周佳霖劉大波黃振云鐘建文馮爽劉少峰鄒文婷鐘潔廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

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100例嬰幼兒TB-ABR與CE-Chirp ASSR結(jié)果分析

周佳霖劉大波黃振云鐘建文馮爽劉少峰鄒文婷鐘潔
廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

【摘要】目的對100例極重度感音神經(jīng)性聽力損失嬰幼兒進行短純音聽性腦干反應（tone burst auditory brainstem response，tb-ABR）和CE-Chirp聲誘發(fā)的聽性穩(wěn)態(tài)反應（auditory steady-state response，CE-Chirp ASSR）測試，對各頻率反應閾的結(jié)果進行總結(jié)分析，比較兩種測試方法的異同點。方法對100例極重度感音神經(jīng)性聽力損失嬰幼兒進行短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率反應閾值的測試，分別記錄0.5k、1.0 k、2.0 k和4.0kHz的反應閾值，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行相關(guān)性檢驗和χ2檢驗。結(jié)果短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率能引出不同程度的閾值，V波引出閾值百分比主要集中在91～100dBHL，500～4000Hz波V閾值引出率之間的相關(guān)系數(shù)分別為：0.852、0.911、0.870、0.910，所有P＜0.001。CE-Chirp ASSR與短純音ABR各頻率反應閾的χ2檢驗，P＞0.05。。結(jié)論短聲ABR提示極重度感音性聽力損失嬰幼兒，其短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率均有不同程度的殘余聽力，短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率反應閾引出率有很好的相關(guān)性，耳別間也無顯著性差異。

【關(guān)鍵詞】極重度；短純音；CE-Chirp ASSR；嬰幼兒；感音神經(jīng)性；殘余聽力

目前，短聲ABR在臨床上得到了廣泛應用，為評估受試者聽力水平和蝸后病變的診斷提供了客觀依據(jù)。隨著聽力學的發(fā)展.新生兒聽力篩查的普遍開展，發(fā)現(xiàn)全聾和/或極重度聽力損失患兒越來越多，患兒年齡也越來越小，助聽器驗配技術(shù)的提高，為有殘余聽力的患兒提供了一線希望。但是由于短聲ABR反映的是2000Hz～4000Hz的聽力水平［1］，它完全滿足不了現(xiàn)如今臨床聽力學的發(fā)展要求。在臨床中，獲得可觀有效的殘余聽力是非常重要和急迫的，所以具有頻率特異性的短純音ABR（tone burst ABR，tb-ABR）和CE-Chirps聲誘發(fā)的聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（CE-Chirp ASSR）的研究受到極大的重視。因為具有客觀性、頻率特異性、準確性高的特點，可用于嬰幼兒早期聽力損失的診斷與評估，能提供500Hz～4000Hz具有頻率特異性的波V閾值。故目前在國內(nèi)外都得到了廣泛的應用。［2-6］本文將對100例極重度感音性聽力損失嬰幼兒短純音ABR與CE-Chirp ASSR的結(jié)果進行分析，觀察其異同點，以期了解短聲ABR最大輸出無反應的情況下，是否代表全聾，短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率的反應閾值是否存在，兩者的反應閾是否存在一定關(guān)系，短純音ABR與CE-Chirp ASSR各頻率的反應閾將會給予什么樣的提示？接下來將根據(jù)本研究數(shù)據(jù)做一個詳細地討論。

1　資料方法

1.1測試對象

選取2011年10月至2015年7月期間在本聽力中心行聽力學評估，聽力學結(jié)果顯示短聲ABR在最大聲輸出時各波形未見分化，V波閾值未能引出，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射異常，聲導抗中耳功能正常，同側(cè)對側(cè)鐙骨肌反射均未能引出.結(jié)果提示極重度感音神經(jīng)性聽力損失的患兒共收集了100例（200耳），其中男孩61例，女孩39例。最小年齡6個月，最大年齡36個月，平均年齡21個月。所有測試都征得家長知情同意。

2　測試方法

2.1對所有測試對象均進行詳細病史的詢問，包括家族史、母親懷孕史、圍產(chǎn)期情況、既往病史。測試前首先通過電耳鏡檢查外耳道及鼓膜，去除外耳道耵聹。嬰幼兒自然睡眠或測試前口服10％水合氯醛溶液后進入深睡眠狀態(tài)下進行測試。

