熊 為，張勁松，趙 猛，劉家國(guó)，徐圣康，張 超，龔小芳

·醫(yī)學(xué)循證·

臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果比較的Meta分析

熊 為，張勁松，趙 猛，劉家國(guó)，徐圣康，張 超，龔小芳

442000湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科(熊為，張勁松，趙猛，劉家國(guó)，徐圣康)，循證醫(yī)學(xué)與臨床研究中心(張超)，麻醉科(龔小芳)

【摘要】目的比較臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMBase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2015-07-12，篩選有關(guān)臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、前瞻性對(duì)照研究，其中對(duì)照組患者采用單純?nèi)砺樽?，試?yàn)組患者采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。比較兩組術(shù)中及拔管后心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓，拔管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，術(shù)中麻醉藥物用量，術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。結(jié)果共納入7項(xiàng)RCT，包括426例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)中心率〔均數(shù)差(MD)=-10.03，95%CI(-17.89，-2.16)，P=0.01〕、拔管后心率〔MD=-9.21，95%CI(-14.53，-3.90)，P=0.000 7〕、術(shù)中收縮壓〔MD=-16.23，95%CI(-31.71，-0.74)，P=0.04〕、拔管后平均動(dòng)脈壓〔MD=-11.64，95%CI(-14.37，-8.91)，P<0.000 01〕、術(shù)后當(dāng)天疼痛評(píng)分〔MD=-1.38，95%CI(-2.09，-0.67)，P=0.000 1〕、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分〔MD=-0.62，95%CI(-0.99，-0.24)，P=0.001〕及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率〔RR=0.39，95%CI(0.20，0.75)，P=0.005〕均低于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組〔MD=-3.70，95%CI(-5.48，-1.92)，P<0.000 1〕；兩組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓〔MD=-4.59，95%CI(-11.92，2.75)，P=0.22〕、手術(shù)時(shí)間〔MD=-2.29，95%CI(-14.90，10.31)，P=0.72〕比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于納入文獻(xiàn)術(shù)中使用的麻醉藥物種類、劑量及單位不一，無法合并分析，但大部分文獻(xiàn)顯示試驗(yàn)組患者麻醉藥物用量少于對(duì)照組。2篇文獻(xiàn)報(bào)道試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論與單純?nèi)砺樽硐啾?，臂叢神?jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能更有效地對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施控制性降壓，患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且拔管時(shí)間較短、術(shù)后疼痛程度較輕、術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥較少、患者滿意度較高。

【關(guān)鍵詞】肩關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；麻醉，全身；臂叢神經(jīng)阻滯；Meta分析

熊為，張勁松，趙猛，等.臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用效果比較的Meta分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：5-10.[www.syxnf.net]

Xiong W，Zhang JS，Zhao M，et al.Meta-analysis for application effect of brachial plexus block combined with general anesthesia versus general anesthesia alone in the arthroscopic shoulder surgery[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：5-10.

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的加深，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床開展的越來越多。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但要求手術(shù)視野清晰、手術(shù)體位特殊(側(cè)臥位及沙灘椅位)。為了保證手術(shù)視野清晰，術(shù)中需持續(xù)向關(guān)節(jié)腔加壓灌注0.9%氯化鈉溶液及控制性降壓來減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血[1]，而以上操作會(huì)影響患者的呼吸循環(huán)功能，因此對(duì)麻醉管理提出了更高要求。有研究指出，在單純肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果良好，但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者在清醒狀態(tài)下很難數(shù)小時(shí)保持特殊體位、大量關(guān)節(jié)灌注液外滲可能導(dǎo)致氣管受壓等原因而在臨床應(yīng)用受限，因此目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多采用全身麻醉。但單純?nèi)砺樽硪泊嬖谝恍┍锥耍?lián)合麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯+全身麻醉)又增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，故肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方式的選擇尚存在爭(zhēng)議[1-8]。本研究采用Meta分析方法比較肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與全身麻醉的術(shù)中及術(shù)后效果，旨在為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1研究對(duì)象接受單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.1.1.2干預(yù)措施對(duì)照組患者采用全身麻醉，試驗(yàn)組患者采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。全身麻醉是指氣管插管全身麻醉；臂叢神經(jīng)阻滯是指肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可以是置管連續(xù)或單次臂叢神經(jīng)阻滯，只行單側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯，使用麻醉藥物不限。

