汪宇雄　黎杰明

廣東高州市中醫(yī)院神經(jīng)外科　高州　525200

雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者的臨床評價

汪宇雄黎杰明

廣東高州市中醫(yī)院神經(jīng)外科高州525200

【摘要】目的評價雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果以及對并發(fā)癥的防治作用。方法選擇2010-01-2014-06入院治療的78例重型顱腦損傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者，根據(jù)治療過程分為：入院后手術(shù)組(40例)于不同的時間內(nèi)施行雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)，對照組(38例)一直給予保守治療以降低顱內(nèi)壓，2組均持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓。隨訪6～12個月，采用GOS觀察2組患者的預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果手術(shù)組術(shù)后顱內(nèi)壓較入院時明顯降低(P<0.05)；而對照組入院后10.6 h時的顱內(nèi)壓[(32.1±4.9)mmHg]與入院時[(34.3±8.7)mmHg]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但較手術(shù)組術(shù)后的顱內(nèi)壓明顯增高(P<0.05)。手術(shù)組2例術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液，1例出現(xiàn)腦積水。隨訪6個月時手術(shù)組GOS評分預(yù)后較好率明顯優(yōu)于對照組[47.5%(19/40)vs.18.4%(7/38)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論針對重型腦外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者施行雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)是一種快速且有效降的降顱壓手段，可使患者預(yù)后得到改善，而手術(shù)的時機是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】額去骨瓣減壓術(shù)；重型顱外傷；難治性彌漫性腦腫脹；預(yù)后

當發(fā)生顱外傷后會導(dǎo)致腦組織發(fā)生持續(xù)性的腫脹，持續(xù)性的顱內(nèi)壓增高為其臨床的主要特征，但影像學(xué)上卻無明顯的顱內(nèi)挫裂傷灶及出血灶，臨床稱為難治性彌漫性腦腫脹，實施常規(guī)的降顱壓手段治療效果并不十分理想，患者的病死率及致殘率均較高[1]。當發(fā)生難治性彌漫性腦腫脹的后續(xù)治療方法中雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)是可以供參考的選擇，但國內(nèi)外研究對其治療效果的報道存在很大差異，手術(shù)治療時機以及治療的方式仍未得到統(tǒng)一[2]。本研究選擇重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的40例患者施行雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2010-01-2014-06入住我院的78例重型顱外傷患者，男53例，女25例，年齡21～47(34.7±9.3)歲。入選標準：(1)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的閉合性重型顱外傷患者；(2)顱CT顯示腦組織水腫，雙側(cè)側(cè)腦室均縮小，且第三、四腦室、側(cè)裂池以及橋池縮小或閉塞；(3)無占位的腦出血或腦挫裂傷病灶；(4)其他臟器未發(fā)生嚴重的損傷。排除標準：(1)需手術(shù)進行干預(yù)的腦出血或腦挫裂傷病灶；(2)合并脊髓損傷或其他臟器的多發(fā)傷；(3)入院后出現(xiàn)瀕死狀態(tài)或12h內(nèi)死亡的患者。根據(jù)患者入院后治療手段的不同分為手術(shù)組和對照組，手術(shù)組40例，男27例，女13例，平均年齡(35.4±8.8)歲，入院時GCS評分為(5.8±1.9)分；對照組38例，男26例，女12例，平均年齡(34.2±10.9)歲，入院時GCS評分為(5.9±1.7)分。2組患者一般臨床情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2手術(shù)方法2組入院后均持續(xù)進行顱內(nèi)壓的監(jiān)測，同時實施常規(guī)的降顱內(nèi)壓處理(包括頭抬高位、鎮(zhèn)靜處理、脫水治療、過度換氣等)。手術(shù)組經(jīng)常規(guī)處理后于不同時間內(nèi)施行雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓同時給予降顱壓處理?；颊呷∑窖雠P位，顱腦正中位需墊高15°～30°。沿冠狀縫畫線，兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓作頭皮切口。選擇的骨窗范圍向上需緊鄰皮緣，向下需達眉弓上緣，兩側(cè)達翼點處，骨瓣需整塊取下。骨窗前端以“十”字越過矢狀竇切開硬腦膜，并將矢狀竇以及剪開的大腦鐮進行結(jié)扎。剪開硬腦膜的范圍要接近骨窗范圍。顱內(nèi)操作時需檢查仔細，并將可見的挫裂傷病灶及出血徹底清除。術(shù)后以自體的筋膜、骨膜或人工硬腦膜減張、嚴密修補硬腦膜，同時放置硬膜下引流管，最后逐層、嚴密地縫合帽狀腱膜以及頭皮組織。對照組在初始的常規(guī)處理無明顯效果時，給予進一步降顱壓的保守治療(亞低溫治療、苯巴比妥療法等)。

