謝勇慶　溫美珍（廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東　梅州　514031）

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益氣利水法治療急性充血性心力衰竭臨床觀察*

謝勇慶溫美珍
（廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東梅州514031）

【摘要】目的觀察益氣利水法治療急性充血性心力衰竭（AHF）患者的臨床療效及對其心功能的影響。方法

將56例AHF患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組28例采用益氣利水方結合西藥常規(guī)治療，對照組28例采用西藥常規(guī)治療，觀察兩組治療前后臨床療效、炎性因子水平、心臟彩超測定值（LVEDV、LVESV、LVEF）、血生化指標水平及不良反應發(fā)生情況。結果觀察組臨床總有效率89.29%高于對照組的64.29%；治療后，觀察組和對照組CRP、IL-6及TNF-α水平均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)（P＜0.05）；觀察組治療后各心功能參數(shù)優(yōu)于治療前（P＜0.05），對照組無明顯改善；治療后兩組患者血H-FABP和BNP水平均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論益氣利水法治療急性充血性心力衰竭療效確切，能明顯改善患者心功能水平，降低機體炎癥反應，不良反應少。

【關鍵詞】急性充血性心力衰竭益氣利水法中西醫(yī)結合

急性充血性心力衰竭（AHF）是指左心功能由于急性發(fā)作或加重，使其出現(xiàn)異常，從而引起周圍循環(huán)阻力提高，肺循環(huán)壓力增加，心排血量下降的綜合臨床癥狀［1］，最為常見的是左心衰竭，其發(fā)病率隨著人群生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變呈逐年上升趨勢。其中炎性因子水平異常，血流動力學障礙、心功能異常在AHF發(fā)病機制中均起著重要的作用，與患者預后存在明顯相關性［2］。AHF發(fā)病急驟，心輸出量在短時間內(nèi)急劇減少，機體來不及充分發(fā)揮代償功能，常伴有心源性休克，是內(nèi)科危重疾病，直接威脅患者生命健康［3］。筆者采用中醫(yī)益氣利水法聯(lián)合西藥方法治療本病，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標準:符合Framingham診斷標準［4］及2005年歐洲心血管指南診斷標準［5］；心功能分級按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準［6］；符合中醫(yī)辨證及納入標準、排除標準［7］；患者配合度高，能按照研究需要進行檢查及服藥治療。排除標準:患者不符合AHF的診斷標準；患者檢查資料不完整；妊娠期及哺乳期的婦女；患有風濕病、甲狀腺功能異常、活動性肝炎、急性心肌梗死、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙、腫瘤等疾病。

1.2臨床資料選擇在我院2012年1月至2014年8月內(nèi)科住院的急性充血性心力衰竭（AHF）患者56例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組28例，男性17例，女性11例；年齡45～78歲，平均（61.6±8.2）歲；病程0.2～2.7 h，平均（0.82±0.41）h；心功能分級（NYHA分級）:Ⅱ級10例，Ⅲ級18例。對照組28例，男性16例，女性12例；年齡46～79歲，平均（60.9±7.9）歲；病程0.3～3.3 h，平均（0.78±0.53）h；心功能分級（NYHA分級）:Ⅱ級11例，Ⅲ級17例。兩組患者均無惡性腫瘤、肝腎功能不全以及其他系統(tǒng)的嚴重疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過倫理委員會審核并通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3治療方法兩組患者均予臥床休息、吸氧、低脂低鹽飲食，同時保持水/電解質(zhì)平衡等治療。對照組在一般治療的基礎上給予西醫(yī)抗心衰治療（常規(guī)應用纈沙坦膠囊，合理應用比索絡爾、安體舒通片，合理應用地高辛）；同時靜脈使用利尿劑、血管活性藥或強心苷。觀察組在對照組基礎上給予中醫(yī)益氣利水法。藥物組成:紅參50 g，黃芪50 g，丹參15 g，白術15 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，葶藶子10 g，大棗10 g，甘草6 g。每日1劑，上方加水500 mL，煎成200 mL，分早晚2次內(nèi)服。兩組患者均以7 d為1療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4評價指標觀察兩組患者治療前后各指標變化情況、治療后臨床療效和不良反應發(fā)生率情況。采用免疫透射比濁法測定血清C反應蛋白（CRP）；采用ELISA法測定血漿白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿腦鈉肽（BNP）水平及血脂肪酸結合蛋白（H-FABP），試劑盒均購自美國Sigma公司；采用心臟彩超測定患者心功能變化情況，主要為左室射血分數(shù)（LVEF值）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD值）和左室舒張末容積（LVEDV值）、左心室收縮末容積（LVESV值）并監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、電解質(zhì)及不良反應。

