周丹，陳曉光中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽　110023

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不同劑量下右美托咪定對重癥AECOPD患者譫妄的發(fā)生率影響的研究

周丹，陳曉光
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽110023

［摘要］目的研究不同劑量下右美托咪定對重癥AECOPD患者譫妄發(fā)生率的影響。方法整群選取沈陽市第五人民醫(yī)院ICU 2015年6月—2016年2月期間收治的48例重癥AECOPD患者作為研究對象。隨機將48例患者平均分為研究1組，研究2組和研究3組。采用不同麻醉方案干預(yù)。觀察并記錄3組患者心率變化、譫妄發(fā)生率。結(jié)果研究2組心動過緩發(fā)生率明顯高于研究1組和研究3組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究3組中發(fā)生譫妄為4例，發(fā)生率為25％，顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定對降低重癥AECOPD患者譫妄發(fā)生率有確切價值，實驗劑量下兩組譫妄的發(fā)生無差別，具有優(yōu)越的臨床推廣應(yīng)用價值。

［關(guān)鍵詞］重癥AECOPD；右美托咪定；不同劑量；譫妄；發(fā)生率；影響

機械通氣治療是重癥AECOPD患者搶救的有效措施，該類患者具有高齡，基礎(chǔ)肺功能差，上機時間長等特點［1］，撤機是一個長期且復(fù)雜的過程，上機期間均需不同程度的鎮(zhèn)靜，以減少人機對抗，增強患者對氣管插管和呼吸機的耐受性，但有報道顯示上機治療過程中譫妄的發(fā)生率極高，很大程度上影響該類患者的治療效果［2］。該研究整群選取沈陽市第五人民醫(yī)院ICU 2015年6月—2016年2月期間收治的48例重癥AECOPD患者作為研究對象，經(jīng)分組后選取不同劑量的右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于AECOPD患者機械通氣期間的鎮(zhèn)靜治療，對比分析譫妄的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選取沈陽市第五人民醫(yī)院ICU 2015年6月—2016年2月期間收治的48例重癥AECOPD患者作為研究對象。隨機將48例患者平均分為研究1組，研究2組和研究3組。研究內(nèi)容與方法經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，相關(guān)內(nèi)容均事先告知患者，簽署有知情同意書。研究1組男性10例，女性6例，年齡（70.32±10.06）歲；研究2組男性9例，女性7例，年齡（70.25±11.05）歲，研究3組男性9例，女性7例，年齡（70.13±12.79）歲，3組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（P＞0.05）。

1.2方法

3組患者入科后均常規(guī)監(jiān)測血壓，心率，血氧飽和度，心電圖等生命體征。均實施氣管插管輔助機械通氣治療。麻醉儀器為（儀器生產(chǎn)廠商：德國Drager公司；儀器型號：Drager Primus麻醉呼吸機）。氣管插管時誘導(dǎo)：研究1組，研究2組和研究3組均為給予丙泊酚（生產(chǎn)廠商：四川國瑞藥業(yè)有限公司；規(guī)格：200.0mg）2～3mg/kg，5min后靜注苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠商：江蘇東英藥業(yè)有限公司；規(guī)格：5.0mg/支）0.3～0.6mg/kg，3min內(nèi)完成氣管插管。鎮(zhèn)靜維持：機械通氣1h后研究1組和2組改為右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜。其中研究1組予以右美托咪定（規(guī)格：2mL：200 μg）1.0 μg/kg的負(fù)荷量，隨后為右美托咪定0.5 μg/（kg·h）泵注（儀器型號：BeneView T5型注射泵），同時輔以丙泊酚1～3mg/（kg·h）泵注。研究2組予以右美托咪定1.0 μg/kg的負(fù)荷量，隨后為右美托咪定0.8 μg/（kg·h）泵注，同時輔以丙泊酚1～3mg/（kg·h）泵注。研究3組繼續(xù)給予丙泊酚1～3mg/kg，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化（儀器型號：BIS VISTA監(jiān)護儀），當(dāng)患者HR＜50次/min，靜注阿托品0.2mg，當(dāng)血壓降至基礎(chǔ)值30％以下時，予補液支持，同時泵注多巴胺提升血壓。機械通氣模式設(shè)置為SIMV+PS，呼吸頻率設(shè)置為12～16次/min。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組患者心率變化、譫妄發(fā)生率。分重癥監(jiān)護譫妄評定方法（CAM-ICU）包括：1急性發(fā)病或癥狀反復(fù)波動。2注意力不足。3思維紊亂。4意識水平異常。最終特征1和2為陽性，加上3和或4陽性則判定為譫妄陽性。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，時間性指標(biāo)均采用（±s）表示，率形式指標(biāo)采用［n（％）］表示，分別采用t和Χ2檢驗指標(biāo)差異，P＜0.05為兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1機械通氣期間血流動力學(xué)比較