1.3觀察指標及評估記錄手術(shù)組從入院至手術(shù)的時間、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間及類別，對照組只監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化情況。隨訪6～12個月，按傷后6個月時的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價預(yù)后，GOS4～5分為較好，GOS1～3分為較差。

2結(jié)果

2.12組顱內(nèi)壓變化情況手術(shù)組從入院至手術(shù)歷時2～16h，平均(10.6±4.3)h，術(shù)后顱內(nèi)壓為(17.6±5.3)mmHg，與入院時(35.8±6.8)mmHg比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.981，P<0.05)。而對照組入院后10.6h時的顱內(nèi)壓為(32.1±4.9)mmHg，雖較入院時的(34.3±8.7)mmHg有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.397，P>0.05)。入院后10.6h時的顱內(nèi)壓手術(shù)組較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.082，P<0.05)。

2.22組預(yù)后GOS評分比較手術(shù)組GOS評分顯示預(yù)后較好率較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.660，P<0.05)。見表1。

表1　2組預(yù)后GOS評分比較　(n)

2.3術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)組3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中2例分別于術(shù)后10d、16d發(fā)生硬膜下積液，進行腰椎穿刺置管給予腦脊液引流5～7d后，硬膜下積液明顯吸收；另1例患者于術(shù)后45d時發(fā)生腦積水癥狀，臨床表現(xiàn)為患者的意識進行性下降，給予右腦室-腹腔分流術(shù)后患者的意識逐漸恢復(fù)。對照組無1例發(fā)生腦脊液漏及顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3討論

顱外傷后所致的難治性彌漫性腦腫脹是臨床中較棘手的問題，而目前關(guān)于該類難治性的腦腫脹其定義尚無統(tǒng)一標準[3]。臨床一般認為，當顱外傷后不存在需手術(shù)清除的顱內(nèi)出血灶或腦挫裂病灶，但患者的腦組織仍持續(xù)性的發(fā)生腫脹，表現(xiàn)為持續(xù)性的顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀，影像學(xué)資料上顯示雙側(cè)側(cè)腦室均顯著縮小，同時第三、四腦室、側(cè)裂池以及橋池均縮小或閉塞；給予常規(guī)的降顱壓處理臨床效果并不十分明顯，1h內(nèi)仍有>20min的時長其顱內(nèi)壓水平>20mmHg[4]，稱為顱外傷后難治性彌漫性腦腫脹，又因其致死率、致殘率均較高，是顱外傷后所致繼發(fā)性顱損傷研究領(lǐng)域中的重點。美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會推薦當該類患者接受常規(guī)性的降顱壓處理無效時需施行苯巴比妥治療、亞低溫治療以及去骨瓣減壓術(shù)[5]。

1966年Miyazaki最早提出雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)，該術(shù)式有諸多優(yōu)勢：可迅速使顱內(nèi)壓降低，同時可避免藥物降顱壓所產(chǎn)生的不良反應(yīng)；可使雙側(cè)的大腦半球均向前、上方向膨出，使腦組織避免了向側(cè)方的移位，中腦不受壓且使小腦幕的切跡疝、大腦的鐮下疝發(fā)生幾率大大降低；另外還能方便探測兩側(cè)的大腦半球的挫裂傷病灶或顱內(nèi)出血灶[6]。但各學(xué)者對于施行雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)的時機、具體方式以及臨床效果等報道結(jié)果仍然存在較大的差別。早年關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)的相關(guān)研究均存在手術(shù)時機較晚的問題，當患者已發(fā)生深昏迷且瞳孔散大(單側(cè)甚至雙側(cè))時才實施去骨瓣減壓術(shù)，患者的預(yù)后必然很差。去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時機與患者的預(yù)后密切，故應(yīng)盡早實施[7]。臨床上多數(shù)學(xué)者可接受顱內(nèi)壓的上限為20mmHg；若患者在每小時中>20min的時間其顱內(nèi)壓持續(xù)>20mmHg，且經(jīng)常規(guī)的降顱壓方法無效者應(yīng)立即施行去骨瓣減壓術(shù)；若顱內(nèi)壓>40mmHg，即使持續(xù)的時間很短也均可導(dǎo)致腦組織不可逆的損傷；但對于施行減壓術(shù)的時間點仍無統(tǒng)一標準。Romero[8]的一項研究結(jié)果顯示，若在患者顱外傷后24h內(nèi)施行去骨瓣減壓術(shù)，則患者預(yù)后的效果會更佳。