1.1.1.3研究類型肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、前瞻性對(duì)照研究，語種為中、英文。

1.1.1.4結(jié)局指標(biāo)術(shù)中及拔管后心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)中麻醉藥物用量，術(shù)后疼痛評(píng)分，術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況，患者滿意度。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(2)無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMBase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2015-07-12。中文檢索詞包括肩關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)鏡、全身麻醉或全麻、臂叢神經(jīng)阻滯等；英文檢索詞包括shoulder、arthroscop*、general anesthesia、brachial plexus block等，以PubMed為例，其檢索策略如下：#1 shoulder/#2 arthroscop*/#3 general anesthesia/#4 brachial plexus block/#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者按文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料及評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。首先閱讀文獻(xiàn)的文題及摘要，排除研究對(duì)象、研究類型及干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)；獲取全文后再次排除研究類型不符的文獻(xiàn)，排除同一研究被不同數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn)。采用Excel 2007表格提取資料，提取內(nèi)容包括：(1)納入文獻(xiàn)的基本信息：包括第一作者、發(fā)表時(shí)間等；(2)研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(3)試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者的基本情況：包括性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)體位、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；(4)干預(yù)措施：超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀、置管情況，麻醉藥物及血管活性藥物使用情況等；(5)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中及拔管后心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)中麻醉藥物用量，術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0中針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)及其95%CI進(jìn)行分析，二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI進(jìn)行分析。各納入文獻(xiàn)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P>0.10和I2<50%，表示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10和I2≥50%，表示各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析或僅行描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)128篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余60篇，閱讀文題和摘要后排除46篇，閱讀全文后排除7篇，最終納入定性分析的文獻(xiàn)共7篇[1-7]，均為RCT。共包括426例患者，其中試驗(yàn)組207例、對(duì)照組219例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究的基本情況見表1。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)6篇文獻(xiàn)[1-4，6-7]描述了隨機(jī)方法，1篇[7]提及分配隱藏，1篇[5]采用盲法(盲研究者和結(jié)局測(cè)量者)，7篇文獻(xiàn)均無選擇性報(bào)告研究結(jié)果。7篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

第一作者發(fā)表時(shí)間性別(男/女)試驗(yàn)組 對(duì)照組年齡(歲)試驗(yàn)組 對(duì)照組ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)試驗(yàn)組 對(duì)照組手術(shù)體位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是否超聲引導(dǎo)/神經(jīng)刺激儀/置管a結(jié)局指標(biāo)韓彬[1]2011年21/820/1040.2±12.144.3±13.3Ⅰ～Ⅱ級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)沙灘椅位肩袖修復(fù)是/否/是①②③⑥⑦⑧Lee[2]2012年16/919/652.5±15.546.8±10.219/6/017/8/0未提及肩袖修復(fù)否/是/否①③⑨魏越[3]2012年13/1717/1349±1245±1417/13/015/15/0改良躺椅肩袖修復(fù)是/是/是②④⑤⑥⑦⑧⑨⑩李露[4]2013年8/1410/1252±953±915/7/016/6/0側(cè)臥位肩袖修復(fù),肩復(fù)位是/否/否①②④⑤⑥⑦⑧⑨⑩Janssen[5]2014年18/2319/2353±951±1016/25/011/31/0沙灘椅位未提及否/是/否①③⑦⑧⑨⑩李旭洋[6]2014年6/1418/1244.1±11.7542.6±10.21Ⅰ～Ⅱ級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)未提及未提及是/否/否①②④⑤⑦⑧⑨Lehmann[7]2015年18/2222/1853.8±15.254.1±11.722/16/213/25/2沙灘椅位肩峰下,肩鎖關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)腔是/否/否