2.2ABR測試和ASSR測試常用的強度單位是dB nHL，本試驗室根據(jù)一組聽力正常的受試者（30例）對短聲（click），短純音（tone burst），CE-Chirp聲等刺激聲的平均主觀反應閾（平均聽閾）的聲壓級（dB SPL）作為標準的聽閾零級。以它作為標準的聲音計量單位稱為正常人聽力級（normal hearing lecel，nHL），用dB nHL表示。

2.3ABR測試

在電磁屏蔽室內(nèi)進行短聲和短純音ABR測試，采用丹麥國際聽力（Interacoustics）的Eclipse ABR EP25系統(tǒng)，刺激聲為短聲（click）和短純音（tone burst）。耳機型號為ER-3A插入式氣導耳機，極性為交替波，刺激速率為44.1次/s，偽跡剔除水平為±40uV。分析時窗22ms，疊加次數(shù)為2000次，每個強度至少重復三次。采用鈕扣式電極置于皮膚上，記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于同側(cè)乳突，接地電極置于眉間。放置電極部位的皮膚先用乙醇擦凈、脫脂，然后涂電極膏保證極間電阻＜3 kΩ。分別測試短聲ABR和短純音ABR，短聲ABR最大聲輸出為100 dB nHL，短純音ABR在0.5、1、2、4 kHz的最大聲輸出也均為100 dB nHL。短純音ABR在0.5、1、2、4 kHz各頻率的上升，平臺和下降時間分別為4-2-4ms；2-1-2ms；1-0.5-1ms；0.5-0.25-0.5ms，濾波設置高通33Hz，低通1500Hz。初始強度為80dBnHL，采用降10升5的方法，每個測試強度至少重復三次。以剛能引出分化良好、重復性好的V波作為反應閾值。

2.4CE-Chirp ASSR測試

在電磁屏蔽室內(nèi)進行CE-Chirp ASSR測試，采用丹麥國際聽力（Interacoustics）的Eclipse ABR EP25系統(tǒng)，刺激聲為CE～Chirp聲。耳機型號為ER -3A插入式氣導耳機。采用鈕扣式電極置于皮膚上，記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于同側(cè)乳突，接地電極置于眉間。放置電極部位的皮膚先用乙醇擦凈、脫脂，然后涂電極膏保證極間電阻＜3 kΩ。刺激重復率為90次/秒，偽跡剔除水平為± 40uV。刺激聲強度≤80 dB nHL時，4個頻率雙耳同時給聲（0.5、1、2、4 kHz）；刺激聲強度＞80 dB nHL時，單頻率雙耳給聲，采用降10升5的方法，分別找到每個頻率的反應閾，能夠檢測到反應的最低的水平即認定是反應閾值。

3　統(tǒng)計學分析

收集資料采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行相關(guān)性檢驗和χ2檢驗。

4　結(jié)果

4.1CE-Chirp ASSR和短純音ABR各頻率反應閾引出例數(shù)（耳）和引出率（％）結(jié)果見圖1，結(jié)果顯示CE-Chirp ASSR和短純音ABR各頻率反應閾總引出率低中頻高于高頻，其中CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反應閾總引出率分別為44.56％，39.00％，26.00％，14.50％；短純音ABR 500～4000Hz反應閾總引出率分別為52.50％，43.50％，21.00％，17.00％。隨著頻率的增加引出率有降低的趨勢，引出率在10％～60％之間，最高為右耳TB-ABR 500Hz反應閾引出率為54.00％，最低為右耳CE-Chirp ASSR 4000Hz反應閾引出率為14.00％。

圖1　100例CE-ChirpASSR和TB-ABR各頻率反應閾閾值引出率Fig.1 100 cases of ASSR CE-Chirp and TB-ABR frequency response threshold extraction rate

