢測時間里至少吞咽5次，如果吞咽過程中ET開放，壓力跟蹤軌跡將快速向上移動到ET再次閉合呈現(xiàn)的壓力值（記為-C2），另外，記錄最終鼓室殘余壓（記為-C3）。隨后以同樣方法進(jìn)行正壓平衡試驗(yàn)，將外耳道鼓室壓力逐漸增加并分別維持在+100daPa和+300daPa，囑咐患者在50秒檢測時間里至少吞咽5次，如果吞咽過程中ET開放，壓力跟蹤軌跡將快速向下移動到ET再次閉合呈現(xiàn)的壓力值（記為+C2），另外，記錄最終鼓室殘余壓（記為+C3）。

b.Valsalva測試又稱捏鼻鼓氣法。將探測耳塞置于外耳道并密封，囑受檢者用拇指和示指捏住鼻孔，口緊閉，然后用力做擤鼻鼓氣動作。若ET通暢，通過壓力探頭可感知壓力升高。根據(jù)捏鼻鼓氣難易程度以開放咽鼓管所需鼓氣動作次數(shù)進(jìn)行分級：易≤2次；中3-5次；難6-10次；無反應(yīng)＞10次。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成正-負(fù)壓平衡試驗(yàn)和Valsalva動作，未出現(xiàn)明顯不適。正-負(fù)壓平衡試驗(yàn)測試結(jié)果（表1）。開放壓時，A組除1例加壓到+100da-Pa未開放外，余均在加壓+100daPa前ET開放，開放壓20～175daPa，平均為42.58±18.63daPa。不同測試項(xiàng)目結(jié)果行兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney test），負(fù)壓開放壓（Z=-9.323；P＜0.001）、正壓開放壓（Z=-7.896；P＜0.001）、正壓平衡壓（Z=-5.79；P＜0.001）、負(fù)壓平衡壓（Z=-3.827；P＜0.001）均顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組分布有顯著差異，A組優(yōu)于B組。不同壓力維持下第一次吞咽所平衡的氣壓占的百分比（％）（表2）。A組除在±100daPa時可維持外，其余壓力下ET均已開放，故無法收集第一次吞咽所平衡氣壓的數(shù)據(jù)。-100daPa時，t=9.676；P＜0.001；+100daPa時，t=9.602；P=0.002。統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示兩組有顯著差異。完成Valsalva動作難易情況比較（表3），兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上也有顯著差異（Z=-6.857；P＜0.001）。兩組ETD發(fā)生率的比較（表4）。本研究ETD的診斷以A組各項(xiàng)測試結(jié)果對數(shù)轉(zhuǎn)換后得到的Mean±2SD的區(qū)間，聯(lián)合Valsalva測試結(jié)果。動力障礙：大于（Mean +2SD）值+捏鼻鼓氣易或中；機(jī)械性阻塞：大于（Mean +2SD）值+捏鼻鼓氣難或無反應(yīng)。A組ETD的發(fā)生率2.17％（1/46），B組高達(dá)76.21％ （189/248）。行校正χ2檢驗(yàn)，χ2c=89.8，P＜0.01，提示兩組ETD的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。

表1　開放壓測試結(jié)果Table 1 Opening pressure test results

表2　平衡壓測試結(jié)果Table 2 Balance pressure test results

3　討論

慢性中耳炎是一種常見中耳疾患，以持續(xù)或間斷性患耳流膿、聽力減退、耳鳴、耳痛或耳悶塞感為主要癥狀［8］。長期的慢性中耳炎可導(dǎo)致中耳腔一系列病變，影響患者生活質(zhì)量。甚者可累及內(nèi)耳，侵犯顱內(nèi)，嚴(yán)重時可威脅患者生命。