表2　納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)中及拔管后心率、血壓5篇文獻(xiàn)[1-2，4-6]報(bào)道了術(shù)中心率，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)中心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-10.03，95%CI(-17.89，-2.16)，P=0.01，見圖2〕。4篇文獻(xiàn)[1，3-4，6]報(bào)道了拔管后心率，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 3，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者拔管后心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-9.21，95%CI(-14.53，-3.90)，P=0.000 7，見圖3〕。3篇文獻(xiàn)[1-2，5]報(bào)道了術(shù)中收縮壓，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)中收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-16.23，95%CI(-31.71，-0.74)，P=0.04，見圖4〕。3篇文獻(xiàn)[3-4，6]報(bào)道了術(shù)中平均動(dòng)脈壓，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)中平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-4.59，95%CI(-11.92，2.75)，P=0.22，見圖5〕 。3篇文獻(xiàn)[3-4，6]報(bào)道了拔管后平均動(dòng)脈壓，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.29，I2=20%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者拔管后平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-11.64，95%CI(-14.37，-8.91)，P<0.000 01，見圖6〕。

圖2　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者術(shù)中心率比較的森林圖

Figure 2Forest plot for comparison of intraoperative heart rate between test group and control group

2.3.2拔管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間3篇文獻(xiàn)[1，3-4]報(bào)道了拔管時(shí)間，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.29，I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.70，95%CI(-5.48，-1.92)，P<0.000 1，見圖7〕。5篇文獻(xiàn)[1，3-6]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.01，I2=69%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-2.29，95%CI(-14.90，10.31)，P=0.72，見圖8〕 。

圖3　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者拔管后心率比較的森林圖

Figure 3Forest plot for comparison of heart rate after extubation between test group and control group

圖4　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者術(shù)中收縮壓比較的森林圖

Figure 4Forest plot for comparison of intraoperative SBP between test group and control group

圖5　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓比較的森林圖

Figure 5Forest plot for intraoperative MAP between test group and control group

圖6　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者拔管后平均動(dòng)脈壓比較的森林圖

Figure 6Forest plot for comparison of MAP after extubation between test group and control group

圖7　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者拔管時(shí)間比較的森林圖

Figure 7Forest plot for comparison of extubation time between test group and control group

圖8　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

Figure 8Forest plot for comparison of operation time between test group and control group

2.3.3術(shù)中麻醉藥物用量由于納入文獻(xiàn)[1，3-6]術(shù)中使用麻醉藥物種類、劑量及單位不統(tǒng)一，無法進(jìn)行合并分析。韓彬等[1]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者瑞芬太尼用量少于對(duì)照組〔(282.7±110.4)mg比(516.7±193.1)mg〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。魏越等[3]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者瑞芬太尼用量少于對(duì)照組〔(0.04±0.03)μg·kg-1·min-1比(0.14±0.03)μg·kg-1·min-1〕，吸入七氟烷濃度低于對(duì)照組〔(1.8±0.5)%比(2.1±0.5)%〕，阿托品使用率低于對(duì)照組(3.3%比23.3%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李露等[4]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者七氟醚MAC值小于對(duì)照組〔(1.08±0.20)比(1.28±0.21)〕，舒芬太尼用量低于對(duì)照組〔(0.34±0.06)μg/kg比(0.54±0.08)μg/kg〕，需要血管活性藥物降壓治療者所占比例低于對(duì)照組(4.6%比54.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Janssen等[5]研究報(bào)道，兩組丙泊酚瑞芬太尼及舒芬太尼用量間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李旭洋等[6]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者術(shù)中舒芬太尼用量少于對(duì)照組〔(0.59±0.08)μg/kg比(0.68±0.14)μg/kg〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上大部分文獻(xiàn)顯示，試驗(yàn)組患者麻醉藥物用量少于對(duì)照組。

2.3.4術(shù)后疼痛評(píng)分共有5篇文獻(xiàn)[2-6]報(bào)道了術(shù)后疼痛評(píng)分，其中3篇文獻(xiàn)[2，5-6]報(bào)道了手術(shù)當(dāng)天疼痛評(píng)分(0分為無痛，10分為劇痛)，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.07，I2=62%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)當(dāng)天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.38，95%CI(-2.09，-0.67)，P=0.000 1，見圖9〕。3篇文獻(xiàn)[2，5-6]報(bào)道了術(shù)后第1天疼痛評(píng)分，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.62，95%CI(-0.99，-0.24)，P=0.001，見圖10〕。魏越等[3]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分(中位數(shù))低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；李露等[4]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者拔管后30 min 視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分低于對(duì)照組〔(0±2)分比(4±2)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) 。

圖9　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者手術(shù)當(dāng)天疼痛評(píng)分比較的森林圖