4.2CE-Chirp ASSR和短純音ABR各頻率不同反應閾引出例數(shù)結(jié)果見表1和圖2，CE-Chirp ASSR 500～4000Hz 80-90dB nHL閾值引出率分別為8.50％，5.00％，0.00％，0.00％；CE-Chirp ASSR 500～4000Hz 91-100dB nHL閾值引出率分別為36.00％，34.00％，26.00％，14.50％，短純音ABR 500～4000Hz 80-90dB nHL閾值引出率分別為11.00％，4.00％，0.00％，0.00％；短純音ABR 500～4000Hz 91-100dB nHL閾值引出率分別為41.50％，39.50％，21.00％，17.00％。結(jié)果顯示CE-Chirp ASSR和短純音ABR500～4000Hz反應閾引出閾值主要集中在91-100dB nHL，80-90dB nHL反應閾能引出頻率只有500Hz和1000Hz，500Hz引出率高于1000Hz，500Hz和1000Hz引出率總和相當。200Hz和4000Hz引出閾值均集中在91-100dB nHL。總之，殘余聽力分布頻率和程度各不相同，低中頻殘余閾值較高頻好，91-100dB nHL閾值引出率遠遠高于80-90dB nHL。

圖2　CE-Chirp ASSR與TB-ABR各頻率反應閾閾值引出率相關(guān)系數(shù)Fig.2 ASSR CE-Chirp and TB-ABR each frequency response threshold threshold extraction rate correlation coefficient

4.3CE-Chirp ASSR與短純音ABR各頻率反應閾引出率相關(guān)系數(shù)（r）結(jié)果見表2，CE-Chirp ASSR與短純音ABR 500～4000Hz波V閾值引出率的相關(guān)系數(shù)均接近1，P值均＜0.001，說明結(jié)果相關(guān)性顯著，即各頻率反應閾無論是左右耳還是總的引出率，相關(guān)性都很好。

4.4CE-Chirp ASSR與短純音ABR各頻率反應閾引出率卡方檢驗結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，各組P＞0.05，CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反應閾引出率和短純音ABR 500～4000Hz反應閾引出率之間無顯著性差異，這說明彼此之間各頻率引出率相關(guān)性好，各頻率的閾值引出率的吻合度相當，左右耳無顯著性差異。

5　討論

對于極重度聽力損失的嬰幼兒，一方面由于年齡小，另一方面由于對外界聲音感知差，甚至沒有感知。由于以上兩方面的原因決定了在臨床上難以配合主觀聽力測試，所以臨床上通常采用客觀測聽方法對嬰幼兒的聽力情況進行評估。大多數(shù)聽性腦干反應采用短聲（click），短純音（tone burst），短音（tone tip），濾波短聲（filtered click），還有CE-Chirp聲等。其中短聲ABR應用最廣泛，短聲以突發(fā)性寬頻帶刺激獲得清楚的聽誘發(fā)反應。但短聲ABR缺乏頻率特異性，只能反映2-4kHz高頻率范圍的聽力，當聽力損失在某一特定頻率范圍時，如僅局限在高頻、低頻或中間頻率的聽力損失，短聲ABR可能無法獲得反映各頻率的真實聽閾［7］，故短聲ABR可能會低估或者高估聽力損失程度，未能詳盡反映患兒的真實聽力情況，結(jié)果造成小兒聽力情況判斷失誤，康復手段選擇局限和助聽器調(diào)試困難。而短純音（toneburst）有一定的上升、下降時間，時程從數(shù)毫秒至數(shù)十毫秒不等，有較好的頻率特異性，因此短純音就成為平衡誘發(fā)神經(jīng)同步化反應和頻率特異性的較好刺激聲信號［8］，Stapells［5，9］總結(jié)了相關(guān)研究對短純音ABR閾值和純音聽閾之間的差異比較，認為短純音ABR反應閾和純音測試結(jié)果有很好的相關(guān)性，從而使短純音ABR的準確性得到了肯定。CE-Chirp是由Claus Elberling教授設計的一種新型刺激聲，CE-Chirp聲信號本身的相位特征是——低頻聲音早發(fā)出，高頻聲音晚發(fā)出，克服了由于耳蝸的特殊的解剖結(jié)構(gòu)而造成的行波延遲，能使更多的神經(jīng)纖維同時放電，是一種具有補償耳蝸行波延遲特性的刺激聲，CE—Chirp聲可用于頻率特異性的ASSR測試，國外已有學者將Chirp聲誘發(fā)的ASSR用于成人的聽閾評估［10-12］。Rance等報道了Chirp聲誘發(fā)的ASSR用于評估嬰兒的聽閾［13］，Stürzebecher等［14］進一步介紹了一種新的帶寬限制的Chirp刺激聲，具有一定的頻率選擇性，可用于誘發(fā)頻率特異性的ASSR，并證實這一新的刺激聲在誘發(fā)頻率特異性ASSR尤其是500Hz時更加有效。故采用CE—Chirp聲，既克服了一定的耳蝸行波延遲造成的非同步化，又具有很好的頻率特異性。綜上所述刺激聲決定了頻率特異性。選擇具有頻率特異性的短純音ABR和CE-chirp ASSR測試能彌補短聲ABR不能反映低頻聽力水平的缺陷。