1.5療效標準按美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級標準來評價兩組臨床療效［8］。顯效:心功能進步

2級以上，癥狀、體征基本消失；有效:心功能進步1級，癥狀、體征有所改善；無效:心功能無明顯改變、甚至加重或死亡?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。觀察組患者治療后總有效率明顯高于對照組，由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學處理。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后炎性因子水平比較見表2。兩組治療后CRP、IL-6及TNF-α水平均優(yōu)于治療前（均P＜0.05），且觀察組治療后較治療前改善更明顯；治療后觀察組CRP、IL-6及TNF-α水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后炎性因子水平比較

表2　兩組治療前后炎性因子水平比較

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間　TNF-α（μg/L）（n=28）　治療后　115.71±14.37*觀察組　治療前　121.78±19.45 （n=28）　治療后　102.25±15.21*△對照組　治療前　127.24±18.52 CRP（mg/L）　IL-6（ng/L）14.27±3.14*　6.72±2.34*18.51±3.34　10.78±3.14 7.82±2.35*△　3.75±2.12*△18.32±3.56　10.82±3.28

2.3兩組患者治療前后心功能參數(shù)比較見表3。與治療前相比觀察組治療后各心功能參數(shù)優(yōu)于治療前（P＜0.05）；對照組治療后各心功能參數(shù)無明顯改善（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組治療后各心功能參數(shù)改善差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后心功能參數(shù)比較

表3　兩組治療前后心功能參數(shù)比較

組別時間（n=28）治療后觀察組治療前（n=28）治療后對照組治療前LVEF（%）LVEDD（mm）LVEDV（mL/m2）LVESV（mL/m2）32.72±6.41 54.71±7.67　176.23±64.91　126.42±48.51 29.61±5.72 58.36±8.14　205.12±64.22　148.12±36.23 38.81±7.63*△44.67±6.69*△150.15±57.12*△106.81±33.84*△29.81±5.65 58.64±8.31　201.91±71.1　142.12±42.25

2.4兩組患者治療前后血生化指標比較見表4。治療后兩組患者血H-FABP和BNP水平均優(yōu)于治療前（P＜0.05）。與對照組比較，治療后觀察組各指標更優(yōu)（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后H-FABP及BNP水平比較

表4　兩組治療前后H-FABP及BNP水平比較

組別　時間　H-FABP（ng/mL）　BNP（pg/mL）（n＝28）　治療后　13.34±7.98*　250.25±19.48*觀察組　治療前　18.73±0.85　891.21±104.48 （n＝28）　治療后　8.68±1.37*△　82.24±21.12*△對照組　治療前　19.15±0.91　904.78±108.86

表5　兩組患者副反應比較n（%）

2.5兩組患者治療后不良反應發(fā)生情況比較見表5。觀察組患者有5例（17.86%），而對照組患者有11例（39.28%）出現(xiàn)不同程度的輕度嘔吐、心悸、頭暈和低血壓休克等不良反應，患者能耐受未停藥。兩組患者肝腎功能檢查未見異常。兩組不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

AHF主要表現(xiàn)為機體突然的心臟收縮力或舒張力減弱、泵血作用降低而不能滿足機體代謝需要，所出現(xiàn)的伴有活動能力降低的心室功能障礙綜合征［9］。對AHF早期干預，可以延緩其病情進展，改善預后及患者生活質(zhì)量。目前AHF的藥物治療以西藥為主，臨床上缺乏公認療效較好的中藥。因此，探討治療AHF的中西醫(yī)結合方法已經(jīng)成為一種新趨勢［10］。

中醫(yī)學理論認為，AHF最重要的病機是心陽氣虛為本，水飲血瘀為標，每因外感風寒暑濕六淫之邪、內(nèi)傷飲食勞倦等誘發(fā)［11］。因此，標本兼治、益氣健脾、活血利水是治療AHF的主要原則。在此理論指導下，筆者采用益氣利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療AHF患者，取得了較好的臨床效果。益氣利水法采用紅參大補元氣、益氣固脫，黃芪益氣利水，兩者合用為君藥；白術健脾益氣，燥濕利水，丹參活血化瘀，豬苓、澤瀉利尿行水，葶藶子宣華蓋、通水道，均為臣藥；大棗、甘草調(diào)和諸藥為佐使藥。現(xiàn)代中藥藥理學研究表明，紅參含有人參皂苷，具有降低心率，增強心肌收縮力。黃芪具有明確的正性肌力和擴血管作用，其強心，擴血管的主要有效成分為黃芪甲苷［12］。丹參中的丹參酮ⅡA是丹參的脂溶性單體，與丹參的藥效相關，具有抗氧化、抑制血小板聚集和抗凝血、擴張冠脈血管及抗炎作用。白術調(diào)整胃腸運動功能，保肝利尿，增強機體的免疫功能。豬苓具有強心苷作用的特點，促進血流量增加而起到利尿作用。諸藥合用，共奏良效。