一般認(rèn)為ETD同慢性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。ET有三大主要功能：調(diào)節(jié)中耳與外界氣壓平衡、保護(hù)中耳和引流清除中耳分泌物［9］。其中，以調(diào)節(jié)中耳通氣功能最為重要。迄今國內(nèi)外眾多學(xué)者對引起ETD的原因做了大量研究，認(rèn)為其形成因素包括：上呼吸道感染、過敏、胃食管反流、先天性腭裂、鼻咽部腫瘤和腺樣體肥大等［10］。這些原因引起ETD的機(jī)制主要包括：ET機(jī)械性阻塞和主動開放功能障礙。ET機(jī)械性阻塞指鼻咽部由于炎癥和變態(tài)反應(yīng)刺激或機(jī)械性壓迫，ET咽口黏膜水腫，前唇和圓枕變厚變鈍，導(dǎo)致中耳持續(xù)通氣功能不良，發(fā)展為分泌性中耳炎致鼓膜穿孔，或置管后中耳氣壓失去了抵抗異物的“氣墊”作用，鼻咽部分泌物或胃食管反流物可逆流至中耳，引起持續(xù)的中耳污染，誘發(fā)中耳炎性病變遷延不愈而進(jìn)展為慢性中耳炎［11］。ET主動開放功能障礙在先天性腭裂患者中最為典型，由于腭肌肉缺乏中線附著點(diǎn)，收縮功能不良，致ET不能主動開放。臨床上，唐氏綜合癥或腭裂患者，由于解剖和ET主動開放功能缺陷，其慢性化膿性中耳炎患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加［12］。治療上，ETD造成的中耳疾患是耳科手術(shù)的難點(diǎn)之一，對鼓室成形術(shù)的成功率亦有重要影響。Merchant等［13］報(bào)道，如果中耳通氣不良會使Ⅲ型鼓室成形術(shù)患者出現(xiàn)35～55dB聽力損失。因此，慢性中耳炎的發(fā)生、發(fā)展及手術(shù)預(yù)后同ET功能狀態(tài)密切相關(guān)。

基礎(chǔ)研究和臨床觀察中，由于ET解剖隱匿，功能精細(xì)和開放機(jī)制復(fù)雜等特點(diǎn)，使對ETD發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識尚未有突破性進(jìn)展。本文以正-負(fù)壓平衡法結(jié)合Valsalva動作檢測ET主動和被動開放兩方面的功能。開放壓反映ET被動開放功能，平衡壓則反映主動開放功能。表1和2中，慢性中耳炎組ET的主動和被動開放功能均差于外傷性鼓膜穿孔組。提示在慢性中耳炎患者，ET不僅有機(jī)械性阻塞，還伴有腭帆張肌和/或腭帆提肌功能不良引起的主動開放功能障礙。此外，本研究發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎患者在不同測試項(xiàng)目中也表現(xiàn)出明顯的個體差異。而且，負(fù)壓平衡障礙患者不一定發(fā)生正壓平衡障礙，但是正壓平衡障礙的患者無一例外地發(fā)生了負(fù)壓平衡障礙。因此，推測慢性中耳炎患者，ETD的出現(xiàn)首先表現(xiàn)出負(fù)壓狀態(tài)下ET開放壓的異常，隨后對負(fù)壓平衡的不良，最后才是正壓平衡障礙。同時，本研究創(chuàng)新性地引入了不同壓力維持下第一次吞咽平衡的氣壓所占百分比（表2）來初步評估肌肉協(xié)助下的ET主動開放效率和管腔開放橫截面積的大小。也進(jìn)一步證實(shí)了，慢性中耳炎組存在ET主動和/或被動開放功能的異常。臨床上，通過Valsalva測試可初步判斷ET被動開放的難易程度。當(dāng)患者難或無反應(yīng)時，認(rèn)為存在顯著的機(jī)械性阻塞，而當(dāng)易或中等程度時，結(jié)合正負(fù)壓平衡試驗(yàn)則可判斷是否存在主動開放功能障礙。本研究提示，ET主動開放功能的不良是慢性中耳炎患者ETD的主要類型（131/189）。

表3　不同壓力維持下第一次吞咽所平衡的氣壓占的百分比（％）Table 3 The percentage of pressure balanced by the first time swallowing under different pressures to maintain（％）

表4　捏鼻鼓氣難易情況比較Table 4 The comparison of Valsalva's test difficulty

表5　咽鼓管功能障礙發(fā)生率的比較Table 5 The incidence of Eustachian tube dysfunction

結(jié)合正-負(fù)壓平衡試驗(yàn)和Valsalva測試，本研究得出在慢性中耳炎患者ETD的發(fā)生率高達(dá)76.21％ （189/248）。與國外許多學(xué)者應(yīng)用不同功能檢測方法，得出的慢性中耳炎群體和正常人群ETD的發(fā)生率有一定程度差異。Yuceturk對60名CSOM患者行ET功能測試（Toynbee試驗(yàn)，鼓室測壓和Valsalva測試），靜態(tài)鼓室壓、Toynbee和Valsalva動作后測試壓分別記為P1、P2和P3，以（P1-P2）壓力差＜10daPa或（Pmax-Pmin）壓力差＜15daPa診斷為ETD，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)71.7％［14］。Uzun等［15］以Valsalva測試陽性為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在慢性中耳炎患者中僅30.0％的ET是通暢的。外傷性鼓膜穿孔患者（近似正常人群）2.17％ （1/46）的ETD的發(fā)生率，高于英國正常人群0.9％［16］，而低于德國人群5％的患病率［17］。這些差異可能與所用檢測方法及ETD的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。因此，制定一個能客觀反映中耳炎術(shù)前聽力狀態(tài)的ET功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尤具臨床意義。