研究2組心動過緩發(fā)生率明顯高于研究1組和研究3組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　患者不同時間點心率變化的比較［（±s），n=16］

表1　患者不同時間點心率變化的比較［（±s），n=16］

組別T1T2T3T4　T5 1組2組3組64.87±9.43 58.38±8.38 65.68±11.06 60.24±6.39 57.34±6.57 71.85±11.77 61.62±8.18 58.47±8.87 79.40±9.55 65.87±7.86 60.51±8.90 69.45±6.85 66.68±8.76 64.16±7.15 70.90±8.72

2.2譫妄發(fā)生率比較

研究1組中，共2例患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率為12.5％。研究2組1中，共2例患者發(fā)生譫妄，發(fā)生率為12.5％。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究3組中發(fā)生譫妄為4例，發(fā)生率為25％，顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點［3］。ICU的患者容易發(fā)生譫妄，發(fā)生率高達(dá)60％～80％，其臨床特征為意識模糊，感覺錯亂，對人物、地點、時間的定向力喪失，可有幻覺、錯覺、言語雜亂等精神異常的表現(xiàn)［3］。ICU患者合并譫妄，其住院病死率更高且住院時間更長，花費巨大［1-2］。譫妄時間長可導(dǎo)致出院后長期認(rèn)知受損的風(fēng)險增加。

長期以來，臨床上一直在探討何種鎮(zhèn)靜藥物能夠降低機械通氣患者譫妄的發(fā)生率，同時能夠減少對其的呼吸抑制及避免血流動力學(xué)波動。目前ICU內(nèi)最常用的鎮(zhèn)靜藥物為以咪達(dá)唑侖為代表的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥。近年來的研究顯示，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜能夠顯著增加ICU患者譫妄發(fā)生率，故而不再建議將咪達(dá)唑侖作為一線鎮(zhèn)靜藥物使用［3］。但咪達(dá)唑侖導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的原因未能明確，推測與其劑量過大有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。使用丙泊酚的病人可能存在短暫的認(rèn)知能力改變，但這種改變并沒有影響病人譫妄的恢復(fù)。另外，丙泊酚會造成循環(huán)和呼吸的抑制，這種抑制通常和劑量相關(guān)。有研究表明小劑量的丙泊酚治療術(shù)后譫妄效果可靠，但應(yīng)注意個體化給藥［4］。隨著研究的不斷深入，近年來一些新型的鎮(zhèn)靜藥物被應(yīng)用于重癥AECOPD患者的臨床治療中，其中以右美托咪定應(yīng)用最為廣泛，使得重癥AECOPD患者的臨床治療效果得到了明顯改善［5］。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2受體激動劑，是借助自身與α2A腎上腺素受體之間的相互作用進(jìn)而達(dá)到抑制腎上腺素分泌的效果，右美托咪定與α2受體存在特異性親和力，作用時間短，很快達(dá)到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的目的。右美托咪定因直接激活顱內(nèi)血管的α2AR或間接作用于中樞性縮血管而收縮血管減少腦血流量，同時降低大腦代謝率。還具有對海馬神經(jīng)元的保護作用，可防止局部缺血性損傷。右美托咪定可以通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有研究表明在血漿濃度在臨床用量的5～10倍即8 ng/mL時，也能保持呼吸，這是其他鎮(zhèn)靜藥無法比擬的。但近年來，也有一部分臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用不同劑量右美托咪定對重癥AECOPD患者實施治療，獲得的臨床療效也不同。

