付　偉　周赤忠　潘德銳

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　430081

顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的有效性及安全性研究

付偉周赤忠潘德銳

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430081

【摘要】目的探討顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的有效性及安全性，以期為臨床治療老年大型鞍區(qū)腫瘤提供借鑒。方法回顧2003-06-2013-12入我院的病理診斷為大型鞍區(qū)腫瘤的患者資料，共搜集患者36例，對(duì)患者的一般情況，如性別、年齡、手術(shù)資料、病理資料、臨床資料等進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)顯微外科治療大型鞍區(qū)腫瘤的有效性及安全性。結(jié)果36例鞍區(qū)腫瘤中，垂體瘤23例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤6例，膠質(zhì)瘤2例，脊索瘤1例；手術(shù)方式：經(jīng)前額縱裂入路手術(shù)23例，經(jīng)單額縱裂入路手術(shù)6例，小骨窗游離骨瓣縱裂入路手術(shù)4例，前額縱裂入路聯(lián)合額下入路手術(shù)2例，小骨窗單額縱裂入路利用窺鏡手術(shù)1例。術(shù)后根據(jù)MRI或CT，全切29例，次全切5例，大部切除2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率為0。術(shù)前有視力、視野損害26例，術(shù)后好轉(zhuǎn)24例，加重1例。術(shù)前14例閉經(jīng)泌乳，術(shù)后痊愈13例，好轉(zhuǎn)1例；術(shù)前多年尿崩1例，術(shù)后未好轉(zhuǎn)；術(shù)后一過(guò)性尿崩2例，一過(guò)性腦脊液漏2例，一過(guò)性水電解質(zhì)紊亂2例；術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下2例，1例在服用強(qiáng)地松片后得到改善，失訪1例。術(shù)后1例患者硬膜下血腫，行開顱血腫清除術(shù)后消失。本文隨訪12個(gè)月，有視力、視野損害者失訪12例，隨訪14例患者中，視力視野好轉(zhuǎn)13例，加重1例；2例肢端肥大，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)未明顯加重；2例向心性肥胖，術(shù)后均有不同程度的體質(zhì)量下降。功能性垂體腺瘤中失訪11例，隨訪12例中，痊愈10例，好轉(zhuǎn)2例。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)2例。結(jié)論顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的有效性及安全性好，其中縱裂入路具有突出優(yōu)點(diǎn)和競(jìng)爭(zhēng)力。

【關(guān)鍵詞】顯微外科手術(shù)；縱裂入路；鞍區(qū)腫瘤

鞍區(qū)腫瘤包括鞍內(nèi)、鞍上與鞍旁腫瘤，該區(qū)腫瘤癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以垂體腺內(nèi)分泌障礙、視覺(jué)障礙(視力減退、視野缺損、失明等)較常見(jiàn)。還可出現(xiàn)丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現(xiàn)，如腦神經(jīng)損害的癥狀，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，且發(fā)病率近年來(lái)有增高的趨勢(shì)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床在積極治療原發(fā)病提高治愈率的同時(shí)，亦越來(lái)越重視患者的預(yù)后[1-2]。鞍區(qū)腫瘤的治療方式以手術(shù)為主，也包括放射治療、藥物治療等。由于鞍區(qū)腫瘤位置特點(diǎn)，其手術(shù)入路方式多樣，包括經(jīng)額和經(jīng)蝶入路、翼點(diǎn)入路等經(jīng)典手術(shù)方式，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方式得到極大的豐富，而縱裂入路便是其中較成熟的一種，最早由日本學(xué)者鈴木二郎提出，F(xiàn)ujiwara和Fujitsu完善[3-4]。縱裂入路包括經(jīng)單、雙額縱裂入路、小骨窗游離骨瓣縱裂入路，甚至可結(jié)合內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)等多種方式，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用[5-6]。本文研究36例顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的有效性及安全性，以期為臨床治療老年大型鞍區(qū)腫瘤提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例來(lái)源回顧2009-06-2013-12入我院的病理診斷為大型鞍區(qū)腫瘤36例患者的資料，男20例，女16例，年齡60～75歲，平均65歲，病程1～8a，平均3.2a，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，其中巨大垂體腺瘤23例，包括多激素腺瘤9例，無(wú)功能腺瘤6例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤3例，催乳素腺瘤4例，生長(zhǎng)激素腺瘤1例；顱咽管瘤6例，腦膜瘤4例，膠質(zhì)瘤2例，脊索瘤1例。腫瘤直徑1.5～5.0cm，其中>4cm者14例；部分囊變者9例。

1.2方法36例鞍區(qū)腫瘤中，總體上分經(jīng)縱裂入路及縱裂聯(lián)合入路(主要是額下)。手術(shù)入路選擇的適應(yīng)證：腫瘤大，生長(zhǎng)不局限于鞍窩，突破鞍隔向鞍上發(fā)展，達(dá)到丘腦下部；向后上突入三腦室內(nèi)；向鞍旁浸潤(rùn)海綿竇；向鞍后生長(zhǎng)，越過(guò)鞍背侵入腳間池甚至與大腦腳腹側(cè)粘連，并推壓中腦向后移位。