綜上，本研究認(rèn)為ETD在慢性中耳炎患者群體中高發(fā)的趨勢十分明顯。其中，以負(fù)壓狀態(tài)下被動開放功能最易受到損傷，且主動開放功能障礙是慢性中耳炎患者群體ETD的主要類型。對于ETD類型的確定也可望對臨床治療提供有益幫助。如阻塞型ETD應(yīng)以解除阻塞為主；主動開放不良型應(yīng)著力提高腭帆張肌肌力、改善軟骨部順應(yīng)性的治療為切入點(diǎn)。

隨著對ET功能研究的深入，過去數(shù)十年已出現(xiàn)了許多有關(guān)ET功能的客觀檢測和主觀評分量表，包括鼓室測壓法、聲測法和咽鼓管功能障礙調(diào)查問卷-7（ETDQ-7）等。2015年達(dá)成的有關(guān)ETD共識，推薦把鼓室導(dǎo)抗圖作為反映ETD征象的檢查之一［18-20］。然而，上述針對ET功能檢測的方法絕大多數(shù)也只是單獨(dú)反映ET的通氣功能，且關(guān)于它們臨床應(yīng)用的精確性和有效性尚不可知，目前更多作為研究工具來評估ET功能。ETDQ-7作為主觀評估量表的代表，也只初步用于臨床，其有效性尚需驗(yàn)證［20］。此外，持續(xù)Valsalva動作下的顳骨CT檢查，健康人群中也只有35％（27/76）能顯示ET全長，94％（71/76）可顯示ET軟骨部遠(yuǎn)端的1/3，故對ETD患者病變的定位有益處，然對主動功能障礙者則存有局限性［21］。同樣地，本研究使用的正負(fù)壓平衡試驗(yàn)和Valsalva測試也只是在非生理狀態(tài)下檢測ET的通氣功能。且正負(fù)壓平衡試驗(yàn)只適用于鼓膜穿孔群體的特殊性，使其對群體ET功能的評估受到限制。本研究還存在對ET的診斷以客觀測試為主，缺乏主觀癥狀納入的不足。因此，為了提高診斷的準(zhǔn)確性和全面性，在現(xiàn)有檢測方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)將多種客觀和主觀評估方法聯(lián)合應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的觀察表明，不同客觀檢測和主觀評分量表的聯(lián)合應(yīng)用可提高ETD診斷的準(zhǔn)確性和特異性［19］。近年來，對ETD的定義及分型的確定和規(guī)范化診療的制定，也使得未來在這個領(lǐng)域的研究更加深刻和具有可比性［2］。

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Positive-negative pressure balance combined with Valsalva's maneuver in evaluating eustachian tube function in patients with chronic otitis media compared to those with tympanic membrane perforation

PENG Hong，YANG Le，ZHENG Mingfen，ZHAO Xiangdong，GONG Pinggui，LIU Yunyi
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Guangdong No.2 Provincial People's Hospital affiliated Southern Medical University，Guangzhou 510310，China
Corresponding author:PENG Hong，Email:doctorpenghong@163.com

【Abstract】Objectives To assess eustachian tube function and the incidence of eustachian tube dysfunction in patients with chronic otitis media and in those with tympanic membrane perforation.Methods Positive-negative pressure balance was used in combination with Valsalva's maneuver to assess eustachian tube function in 42 patients（46 ears）with traumatic tympanic membrane perforation and 225 patients（248 ears）with chronic otitis media.Results Voluntary and passive eustachian tube opening in patients with traumatic tympanic membrane perforation were superior over those with chronic otitis media.The rate of eustachian tube dysfunction was 2.17％（1/46）in the former group and 76.21％（189/248）in the latter.Conclusions In patients with chronic otitis media，eustachian tube opening under negative pressure is the first to be affected，with an increased incidence of eustachian tube dysfunction，mainly due to poor tensor veli palate functions that lead to impaired voluntary tube opening.

【Keywords】Chronic otitis media；Eustachian tube function；Positive-negative balance method；Valsalva's test

【中圖分類號】R764.21

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-219-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.019

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（8157102222）

作者簡介：彭宏，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：聽覺植入與耳顯微外科

通訊作者：彭宏，Email:doctorpenghong@163.com

收稿日期：（2016-03-11審核人：侯昭暉）