本研究手術(shù)組患者均參考劉佰運等[1]所介紹的雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)進行手術(shù)，相關(guān)要點如下：(1)須嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，該術(shù)式適用于腦室受壓、環(huán)池縮小或消失的彌漫性腦腫脹患者，而對于局限性或單側(cè)腦腫脹者不適用。(2)去除骨瓣的范圍要足夠大，約為24cm×10cm；骨窗的界限上近冠狀縫、下至眉弓上緣、向兩側(cè)經(jīng)翼點至顴弓，鉆骨孔、開骨窗時要避免破壞額竇，需保留額竇處的骨島。(3)我們建議去除雙側(cè)額整塊的骨瓣，不保留中線處的骨橋，可以更充分地減壓。如保留中線處的骨橋，雖可使手術(shù)操作簡化也有利于修補顱骨，但術(shù)中看似腦組織得到充分減壓，術(shù)后于腦水腫的高峰期會再發(fā)腦組織嵌頓、受壓的情況。(4)結(jié)扎上矢狀竇同時剪開大腦鐮，可避免因兩側(cè)腦組織存在壓力差而致發(fā)生鐮下疝，也會使腦組織發(fā)生嵌頓。(5)硬腦膜以“十”字形越過矢狀竇的切開方法，其剪開范圍需與骨窗接近，也有利于施行硬腦膜的減張成形縫合術(shù)。(6)硬腦膜的減張縫合并非等同硬腦膜的敞開，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)取自體筋膜、骨膜或人工硬膜施行成形縫合，且應(yīng)盡可能地縫合嚴密，以減少腦脊液漏、皮下積液等情況的發(fā)生。

雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥包括腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、腦膨出、顱內(nèi)感染等。最為常見的屬硬膜下積液，發(fā)生率較高，本研究手術(shù)組發(fā)生率為5%，分別發(fā)生于術(shù)后10d、16d，與文獻報道的平均時間12.5d基本相符[9]。其相關(guān)發(fā)生機制可能因顱外傷后致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液會順著蛛網(wǎng)膜的裂口而進入硬腦膜的下腔，且無法反流；也可能是手術(shù)時硬腦膜的縫合不夠嚴密所致。經(jīng)保守治療硬膜下積液多能治愈，本研究2例患者經(jīng)腰椎穿刺置管給予腦脊液引流5～7d后積液吸收；但當發(fā)現(xiàn)硬膜下積液患者顱內(nèi)有明顯的占位時則須手術(shù)治療。其次常見的為腦積水，其與血液滲入至蛛網(wǎng)膜的下腔而導(dǎo)致腦脊液的循環(huán)發(fā)生紊亂相關(guān)。也有文獻報道認為蛛網(wǎng)膜的顆粒結(jié)構(gòu)好似單向閥門，能提供腦脊液從蛛網(wǎng)膜的下腔回流至靜脈竇的依賴壓力，因顱骨的缺損使顱內(nèi)壓的動力學(xué)環(huán)境遭到破壞而使腦脊液的回流大大減少[10]，故盡早實施顱骨修補術(shù)可使腦積水的發(fā)生率降低。本研究手術(shù)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水，最終行腦室-腹腔分流術(shù)，患者恢復(fù)較好。對照組中無1例出現(xiàn)腦膨出、腦脊液漏及顱內(nèi)感染的情況。本研究屬回顧性研究且入選的病例數(shù)相對較小，以后尚需前瞻性大樣本的臨床研究進一步證實。

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(收稿2015-07-31)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0034-03