本文結(jié)果顯示CE-Chirp ASSR和短純音ABR 500～4000Hz各頻率波V引出閾值百分比主要集中在91-100dBHL，總的來說，殘余聽力引出頻率主要集中為0.5kHz和1kHz，引出閾值主要集中在91-100dBHL。0.5kHz和1kHz引出閾值比2kHz和4KHz低。左右耳殘余聽力的引出率均為0.5kHz和1KHz區(qū)域較2KHz和4KHz區(qū)域高，而且0.5kHz和1kHz殘余聽力較2kHz和4kHz好，殘余聽力的頻率分布特點詳見圖1，表1結(jié)果顯示CE-Chirp ASSR和短純音ABR各頻率反應閾總引出率低中頻高于高頻，隨著頻率的增加引出率有降低的趨勢，引出率在10％～60％之間，最高為右耳TB-ABR 500Hz反應閾引出率為54.00％，最低為右耳CE-Chirp ASSR 4000Hz反應閾引出率為14.00％。

表1　100例CE-Chirp ASSR和TB-ABR各頻率不同反應閾引出例數(shù)結(jié)果（耳，％）Table 1 100 cases of ASSR CE-Chirp and TB-ABR in different frequency response thresholds（ear，％）

文中表2，表3和圖2結(jié)果顯示CE-Chirp ASSR左右耳500～4000Hz波V閾值引出率之間的相關(guān)系數(shù)分別為：0.980、0.881、0.950、0.960；短純音ABR左右耳500～4000Hz波V閾值引出率之間的相關(guān)系數(shù)分別為：0.942、0.980、0.941、0.931；CE-Chirp ASSR與短純音ABR 500～4000Hz波V閾值引出率之間的相關(guān)系數(shù)分別為：0.852、0.911、0.870、0.910。以上結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)在0.850-1.000之間，CE-Chirp ASSR與短純音ABR閾值相關(guān)系數(shù)均接近1。所有P值＜0.001，另外CE-Chirp ASSR與短純音ABR各頻率反應閾引出率的卡方檢驗P值＞0.05，以上兩種檢驗結(jié)果提示CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反應閾引出率與短純音ABR 500～4000Hz反應閾引出率相關(guān)性顯著，500～4000Hz反應閾引出率無顯著性差異，相關(guān)性好，各頻率的閾值引出率的吻合度相當。兩種測試方法耳別間反應閾閾值引出率也無顯著性差異，相關(guān)性好。

從以上結(jié)果顯示：短聲ABR最大聲輸出無反應的100例（共200耳）嬰幼兒均有不同程度的殘余聽力，其中CE-Chirp ASSR 500～4000Hz反應閾引出耳數(shù)分別89，78，52，29；短純音ABR 500～4000Hz反應閾引出耳數(shù)分別105，87，42，34。殘余聽力引出率最高的是短純音ABR 500Hz，最低的是CE-Chirp ASSR 4000Hz。這提示研究者短聲ABR提示極重度感音神經(jīng)性聽力損失，其中，CE-Chirp ASSR和短純音ABR 500～4000Hz各頻率均存在不同程度的殘余聽力。有研究報道短純音ABR在評估聽力損失兒童的低頻聽力方面有優(yōu)勢［11］，但也有研究證實在感音神經(jīng)性聾兒童言語頻率聽力的評估中，聽性穩(wěn)態(tài)反應在低頻（0.5、1KHz）時較短純音ABR的準確性高［12］，本研究結(jié)果顯示短純音ABR在0.5kHz，1.0kHz和4.0kHz引出率較ASSR稍高，在2.0kHzASSR引出率較短純音ABR稍高，相差都在2％以內(nèi)，但總體來說無論是CE-Chirp ASSR還是短純音ABR在評估低頻閾值時都較短聲ABR有優(yōu)勢。

