董　燕　杜開先　張曉莉　賈天明

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　鄭州　450052

兒童開顱術(shù)后顱內(nèi)感染多重耐藥菌診治分析

董燕杜開先張曉莉賈天明

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科鄭州450052

【摘要】目的分析開顱術(shù)后顱內(nèi)感染兒童腦脊液培養(yǎng)為多重耐藥菌的菌株特點(diǎn)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及診治情況，為臨床合理用藥提供參考。方法對(duì)1 a中開顱術(shù)后顱內(nèi)感染耐藥菌共10株進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏測(cè)定，對(duì)其診治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果開顱術(shù)后顱內(nèi)感染多重耐藥菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主(70%)，革蘭陰性桿菌檢出率為30%。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等敏感率100%，其次為慶大霉素(71.43%)，對(duì)常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林等耐藥性高(均85.71%)；革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類敏感性100%，對(duì)頭孢西丁、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等敏感性66.67%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等耐藥性高(66.67%)。5例應(yīng)用萬古霉素，1例應(yīng)用萬古霉素聯(lián)合克林霉素，2例應(yīng)用美羅培南，6例腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，2例尚未轉(zhuǎn)陰放棄治療。結(jié)論開顱術(shù)后顱內(nèi)感染耐藥菌對(duì)常見頭孢類、青霉素類普遍耐藥，以革蘭陽(yáng)性球菌為主，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感；革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類敏感。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)該類患者特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素以提高治愈率、縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；開顱術(shù)；顱內(nèi)感染；多重耐藥

顱內(nèi)感染是兒科開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥，病死率高，往往遺留嚴(yán)重的后遺癥[1]。如不針對(duì)性用藥可能使疾病遷延不愈，甚至再次繼發(fā)耐藥菌感染[2]。腦脊液的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)為臨床有效、合理應(yīng)用抗菌藥物提供重要依據(jù)，縮短治療時(shí)間，減少后遺癥發(fā)生率[3]。筆者對(duì)2013-09—2014-08我院顱腦術(shù)后確診為細(xì)菌性腦膜炎且感染菌株為多重耐藥菌的病例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013-09-2014-08于我院神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科住院的開顱術(shù)后耐藥菌顱內(nèi)感染病例共8例(見表1)。男6例，女2例，年齡21d～9月，5例梗阻性腦積水，2例顱內(nèi)出血，1例外傷導(dǎo)致硬膜下血腫。手術(shù)方式：腦室穿刺皮下儲(chǔ)液囊植入術(shù)、三腦室底造瘺術(shù)、側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、四腦室正中孔造瘺術(shù)、側(cè)腦室腹腔引流術(shù)等。均留取腦脊液送檢，共培養(yǎng)出10株多重耐藥菌。其中6例病人每人感染1株細(xì)菌，1例病人感染3株，1例表皮葡萄球菌由產(chǎn)β-lac菌株的變異為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRS)。

顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上有發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征；(2)腦脊液常規(guī)檢查：白細(xì)胞數(shù)>10×106L-1，以多核細(xì)胞增高為主；糖<2.25mmol/L、氯化物<120mmol/L、蛋白>0.45g/L；(3)腦脊液培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果。具備第(3)條者可確定診斷，腦脊液培養(yǎng)陰性需(1)、(2)進(jìn)行診斷。8例患者中均符合(2)、(3)，3例符合(1)。

表1　8例耐藥菌CNS感染兒童病例特點(diǎn)

1.2方法細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程、臨床微生物常規(guī)鑒定程序操作，陽(yáng)性標(biāo)本按照儀器要求配制一定濃度的菌懸液，使用法國(guó)生物梅里埃公司VITK-2全自動(dòng)細(xì)菌檢定儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定以及藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2結(jié)果

