徐金?！●R長(zhǎng)山　潘長(zhǎng)鳴（河北省臨西縣中醫(yī)院，河北　臨西　054900）

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穴位電刺激對(duì)骨科圍手術(shù)期（氣滯血瘀證）患者血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)的影響

徐金海馬長(zhǎng)山潘長(zhǎng)鳴
（河北省臨西縣中醫(yī)院，河北臨西054900）

【摘要】目的觀察穴位電刺激對(duì)骨科圍手術(shù)期氣滯血瘀證患者血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)的影響，評(píng)估其對(duì)下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防作用。方法70例骨科圍手術(shù)期（氣滯血瘀證）患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例，兩組均采用常規(guī)方法預(yù)防DVT形成，治療組加用穴位電刺激治療療，10 d后觀察治療效果。結(jié)果治療組在PT、APTT及D-dimer等凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及股總靜脈血流速度指標(biāo)方面與對(duì)照組相比具有顯著差異（P＜0.01），兩組在DVT陽性率方面亦具有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論采用穴位電刺激能改善骨科圍手術(shù)期（氣滯血瘀證）患者血液高黏狀態(tài)，防止DVT形成。

【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù)電刺激穴位凝血指標(biāo)血液流變學(xué)

骨科手術(shù)后因靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷及血液處于高凝狀態(tài)的影響，下肢深靜脈血栓（DVT）成為骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其多見于下肢骨折手術(shù)后。下肢骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá)40%～60%［1］，如栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞（PE），PE是骨科圍手術(shù)期院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因，而60.7%的PE栓子來自DVT［2］。隨著骨科手術(shù)的增加，DVT在我國(guó)的發(fā)病呈快速增高趨勢(shì)，在圍手術(shù)期通過藥物等手段給予有效干預(yù)，預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要的臨床意義。中醫(yī)理論認(rèn)為DVT屬“脈痹”的范疇，強(qiáng)調(diào)辨證審因論治，以“活血、化瘀、散結(jié)”的方式減少DVT的發(fā)生率。筆者通過觀察穴位電刺激對(duì)骨科圍手術(shù)期（氣滯血瘀證）患者凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，評(píng)價(jià)其對(duì)DVT的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合髖、膝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷符合氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，主證:胸悶不舒，患肢青紫腫脹，面色晦暗。次證:肢體麻木，情急易怒，口淡，尿赤，大便干結(jié)，舌紫暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦澀，符合全部主證及次證兩項(xiàng)以上者診為氣滯血瘀證。納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單側(cè)單關(guān)節(jié)骨折需行關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)治療；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；年齡16～65歲；術(shù)前彩超診斷無DVT；骨折至手術(shù)時(shí)間≤72 h；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):除氣滯血瘀證外其他證型骨折患者；雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)或單側(cè)雙關(guān)節(jié)骨折患者；嚴(yán)重?cái)D壓傷、合并顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍可能影響療效判定者；既往存在靜脈血栓病史、凝血功能障礙者；手術(shù)切口或皮膚創(chuàng)傷影響穴位選取者。中止標(biāo)準(zhǔn):患者配合欠佳導(dǎo)致治療無法進(jìn)行者；治療過程中出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)者；治療過程中嚴(yán)重DVT需行溶栓治療或手術(shù)取栓者。

1.2臨床資料選取2010年3月至2014年11月臨西縣中醫(yī)院骨科入院治療的下肢骨折圍手術(shù)期（氣滯血瘀證）患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各35例，研究中3例患者脫落（均為不配合治療，治療組2例，對(duì)照組1例），67例患者完成治療，其中治療組33例，平均年齡（62.6±4.3）歲，病程（2.2± 0.3）d，其中髖關(guān)節(jié)手術(shù)17例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)16例。對(duì)照組34例，年齡（61.8±4.2）歲，病程（2.6±0.5）d，其中髖關(guān)節(jié)手術(shù)16例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)18例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者術(shù)后即日應(yīng)用下肢間歇式充氣壓迫系統(tǒng)，每日2次，口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）100 mg，每日1次，早期行肢體功能鍛煉；治療組加用穴位電刺激，采用穴位電刺激治療儀（上海醫(yī)療器械技術(shù)有限公司G6805-Ⅱ型），選取雙側(cè)太沖和足三里、血海和箕門等4對(duì)穴位，粘貼電極貼片，分別連接4對(duì)電極，工作頻率為30/100 Hz，疏密波，電刺激強(qiáng)度為15～20 mA，以下肢相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)輕微顫動(dòng)為宜，30 min/次，術(shù)日即開始治療，每日治療2次。兩組患者均治療10 d后觀察治療效果。