該研究實驗組使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜，并與單純丙泊酚組對比，研究2組心動過緩發(fā)生率明顯高于研究1組和研究3組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究3組中發(fā)生譫妄為4例，發(fā)生率為25％，顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），該研究結(jié)果與陽書坤等人［6］在《右美托咪啶與咪達(dá)唑侖對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者鎮(zhèn)靜的比較研究》一文中的研究結(jié)果“與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪啶起效迅速［（49.80±8.20）s比（107.55±19.65）s，P＜0.01］，蘇醒時間短［（18.90±2.30）min比（40.82±19.85）min，P＜0.01］，機械通氣時間短［（4.9±1.6）d比（7.8±2.5）d，P＜0.01］，成功脫機拔管率高（79.4％比58.8％，P＜0.01），ICU住院時間短［（6.5±2.5）d比（9.6±3.4）d，P＜0.05］.右美托咪啶呼吸抑制率低，血流動力學(xué)影響小，譫妄發(fā)生率低且持續(xù)時間短?！被疽恢拢C實結(jié)論具有可靠性。

綜上所述，右美托咪定對降低重癥AECOPD患者譫妄發(fā)生率有確切價值，實驗劑量下兩組譫妄的發(fā)生無差別。具有優(yōu)越的臨床推廣應(yīng)用價值。

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［1］葉嘉，林慶安，張雷，等.右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣時鎮(zhèn)靜治療及文獻(xiàn)回顧［J］.臨床肺科雜志，2013，18（7）：1178-1180.

［2］陳啟江，施宗驅(qū)，薛其駿，等.右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣中的應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，12（1）：29-31.

［3］盧仲謙，鄧義軍.右美托咪定與嗎啡用于慢性阻塞性肺病患者機械通氣時對呼吸力學(xué)影響的比較［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（12）：1075-1078.

［4］石志祥，潘懷富，李敏，等.右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性加重期有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣患者的鎮(zhèn)靜作用［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，15（5）：453-454.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

［6］陽書坤，謝江霞，霍開秀.右美托咪定和咪達(dá)唑侖對慢性阻塞性肺疾病急性加重期通氣患者鎮(zhèn)靜的比較研究。中國呼吸與危重癥雜志，2013，05：481-484.

Effects of Different Doses of Dexmedetomidine on Incidence of Delirium in Patients with Severe AECOPD

ZHOU dan，CHEN Xiao-guang
Department of anesthesia，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning Province，110023 China

［Abstract］Objective To study the influence of different doses of dexmedetomidine given delirium incidence of severe AECOPD patients.Methods Group selection Shenyang Fifth People's Hospital ICU admitted from June 2015 to February 2016 period 48 cases of severe AECOPD patients as research subjects.The randomized study of 48 patients were divided into study group 1，group 2 and group 3 Make.different anesthesia program interventions.Observe and record heart rate three groups of patients，the incidence of delirium.Results The two groups were significantly higher than bradycardia Study Group 1 and Study Group 3，with statistical significance difference（P＜0.05）；3 study group 4 cases of delirium，the rate was 25％，significantly higher than the other two groups was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine given to reduce the incidence of delirium in patients with severe AECOPD have the exact value of the experimental dose groups no difference in the incidence of delirium，with excellent clinical application value.

［Key words］Severe AECOPD；Dexmedetomidine given；Different doses；Delirium；Incidence；Impact

［中圖分類號］R614

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0122-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.16.122

［作者簡介］周丹（1981.11-），遼寧沈陽人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作。

［通訊作者］陳曉光（1967.12-），女，遼寧沈陽人，博士，副教授，圍術(shù)期臟器保護，Email：18040099890@163.com。

收稿日期：（2016-03-11）