短聲ABR，CE-Chirp ASSR與短純音ABR這些電生理技術(shù)它們之間因為刺激聲的類型和特點不同，在評估聽閾時相互補充，相互印證，幫助研究者得到更加客觀可靠全面的殘余聽力和聽力學信息。TB-ABR到目前為止，技術(shù)非常成熟，而且具有扎實的臨床研究基礎，是不能完成行為聽力檢測小兒聽閾評估的首選方法，但該方法測試時間長，多數(shù)小兒在有限的鎮(zhèn)靜睡眠時間內(nèi)不能完成全部頻率的測試，此外，TB-ABR對于操作人員的要求也很高。這些缺點是目前國內(nèi)醫(yī)院不能廣泛開展此技術(shù)的主要原因。與之相比，CE-Chirp ASSR多頻同時測試以及結(jié)果客觀判定的優(yōu)勢可能更適合我國臨床的要求。CE-Chirp ASSR由于測試時間較短，測試結(jié)果簡單易得，避免檢查人員的主觀誤差方面，在客觀評定時，CE-Chirp ASSR可能優(yōu)于短聲ABR和短純音ABR，在準確性和操作性上仍具有一定優(yōu)勢?？傊搪暯Y(jié)果提示“ABR最大聲輸出未引出波V”不等于“全聾”，在排除聽神經(jīng)病等蝸后病變的情況下，僅表明孩子的聽力損失程度為極重度，需要進一步用其他有頻率特異性的客觀檢查獲得相對可靠的完整的聽閾。

表2　CE-Chirp ASSR與TB-ABR各頻率反應閾閾值相關(guān)系數(shù)（r）結(jié)果Table 2 the correlation coefficients of threshold correlation coefficients（r）between ASSR CE-Chirp and TB-ABR

表3　CE-Chirp ASSR與短純音ABR各頻率反應閾引出率卡方檢驗結(jié)果Table 3 CE-Chirp ASSR and tone burst ABR frequency response threshold extraction ratio chi square test results

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Tone burst ABR and CE-Chirp ASSR threholds in 100 infants with profound sensorineural hearing loss

ZHOU Jialin，LIU DaBo，HUANG Zhenyun，ZHONG Jianwen，F(xiàn)ENG Shuang，LIU Shafeng，ZOU Wenting，ZHONG Jie.
Department of Otorhinolaryngology，Guangzhou Women and Children's Medical Center of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China.
Corresponding author：LIU Dabo Email：daboliu@126.com

【Absract】Objective To study the correlation between tone burst auditory brainstem responses（tb-ABRs）and CE-Chirp voice evoked auditory steady-state responses（CE-Chirp ASSRs）in 100 infants with profound sensorineural hearing loss.Methods Infants（n=100）with profound sensorineural hearing loss underwent tone burst ABR and CE-Chirp ASSR tests for response thresholds at 0.5，1.0，2.0 and 4.0 kHz.Correlation between results by the two methods were analyzed using the SPSS 11 statistical software.Results Coefficients between tb-ABR and CE-Chirp ASSR thresholds across 0.5 to 4.0Hz were:0.852，0.911，0.870 and 0.910，respectively（P＜0.001），with no significant difference between CE-Chirp ASSR and tb-ABR thresholds（P＞0.05，Chi square）.Conclusion Infants with profound sensorineural hearing loss，as indicated by click ABRs，appear to show various levels of residual hearing on frequency specific tb-ABR and CE-Chirp ASSR tests，with good correlation between the two methods and no significant difference between left and right ears.

【keyword】severe；tone burst；CE-Chirp ASSR；infants；sensorineural；residual hearing

【中圖分類號】R764.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-186-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.01.012

作者簡介：周佳霖，本科，職稱:主管聽力師，研究方向:小兒聽力學及言語康復

通訊作者：劉大波，Email:daboliu@126.com

收稿日期：（2015-10-08審核人：于黎明）