Figure 9Forest plot for comparison of postoperative pain score on the day of operation between teste group and control group

圖10　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分比較的森林圖

Figure 10Forest plot for comparison of pain score after 1 day of operation between test group and control group

2.3.5術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率3篇文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道了術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.40，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.39，95%CI(0.20，0.75)，P=0.005，見圖11〕。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥包括霍納綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯、氣胸、誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙等，但納入的7篇文獻(xiàn)均未見報(bào)道。

圖11　試驗(yàn)組患者與對(duì)照組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較的森林圖

Figure 11Forest plot for comparison of incidence of postoperative nausea and vomit between test group and control group

2.3.6患者滿意度3篇文獻(xiàn)[1，3，7]報(bào)道了患者滿意度，0分為不滿意，10分為非常滿意。韓彬等[1]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組〔(8.1±0.7)分比(6.8±0.6)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。魏越等[3]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組〔8(6～10)分比7(5～10)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Lehmann等[7]研究報(bào)道，試驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者滿意度分別為9(3～10)分、9(0～10)分。

3討論

目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)正在國(guó)內(nèi)如火如荼地開展，但開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一個(gè)重要前提條件是需要良好的麻醉。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求盡量減少出血以獲得良好的鏡下視野，因此術(shù)中需要持續(xù)對(duì)關(guān)節(jié)腔加壓沖洗及控制性降壓[8]。單純?nèi)砺樽硇枰由盥樽砩疃壬踔潦褂醚芑钚运幬镆赃_(dá)到降低血壓的目的，但易導(dǎo)致患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)延遲及發(fā)生藥物不良反應(yīng)[9]。而單純臂叢神經(jīng)阻滯面臨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者難以保持特殊體位及麻醉效果不理想等問題，術(shù)中患者情緒緊張可能使血壓再次上升而難以實(shí)施控制性降壓；且肩關(guān)節(jié)鏡需要持續(xù)加壓沖洗肩峰下間隙及盂肱關(guān)節(jié)腔，由于肩峰下間隙并不是密閉的腔隙及關(guān)節(jié)囊的損傷，過多沖洗液滲出容易造成氣管黏膜水腫、上呼吸道梗阻，甚至出現(xiàn)窒息[10-12]。因此，有專家建議對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，但又增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用何種麻醉方式更安全、麻醉效果更好尚存在爭(zhēng)議[1-8]。

本研究采用Meta分析方法比較肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽淼男g(shù)中及術(shù)后效果，Meta分析結(jié)果如下：(1)試驗(yàn)組患者術(shù)中心率及收縮壓低于對(duì)照組，提示臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效實(shí)施術(shù)中控制性降壓，而兩組術(shù)中平均動(dòng)脈壓間無差異，說明臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉未增加低血壓、缺血性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉更有利于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的順利開展。(2)試驗(yàn)組患者拔管后心率及平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，說明臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽硇穆始把獕浩椒€(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速及高血壓的現(xiàn)象較少。(3)試驗(yàn)組患者拔管時(shí)間短于對(duì)照組，這是由于有效的臂叢神經(jīng)阻滯阻斷了傷害性疼痛刺激上行傳導(dǎo)，消除了傷害性刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)中全身麻醉劑用量較少，術(shù)后蘇醒速度更快。(4)試驗(yàn)組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因與有效的臂叢神經(jīng)阻滯起到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。(5)試驗(yàn)組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，說明臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的安全性更高。(6)試驗(yàn)組患者滿意度高于對(duì)照組，這是由于試驗(yàn)組患者蘇醒時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度較輕，患者對(duì)麻醉滿意。

本研究納入的7篇文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)報(bào)道在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，3篇文獻(xiàn)報(bào)道在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。Danelli等[13]通過比較這兩種定位方法發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激儀與超聲引導(dǎo)相比阻滯起效時(shí)間相似，超聲引導(dǎo)組完成阻滯的時(shí)間短于神經(jīng)刺激儀組、皮膚穿刺次數(shù)少于神經(jīng)刺激儀組，且超聲引導(dǎo)組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果更好。Singh等[14]對(duì)1 319例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，成功率達(dá)99.6%。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，與單純?nèi)砺樽硐啾?，臂叢神?jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能更有效地對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施控制性降壓，患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且拔管時(shí)間較短、術(shù)后疼痛程度較輕，術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)/并發(fā)癥較少，患者滿意度較高。但受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的影響，本研究所得結(jié)論尚需更大樣本量、更高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗(yàn)證。本研究存在的局限性如下：可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能有陰性結(jié)果的研究未發(fā)表；納入研究的基線資料不統(tǒng)一，存在較多的混雜因素，如采取的手術(shù)體位不同、存在多種手術(shù)方式、麻醉藥物種類及劑量不同等；納入的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)局指標(biāo)不同，評(píng)價(jià)方法各異。