2.1腦脊液分離耐藥病原菌構(gòu)成比革蘭陽(yáng)性球菌為主占70%，革蘭陰性桿菌占30%。見表2。

表2　顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染病例腦脊液分離耐藥病原菌

2.2病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性見表3。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平、莫西沙星敏感率100%，其次為慶大霉素(71.43%)，對(duì)常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林、克林霉素等耐藥率高(均為85.71%)；革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類敏感性100%，對(duì)頭孢西丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美滿霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明部分敏感(均為66.67%)，而對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等耐藥性高(66.67%)。

表3　病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感率　(%)

3討論

顱內(nèi)感染好發(fā)于置管性手術(shù)及清潔-污染手術(shù)，術(shù)后3～7d最常見。腦積水、腦出血等是小兒神經(jīng)外科常見的疾病，目前開顱術(shù)是其主要的治療手段[4]。雖開顱術(shù)能顯著改善患者病情，但術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染尤其是多重耐藥菌顱內(nèi)感染明顯延長(zhǎng)了治療時(shí)間，影響預(yù)后[5]。隨著多藥耐藥顱內(nèi)感染的出現(xiàn)，如何選擇有效抗菌藥物治療，使其通過血腦屏障起到抗菌作用，已成為困擾臨床醫(yī)師的難題[6]。

由于原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及開顱手術(shù)的影響，部分CNS患者癥狀不典型，腦膜刺激征等靈敏度較低，本研究中靈敏度僅37.50%，故腦脊液檢查起著不可替代的作用。國(guó)外研究表明，開顱術(shù)后感染革蘭陽(yáng)性球菌檢出率高[7]，與本研究一致，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道相同。主要的致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，本研究表明表皮葡萄球菌占40%，中間葡萄球菌占20%?；A(chǔ)病使機(jī)體抵抗力降低，再加上侵入性操作，使表皮葡萄球菌和中間葡萄球菌等條件致病菌可沿導(dǎo)管表面形成多糖蛋白復(fù)合物生物膜，并局部形成免疫抑制狀態(tài)，利于細(xì)菌定植、遷移等[8]。本研究中表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌均耐甲氧西林，僅對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、利福平、莫西沙星敏感性高，其次為慶大霉素(71.43%)，對(duì)常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林等敏感性低(均14.29%)，與巴華軍等[9]報(bào)道稍有出入。7例菌株中僅1株對(duì)克林霉素敏感，感染該菌兒童經(jīng)聯(lián)合萬古霉素和克林霉素治療，腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，尚未檢出耐萬古霉素葡萄球菌。

ESBLs能水解絕大多數(shù)頭孢菌素類、青霉素、單酰胺類抗生素，產(chǎn)ESBLs菌可通過攜帶ESBLs的質(zhì)?；蛟诩?xì)菌間傳播，引起醫(yī)院耐藥株擴(kuò)散，使多種細(xì)菌產(chǎn)生耐藥[10]。本文產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬檢出率20%，產(chǎn)酸克雷伯菌和肺炎克雷伯菌各1株，藥敏結(jié)果相同，對(duì)碳青霉烯類、頭孢西丁、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星等敏感性100%，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥率100%，較盧塞飛等[11]報(bào)道肺炎克雷伯菌對(duì)除頭孢西丁外的頭孢類抗菌藥物耐藥率>45.00%高。本研究表明，G-桿菌對(duì)碳青霉烯類敏感性100%，對(duì)頭孢西丁、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等敏感性為66.67%，而對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等敏感性較低(33.30%)，暫未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉素菌株，與邢金芳等[12]報(bào)道一致，尚未檢出耐碳青霉烯抗生素的菌株。

總之，定期分析總結(jié)開顱術(shù)后耐藥菌的耐藥規(guī)律和特點(diǎn)，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，控制和降低耐藥菌株的出現(xiàn)率，合理應(yīng)用抗生素，對(duì)開顱術(shù)后感染的控制及抗生素的調(diào)整起重要作用。

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(收稿2015-05-23)

【中圖分類號(hào)】R619+.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0089-03