張茂林

天津市西青醫(yī)院神經(jīng)外科　天津　300380

枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流治療占位性小腦梗死的臨床療效

張茂林

天津市西青醫(yī)院神經(jīng)外科天津300380

【摘要】目的 探討枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流治療占位性小腦梗死的臨床療效。方法將42例占位性小腦梗死患者分為研究組(28例)與對(duì)照組(14例)，對(duì)照組患者單行腦室穿刺外引流治療，研究組給予枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流治療。結(jié)果術(shù)前組間比較2組患者的GCS量表評(píng)分及MRS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)2組患者的GCS量表評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，MRS量表評(píng)分顯著降低(P<0.05)，量表評(píng)分組間比較均以研究組改善效果更顯著，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流術(shù)可作為當(dāng)前臨床治療MCI的重要備選方案。

【關(guān)鍵詞】占位性小腦梗死；枕下去骨瓣減壓；腦室穿刺外引流

小腦梗死為神經(jīng)科臨床相對(duì)少見(jiàn)的一種缺血性腦疾病，其中大概有11% ～22%可發(fā)展為占位性病變而成為占位性小腦梗死(massirecerebellarinfarction，MCI)[1]。MCI具有起病急、病情重且復(fù)雜、并發(fā)癥多以及致殘致死率高等諸多高危特征[2]。我科于近8a內(nèi)針對(duì)收治的部分MCI患者積極開(kāi)展枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流治療，并與同期單行腦室穿刺外引流治療者進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科于2007-01-2015-02收治的42例MCI患者為研究對(duì)象，所有患者均接受顱后窩薄層CT掃描或MR影像檢查并確診。其中男31例，女11例；年齡37～75歲，平均(60.5±8.3)歲；臨床癥狀：后顱持續(xù)性脹痛15例，惡心嘔吐與眩暈各33例，步態(tài)障礙14例，肢體及感覺(jué)障礙6例，項(xiàng)強(qiáng)直39例；體征表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)42例，錐體束征36例，視乳頭水腫24例；影像資料顯示梗死病灶部位左側(cè)21例(50.0%)，右側(cè)12例(28.6%)，雙側(cè)9例(21.4%)；梗死面積以梗死面積最大層面計(jì)為4.0cm×2.0cm～5.3cm×4.2cm，平均5.1cm×2.7cm。出現(xiàn)臨床癥狀至入院接受治療的時(shí)間為2～19d，平均(6.7±4.8)d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦干損害嚴(yán)重程度已達(dá)到不可逆水平者；(2)合并有嚴(yán)重心臟疾病者；(3)合并有惡性且不可治愈腫瘤者；(4)四腦室或腦干未明顯受壓并發(fā)生位移者；(5)中途因任何原因退組者。42例患者采用數(shù)字隨機(jī)法則分為研究組(28例)與對(duì)照組(14例)，組間比較2組患者的性別、年齡、臨床癥狀、體征、病灶部位與面積以及格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GlasgowComaScale，GCS)評(píng)分和Rankin修訂量表(ModifiedRankinScale，MRS)評(píng)分等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 2組患者均采用氣管插管全麻。對(duì)照組單行腦室穿刺外引流治療，穿刺點(diǎn)選擇在右額部冠狀縫前及中線旁各2.5cm位置，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線并保持與矢狀面平行的方向進(jìn)行穿刺，深度以最大不超過(guò)5cm為宜，完成穿刺后即可將引流管置入腦室行持續(xù)外引流，為避免發(fā)生天幕上疝，需適當(dāng)控制引流速度，同時(shí)妥善控制引流管高度，一般以高出外耳道15～20cm。研究組給予枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流治療，腦室穿刺外引流方法與對(duì)照組一致，枕下去骨瓣減壓術(shù)術(shù)切口取后正中切口，確定梗死側(cè)小腦半球顱骨與對(duì)側(cè)部分顱骨為去骨瓣范圍，骨窗邊緣上至橫竇下緣，外側(cè)至乳突后緣，內(nèi)側(cè)以過(guò)中線2～3cm，總寬度約為6cm，咬開(kāi)枕骨大孔后緣1.5cm，操作時(shí)注意對(duì)椎動(dòng)脈及皮層腦組織加強(qiáng)保護(hù)以防止損傷發(fā)生。一般不對(duì)小腦組織進(jìn)行常規(guī)切除，但若觀察到有明顯的腦組織膨出或腦組織出血應(yīng)考慮切除。硬腦膜剪開(kāi)后行人工腦膜減張嚴(yán)密縫合，必要時(shí)可取游離肌肉或筋膜組織同時(shí)采用生物膠水對(duì)硬膜縫合處進(jìn)行緊密覆蓋處理。

1.3療效評(píng)價(jià)分別于術(shù)前及出院時(shí)對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)及日常生活活動(dòng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，前者參照GCS評(píng)分量表，后者參照MRS評(píng)分量表。見(jiàn)表1、2。GCS評(píng)分以分高為優(yōu)，MRS評(píng)分以分低為優(yōu)。