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(本文編輯：謝武英)

Meta-analysis for Application Effect of Brachial Plexus Block Combined With General Anesthesia Versus General Anesthesia Alone in the Arthroscopic Shoulder Surgery

XIONGWei，ZHANGJin-song，ZHAOMeng，etal.

DepartmentofOrthopedicsandTrauma，TaiheHospitalofShiyan(theAffiliatedHospitalofHubeiInstituteofMedicine)，Shiyan442000，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the application effect of brachial plexus block combined with general anesthesia versus general anesthesia alone in the arthroscopic shoulder surgery.MethodsPubMed，Cochrane Library，EMBase，CBM，CNKI，VIP and Wanfang Data were searched from the time creating database to 2015-07-12，RCTs and prospective controlled studies about application effect of brachial plexus block combined with general anesthesia versus general anesthesia alone in the arthroscopic shoulder surgery were selected，thereinto patients of test group received general anesthesia alone，while patients of test group received brachial plexus block combined with general anesthesia；RevMan 5.3 software was used to carry out the Meta-analysis.Heart rate，SBP and MAP during operation and after extubation，extubation time and duration of operation，intraoperative dosage of anesthetics，postoperative pain score，incidence of postoperative anesthesia related adverse reactions or complications，and the satisfaction of patients were compared between the two groups.ResultsA total of 7 RCTs were enrolled，including 426 patients.Meta-analysis showed that，hearte rat during operation〔MD=-10.03，95%CI(-17.89，-2.16)，P=0.01〕，heart rate after extubation〔MD=-9.21，95%CI(-14.53，-3.90)，P=0.000 7〕，SBP during operation〔MD=-16.23，95%CI(-31.71，-0.74)，P=0.04〕，MAP after extubation〔MD=-11.64，95%CI(-14.37，-8.91)，P<0.000 01〕，pain score at the day after operation〔MD=-1.38，95%CI(-2.09，-0.67)，P=0.000 1〕，pain score after 1 day of operation〔MD=-0.62，95%CI(-0.99，-0.24)，P=0.001〕，incidence of postoperative nausea and emesis〔RR=0.39，95%CI(0.20，0.75)，P=0.005〕of test group were statistically significantly lower than those of control group，extubation time of test group was statistically significantly shorter than that of control group〔MD=-3.70，95%CI(-5.48，-1.92)，P<0.000 1〕；no statistically significant differences of MAP〔MD=-4.59，95%CI(-11.92，2.75)，P=0.22〕or duration of operation〔MD=-2.29，95%CI(-14.90，10.31)，P=0.72〕was found between the two groups.Because of the inconformity of kinds，dosages and units of anesthetics，the related Meta-analysis can not carry out，but most RCTs showed that intraoperative dosage of anesthetics of test group was less than that of control group.Out of 2 RCTs showed that the satisfaction of patients of test group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with general anesthesia alone，brachial plexus block combined with general anesthesia versus is more effective in the controlled hypotension of patients undergoing arthroscopic shoulder surgery，the haemodynamics during operation and after operation are more stable，the extubation time is shorter，the postoperative pain degree is milder，the incidence of postoperative anesthesia related adverse reactions or complications is less，and the satisfaction of patients is higher.

【Key words】Shoulder joint；Arthroscopes；Anesthesia,general；Brachial plexus block；Meta-analysis

基金項(xiàng)目：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院2014年循征醫(yī)學(xué)“苗圃基金”項(xiàng)目(EBM2014020)

通信作者：熊為，442000湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科；E-mail：10967096@qq.com

【中圖分類號(hào)】R 614.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.002

(收稿日期：2016-02-06；修回日期：2016-05-11)