1.3觀察指標(biāo)腫瘤切除后的療效指標(biāo)包括：腫瘤是否全切、垂體柄的暴露率、術(shù)后神經(jīng)、內(nèi)分泌功能的恢復(fù)及神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。

2結(jié)果

2.1顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤療效及并發(fā)癥情況36例鞍區(qū)腫瘤中，包括垂體瘤23例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤6例，膠質(zhì)瘤2例，脊索瘤1例；手術(shù)方式：經(jīng)前額縱裂入路手術(shù)23例，經(jīng)單額縱裂入路手術(shù)6例，小骨窗游離骨瓣縱裂入路手術(shù)4例，前額縱裂入路聯(lián)合額下入路手術(shù)2例，小骨窗單額縱裂入路利用窺鏡手術(shù)1例。術(shù)后根據(jù)MRI或CT，全切29例，次全切5例，大部切除2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率為0。術(shù)前有視力、視野損害26例，術(shù)后好轉(zhuǎn)24例，加重1例。術(shù)前閉經(jīng)泌乳14例，術(shù)后痊愈13例，好轉(zhuǎn)1例；術(shù)前多年尿崩患者1例，術(shù)后未好轉(zhuǎn)；術(shù)后一過(guò)性尿崩2例，一過(guò)性腦脊液漏2例，一過(guò)性水電解質(zhì)紊亂2例；2例術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下，1例在服用強(qiáng)的松片后得到改善，1例失訪。術(shù)后1例硬膜下血腫，行開顱血腫清除術(shù)后消失。見(jiàn)表1。

2.2顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的隨訪隨訪12個(gè)月，有視力、視野損害者失訪12例，隨訪14例中，視力視野好轉(zhuǎn)13例，加重1例；肢端肥大2例，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)未明顯加重；向心性肥胖2例，術(shù)后均有不同程度的體質(zhì)量下降。功能性垂體腺瘤中失訪11例，隨訪的12例患者中，痊愈10例，好轉(zhuǎn)2例。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)2例。見(jiàn)表1。

表1　顯微外科治療老年大型鞍區(qū)腫瘤的療效及

3討論

鞍區(qū)腫瘤包括鞍內(nèi)、鞍上與鞍旁腫瘤，該區(qū)腫瘤癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以垂體腺內(nèi)分泌障礙最為常見(jiàn)，還可出現(xiàn)丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現(xiàn)，如腦神經(jīng)損害癥狀，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的10%，且發(fā)病率近年來(lái)有增高的趨勢(shì)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床在積極治療原發(fā)病提高治愈率的同時(shí)，亦越來(lái)越重視患者的預(yù)后，鞍區(qū)腫瘤的治療方式以手術(shù)為主，也包括放射治療、藥物治療等。由于鞍區(qū)腫瘤位置特點(diǎn)，其手術(shù)入路方式多樣，包括經(jīng)額和經(jīng)蝶入路、翼點(diǎn)入路等經(jīng)典手術(shù)方式，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)方式得到極大的豐富，而縱裂入路便是其中較成熟的一種，最早由日本學(xué)者鈴木二郎提出，F(xiàn)ujiwara和Fujitsu完善?？v裂入路包括經(jīng)單、雙額縱裂入路、小骨窗游離骨瓣縱裂入路，甚至可結(jié)合內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)等多種方式，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。

本研究中均為老年大或巨大侵襲性鞍區(qū)腫瘤，一般來(lái)說(shuō)手術(shù)全切困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)入路的選擇，主要根據(jù)腫瘤的位置、大小及生長(zhǎng)方式等鞍區(qū)腫瘤的特點(diǎn)、視交叉的位置、蝶竇的發(fā)育程度、患者體質(zhì)耐受能力、術(shù)者的熟練程度等選擇。我們采用的手術(shù)方式為縱裂入路，為了避免盲區(qū)的影響，可同時(shí)顯露鞍上、雙側(cè)鞍旁、鞍內(nèi)、鞍后及蝶竇等區(qū)域，有助于保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)減少并發(fā)癥；術(shù)中我們采用改良冠狀開顱方式，這種方式簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短；這種入路方式縮短了骨窗至鞍區(qū)的距離，避免了過(guò)多腦組織的牽拉損傷、雙側(cè)視神經(jīng)損傷輕，保護(hù)嗅神經(jīng)，同時(shí)有利于通過(guò)視交叉前間隙，便于使用和操作手術(shù)顯微鏡，且手術(shù)視野覆蓋垂體柄，有利于垂體柄的保留。但是縱裂入路手術(shù)需要阻斷額部引流靜脈，不適合向鞍旁生長(zhǎng)的腫瘤[7-10]。

總之，應(yīng)盡量選擇單一入路，減少對(duì)正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞，充分利用自然間隙，達(dá)到對(duì)腫瘤最充分、最合理的暴露，據(jù)此，鞍區(qū)的復(fù)雜腫瘤應(yīng)用縱裂入路具有突出優(yōu)點(diǎn)和競(jìng)爭(zhēng)力。然而，本研究樣本量有限，失訪率較高，仍存在較多不足，有待于進(jìn)一步前瞻性、大規(guī)模、多中心的臨床研究加以證實(shí)。

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(收稿2015-05-08)

【中圖分類號(hào)】R739.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0036-02