1.4觀察指標(biāo)1）凝血指標(biāo)。記錄治療前后凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-dimer）的水平。2）血液流變學(xué)指標(biāo)。記錄治療前后全血黏度值（高切、低切）、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積及血小板黏附率的水平；3）股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):采用彩色多普勒血流顯像記錄治療前后患側(cè)股總靜脈血管內(nèi)徑和血流速度的數(shù)值；4）DVT陽性率:治療結(jié)束后彩色多普勒血流顯像記錄兩組患者DVT發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組凝血指標(biāo)比較見表1。兩組治療前后PT、APTT及D-dimer水平相比具有顯著性差異（P＜0.01），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組治療前后FIB水平變化無顯著性差異（P＞0.05）。

表1　兩組凝血指標(biāo)比較

表1　兩組凝血指標(biāo)比較

。

組別　時(shí)間（n＝34）治療后治療組治療前（n＝33）治療后對(duì)照組治療前PT（s）　APTT（s）　FIB（g/L）D-dimer（μg/L）12.82±0.76*32.29±5.12*　3.62±0.49　458.64±21.25*11.83±0.65　28.85±4.23　3.96±0.63　845.82±43.56 14.03±0.82*△36.12±3.41*△　3.74±0.58　376.26±15.22*△11.64±0.72　28.14±4.12　3.86±0.67 831.28±41.86

2.2兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表2。治療結(jié)束后，治療組在全血黏度（高切、低切），血漿黏度，紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率等指標(biāo)方面與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2　兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

組別　時(shí)間（n＝34）治療后（n＝33）治療后對(duì)照組治療前全血黏度（mPa·s）　血漿黏度（mPa·s）6.63±0.46*8.33±1.16*1.76±0.25 6.02±0.23*△7.24±1.32*△1.42±0.25*△7.32±0.46　9.46±1.21　1.80±0.13紅細(xì)胞壓積（%）血小板黏附率（%）48.52±0.36*36.25±10.35*41.28±0.44*△27.26±9.16*△54.38±0.35 46.94±10.14高切　低切治療組　治療前7.34±0.52　9.36±1.13　1.78±0.14　55.82±0.32 47.46±10.25

2.3兩組股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3。兩組治療前后股總靜脈血流速度相比具有顯著差異（P＜ 0.01），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），兩組治療前后股總靜脈血管內(nèi)徑變化無顯著差異（P＞0.05）。

表3　兩組股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3　兩組股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組　別　時(shí)間　血管內(nèi)徑（mm）　血流速度（n＝34）　治療后　5.65±2.82　130.27±20.26*治療組　治療前　5.32±1.06　112.12±20.23 （n＝33）　治療后　5.68±2.05　149.25±22.64*△對(duì)照組　治療前　5.24±1.14　110.35±21.53

2.4兩組DVT陽性率比較見表4。兩組DVT陽性率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4　兩組DVT陽性率比較（n）

3　討論

下肢骨科手術(shù)后，骨折斷端或手術(shù)創(chuàng)傷致靜脈內(nèi)膜受損，創(chuàng)傷引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板數(shù)量增加，使血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，患肢制動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)靜脈血流緩慢，創(chuàng)傷導(dǎo)致的肢體腫脹及加壓包扎進(jìn)一步加重了靜脈壓迫，靜脈內(nèi)膜受損、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)構(gòu)成了DVT形成的三大要素［5］，機(jī)體處于血栓前狀態(tài)。如血液在靜脈管腔內(nèi)異常地凝結(jié)，阻塞管腔導(dǎo)致回流受阻則形成DVT。因此DVT成為骨科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高、淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，部分患者可無任何臨床表現(xiàn)，DVT形成2～3周的急性期內(nèi)，如栓子脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入并阻塞肺動(dòng)脈，引起致命的PE。研究發(fā)現(xiàn)，全關(guān)節(jié)置換術(shù)后如無任何預(yù)防措施，術(shù)后1～2周DVT的總發(fā)生率41%～85%，近端DVT的發(fā)生率為5%～36%［6］。DVT已引起骨科醫(yī)師的高度重視，如在血液處于血栓前狀態(tài)，可能而非必然發(fā)生DVT時(shí)給予適當(dāng)干預(yù)，對(duì)防止DVT的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前臨床多采用彈力襪、間歇式氣壓泵、主動(dòng)式功能鍛煉、應(yīng)用抗凝藥物等方式預(yù)防DVT發(fā)生。但抗凝藥物因增加術(shù)后出血事件的發(fā)生率臨床應(yīng)用仍存在一定爭(zhēng)議［7］。