表1　Glasgow Coma Scale 評(píng)分量表

表2　Rankin修訂評(píng)分量表

2結(jié)果

術(shù)前組間比較2組患者的GCS量表評(píng)分及MRS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)2組患者的GCS量表評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，MRS量表評(píng)分顯著降低(P<0.05)，兩量表評(píng)分組間比較均以研究組改善效果更顯著，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者治療前后的GCS量表評(píng)分及MRS量表評(píng)分比較±s)

3 討論

小腦位于后顱窩內(nèi)，與腦干毗鄰，為人體非常重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞。后顱窩內(nèi)具有較多的腦實(shí)質(zhì)，液體相對(duì)較少，故一旦出現(xiàn)水腫或占位性病理改變其緩沖效果不理想，抵御能力非常有限[3]。小腦半球?yàn)樾∧X梗死病灶的主要分布區(qū)域，其病灶直徑一般約50mm，超出該數(shù)值則腦室將表現(xiàn)出明顯受壓癥狀，若患者同時(shí)合并有嚴(yán)重的腦干梗死，其病情將更為嚴(yán)峻，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇升高等高危臨床征兆。在小腦梗死發(fā)生占位性病變后，小腦水腫組織將對(duì)腦干形成明顯性壓迫，同時(shí)還將出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，若不及時(shí)將積水清除以將腦干所承受之壓迫解除，患者病情或?qū)?yán)重惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。有資料顯示[4]，MCI死亡病例約占所有神經(jīng)科死亡的4.2%。

就MCI的臨床治療現(xiàn)況來(lái)看，單純的藥物保守治療通常難以安全度過(guò)腦水腫高峰期[5]。對(duì)MCI開(kāi)展手術(shù)治療較內(nèi)科保守治療效果更優(yōu)，已獲得臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，然而至于采取何種術(shù)式目前尚未達(dá)成共識(shí)。研究認(rèn)為腦積水是小腦梗死病情進(jìn)展過(guò)程中最主要的致死原因，同時(shí)基于腦室外引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，故建議給予單純腦室外引流術(shù)治療。但單純性腦室外引流實(shí)則并不能達(dá)到幕下減壓的效果，由此所形成的繼發(fā)性水腫仍可對(duì)腦干造成壓迫，幕上腦脊液引流后，上下幕壓力所發(fā)生的梯度改變還可能導(dǎo)致小腦幕裂孔上疝，同時(shí)當(dāng)引流管置放的時(shí)間延長(zhǎng)后還可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。如Hwang等[6]認(rèn)為大概有半數(shù)的MCI患者不需要進(jìn)行腦室外引流治療，但不需要放置腦室外引流管的具體指征未能明確，術(shù)前也不能做出可靠性判斷。Aarabi等[7]人則認(rèn)為枕下去骨瓣減壓術(shù)要較單純的腦室外引流術(shù)效果更優(yōu)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組在接受單純腦室外引流術(shù)治療后，其GCS評(píng)分及MRS評(píng)分也均較術(shù)前獲得較為明顯改善，但研究組效果明顯(P<0.05)。筆者分析認(rèn)為，雖小腦梗阻性積水可行腦室穿刺外引流術(shù)處理后獲得緩解，但并不能徹底解決因腦干受壓而導(dǎo)致顱窩壓力升高的癥狀，同時(shí)在幕上壓力持續(xù)降低的情況下也可能發(fā)生天幕上疝，另外還存在著顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染等危險(xiǎn)情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以上情況均對(duì)腦功能的恢復(fù)不利。另研究顯示[8]，在未實(shí)施枕下去骨瓣減壓術(shù)通常6d內(nèi)腦水腫不會(huì)完全消退，故難以恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán)。如引流時(shí)間超過(guò)6d則也會(huì)增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，而在開(kāi)展枕下去骨瓣減壓術(shù)后一般在72h內(nèi)即可將引流管拔除。本文研究組的整體預(yù)后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，其原因還可能因枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室外引流可更好地緩解小腦幕上下顱內(nèi)高壓，繼而促使腦脊液循環(huán)通路在早期即獲得恢復(fù)正常腦灌注壓，特別是在小腦、腦干缺血半暗帶局部腦灌注壓得到充分的改善，患者預(yù)后會(huì)更佳。

綜上所述，盡管目前在MCI的手術(shù)指征方面臨床上仍然具有爭(zhēng)議，但經(jīng)本研究筆者認(rèn)為可將枕下去骨瓣減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流作為當(dāng)前臨床治療MCI的重要備選手術(shù)方案，同時(shí)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)及歐洲卒中組織也推薦將其作為大面積小腦梗死的首選治療途徑[9]。本研究的局限在于病例樣本量較少，故難免存在偏倚的可能，我們擬在后續(xù)臨床工作中擴(kuò)大樣本量開(kāi)展深入研究。

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(收稿2015-06-12)

·腦梗死專題研究·

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0077-02