H-FABP濃度在心衰的早期診斷、指導治療、預后及危險判斷也具有重要的臨床意義。由于心肌細胞對缺氧、缺血非常敏感，動員脂肪酸提供能量，致H-FABP大量增加，迅速釋放入血，儲存在心肌細胞內(nèi)，可作為心肌損傷的標識物［13］。BNP是主要由心室肌細胞合成并分泌，其合成受到左心室室壁張力和多種神經(jīng)激素作用的調(diào)節(jié)，以脈沖方式有冠狀竇釋放入血，對心室的容量狀態(tài)及心室重塑起調(diào)節(jié)作用。血中BNP水平越高，AHF患者死亡率也相對越高。BNP具有利尿、利鈉、舒張血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制心肌纖維和血管平滑肌纖維增殖等多種生物效應［14］。本研究中觀察組和對照組治療后H-FABP和BNP水平均明顯下降，而且觀察組下降更為顯著，這種重要的內(nèi)分泌因子的變化往往提示在西醫(yī)基礎治療采用益氣利水法臨床療效更為充分，尤其是對AHF患者的預后改善可能更有意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在應用血管活性藥的西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，采用益氣利水法治療AHF，療效更為顯著，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時中藥湯劑有利于辨證施治，靈活加減用藥，并制約某些藥物的偏性，達到理想療效，且兩組不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和對照組CRP、IL-6及TNF-α水平均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)（P＜0.05）；治療后觀察組患者心臟彩超指標前左室射血分數(shù)（LVEF值）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD值）、左室舒張末容積（LVEDV值）及左心室收縮末容積（LVESV值）較治療前明顯改善（P＜0.05），說明加用本方后患者心臟的大小及功能改善情況更樂觀。但中醫(yī)藥現(xiàn)在仍未出現(xiàn)和抗心力衰竭西藥相類似的方藥，這對于AHF的中西醫(yī)結合治療研究提出了更深的要求，有待于進一步研究。

綜上所述，中西醫(yī)聯(lián)合治療AHF能夠協(xié)同改善患者炎癥反應，降低血清CRP、IL-6、TNF-α水平，提高患者左室射血分數(shù)，改善心功能水平，不良反應少，安全可靠，臨床療效明顯，值得臨床進一步推廣使用。

參考文獻

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·研究報告·

·研究報告·

Cl inical Observation of Yiqi Lishui Method in Acute Congestive Heart Failure

XIE Yongqing，WEN Meizhen.Second Hospital of Traditional Chinese Medicine of Meizhou City，Guangdong Province，Guangdong，Meizhou 514031，China

【Abstract】Objective: To observe clinical efficacy and effect on the cardiac function of Yiqi Lishui in treating acute congestive heart failure（AHF）.Methods: 56 cases of patients with AHF according to the random number table method were divided into two groups，observation group（28 cases）with Yiqi Lishui Decoction combined with routine western medicine for treatment，28 cases in the control group were treated with routine treatment of Western medicine.Some indicators were observed before and after treatment including the clinical efficacy，the inflammatory cytokines and the cardiac ultrasound measured value（value of LVEDV，LVESV，LVEF），the blood biochemical parameters and the adverse reaction in two groups.Results: The clinical total effective rate in the observation group was 89.29%，higher than 64.29%of the control group.After treatment，CRP，IL-6 and TNF-α levels were better than those before therapy in the observation group and the control group.The improvements in the observation group was more obvious than the those in control group（P＜0.05）.The cardiac function parameters after treatment in the observation group was better than it before treatment（P＜0.05），which in the control group had no obvious improvement.The serum H-FABP and BNP levels in the two groups of patients were better than before treatment，and which in the observation group was better（P＜0.05）.The difference of the adverse effects in the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion: Yiqi Lishui Method in the treatment of acute congestive heart failure curative effect is exact，which can significantly improve cardiac function and reduce the inflammatory reaction，with less adverse reaction.

【Key words】Acute congestive heart failure；Yiqi Lishui Method；Integrated traditional Chinese and western medicine

中圖分類號:R541.6+1

文獻標志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0022-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.008

*基金項目：廣東省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（GDZ-20130211）

收稿日期（2015-10-13）