中醫(yī)理論認(rèn)為，DVT屬于“脈痹”“血瘀”范疇，骨科手術(shù)后由于創(chuàng)傷、手術(shù)及和長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素，骨斷筋傷致肢體氣血虧損，運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，營(yíng)血回流遇阻，水津外溢，濕熱內(nèi)生流注于下肢而出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，存在DVT形成可能。氣滯血瘀證為其常見證型。筋骨受損、創(chuàng)傷失血及久臥傷氣，經(jīng)絡(luò)臟腑之氣阻滯不暢則氣滯于四肢經(jīng)絡(luò)，血循氣道而行，氣滯則血行遲緩，瘀血阻于脈絡(luò)，久而生瘀；血瘀致離經(jīng)之血不能及時(shí)消散，血流運(yùn)行受阻，郁積于下肢呈凝滯狀態(tài)，氣滯與血瘀同時(shí)形成，互為因果，久之血脈經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣滯血凝產(chǎn)生DVT癥狀。氣血運(yùn)行受阻致肝氣郁結(jié)，疏泄失司故胸悶不舒、情急易怒；瘀血內(nèi)阻，肌膚失養(yǎng)故面色晦暗；水津外溢流注于下肢、不通則痛則肢體腫脹疼痛、青筋隆起；舌質(zhì)紫暗、脈澀皆為瘀血內(nèi)停之癥。故骨科手術(shù)后機(jī)體處于瘀血阻滯，血脈痹阻的狀態(tài)［8］，此時(shí)應(yīng)活血化瘀、行氣通絡(luò)，防止由血栓前狀態(tài)轉(zhuǎn)為DVT，是中醫(yī)“治未病”理念在骨科圍手術(shù)期的具體體現(xiàn)。

穴位是中醫(yī)學(xué)特有的名詞，指人體經(jīng)絡(luò)線上氣血輸注出入的特殊的點(diǎn)狀部位，與西醫(yī)學(xué)中能使肌肉產(chǎn)生最大收縮效果的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)分布幾乎一致，通過針刺、艾灸等方式刺激相應(yīng)的穴位起到良性、雙向性、綜合性的調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到治療疾病的目的［9］。郜婕等［10］對(duì)股四頭肌挫傷模型的新西蘭兔，按摩刺激損傷側(cè)陽陵泉穴，通過血液流變學(xué)及微泡超聲造影研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)兔患肢血供及全身血流狀態(tài)明顯改善，加速了骨骼肌鈍挫傷的修復(fù)。侯黎莉等［11］通過電刺激陰陵泉、三陰交等穴位，觀察對(duì)老年術(shù)后臥床患者血液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)全血黏度、血漿黏度等指標(biāo)明顯改善，有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。本治療所選穴位中，太沖穴為肝經(jīng)原穴，肝經(jīng)的水濕風(fēng)氣由此上行，可燥濕生風(fēng)、疏肝解郁、行氣散滯；陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，可活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈、通經(jīng)散瘀；血海為脾經(jīng)所生之氣血聚集之處，可清血利濕，化血為氣、行氣活血；箕門穴可沉降脾經(jīng)陰濁，健脾滲濕、通利下焦、通經(jīng)散寒。諸穴合用，起到活血化瘀、行氣通絡(luò)的作用。本研究顯示，應(yīng)用穴位電刺激治療后，患者血液流變學(xué)指標(biāo)及PT、D-dimer等凝血指標(biāo)均明顯改善，下肢股總靜脈血流速度加快，說明治療后患肢血液循環(huán)明顯加快，對(duì)DVT的發(fā)生起到了預(yù)防作用。

電刺激療法是通過低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，以治療疾病恢復(fù)其功能的療法，在臨床已有100余年的應(yīng)用歷史，可以改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)受損肌肉恢復(fù)。電刺激的電極通常放置于觸發(fā)點(diǎn)即穴位或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，因?yàn)檫@些特殊區(qū)域的皮膚電阻低，電流可對(duì)神經(jīng)肌肉有著高密度的輸入。相對(duì)于針刺補(bǔ)瀉手法刺激穴位，通過特定波形的電流刺激穴位作用更加持久，刺激參數(shù)更加穩(wěn)定。與間歇加壓裝置相比，電刺激通過刺激肌泵來改善下肢的血液循環(huán)，不改變下肢血管外周阻力，在DVT的預(yù)防方面顯示出良好的保護(hù)作用。研究顯示，DVT患者應(yīng)用電刺激治療后股靜脈最大血液流速增了200%，平均靜脈血液流速和血流量增加了60%，且具有良好的耐受性［12］。夏榮等［13］電刺激曲池、少海、極泉等上肢穴位，發(fā)現(xiàn)腋靜脈流速明顯加快，說明上肢血液瘀滯狀態(tài)得已改善，有效地預(yù)防了DVT的形成。

本研究將西醫(yī)辨病微觀化與中醫(yī)辨證整體化有效結(jié)合，詳查病機(jī)，針對(duì)西醫(yī)抗凝治療可導(dǎo)致術(shù)后出血性并發(fā)癥的缺點(diǎn)，采用簡(jiǎn)便靈活的外置設(shè)備，以穴位電刺激治療作為切入點(diǎn)，對(duì)其預(yù)防DVT的作用機(jī)制及療效作出了評(píng)價(jià)，提供了理論基礎(chǔ)和可靠的臨床依據(jù)，提高骨科圍手術(shù)期患者的康復(fù)水平和生活質(zhì)量。

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中圖分類號(hào):R245.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0139-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.047

收稿日期（2015-06-02）