聶曉楓　董曉建

1)第四軍醫(yī)大學　西安　710000　　2)陜西渭南職業(yè)技術學院　渭南　714000

去骨瓣減壓術聯(lián)合硬腦膜減張縫合術治療巨大硬腦膜外血腫臨床研究

聶曉楓1，2)董曉建1)

1)第四軍醫(yī)大學西安7100002)陜西渭南職業(yè)技術學院渭南714000

【摘要】目的探討去骨瓣減壓術聯(lián)合硬腦膜減張縫合術治療巨大硬腦膜外血腫臨床效果。方法選取78例巨大硬腦膜外血腫患者，分成2組，對照組39例予去骨瓣減壓術，觀察組39例在對照組基礎上聯(lián)合硬腦膜減張縫合術，觀察術后相關指標變化情況。結(jié)果觀察組預后良好發(fā)率高于對照組，重殘率、植物生存率低于對照組(P<0.05)，觀察組并發(fā)癥率(腦積水、腦膨出或腦軟化、硬膜下或縱裂積液、腦脊液漏、癲癇、顱內(nèi)感染)均低于對照組(P<0.05)。2組治療后住院時間、意識恢復時間、出血量、輸血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論去骨瓣減壓術聯(lián)合硬腦膜減張縫合術能提高巨大硬腦膜外血腫臨床效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】去骨瓣減壓術；硬腦膜減張縫合術；巨大硬腦膜外血腫

硬腦膜外血腫是顱腦損傷中最常見繼發(fā)損害，占閉合性顱腦損傷的5%，在顱腦血腫中則占50%，而在急性硬腦膜外血腫中發(fā)生率則占70%[1]。巨大硬腦膜外血腫主要發(fā)生在減速性損傷中，血腫常在著力部位對沖側(cè)，而多數(shù)血腫則是腦挫裂傷引起。由于顱內(nèi)壓迅速增高會引起腦組織壞死，常規(guī)方法不能緩解顱腦損傷造成的高顱壓時，大骨瓣減壓術是重要方法，但這種方法在臨床上尚存爭議。本次研究觀察去骨瓣減壓術聯(lián)合硬腦膜減張縫合術治療巨大硬腦膜外血腫的臨床效果，以期選擇最佳治療方法，提高治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012-02-2014-02 78例巨大硬腦膜外血腫患者為研究對象，分成2組，對照組39例，男22例，女17例；年齡13～72歲，平均(45.2±2.6)歲；GCS評分4～8分，平均(5.7±1.1)分；受傷原因：車禍傷21例，跌落傷10例，其他傷8例；血腫量平均(100±15)mL。觀察組39例，男21例，女18例；年齡14～74歲，平均(45.4±2.8)歲；GCS評分3～9分，平均(5.5±1.2)分；受傷原因：車禍傷20例，跌落傷11例，其他傷8例；血腫量平均(110±10)mL。2組患者在性別、年齡、GCS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均有明確外傷史，結(jié)合影像學檢查明確診斷，排除其他部位的血腫，拒絕手術治療者，嚴重肝、腎功能損害者。

1.2方法對照組對發(fā)生腦疝或中線移位明顯患者進行開顱血腫、腦挫傷病灶清除和額顳頂去骨瓣減壓術等，對病情惡化者再次開顱清除血腫，術中咬除顳骨至中顱窩底，切開硬腦膜后清除血腫，將骨窗緣硬腦膜常規(guī)縫合并懸吊，硬膜下放置引流物。觀察組則予去骨瓣減壓術聯(lián)合硬腦膜減張縫合術，常規(guī)清除血腫并清除失活組織，用生理鹽水反復沖洗，確定無血后形成帶蒂薄肌層-筋膜-骨膜瓣，根據(jù)硬腦膜缺損情況修剪，用可吸收無創(chuàng)傷縫合線修剪薄肌層-筋膜-骨膜瓣后，根據(jù)顱壓情況結(jié)合硬腦膜張力性缺損區(qū)嵌插量化26.5cm2增減人工硬腦膜補片后減張縫合，術中出現(xiàn)急性腦膨出則控制血壓并靜脈給藥，再減張縫合硬腦膜。

1.3療效觀察和觀察指標參考相關文獻[2]進行療效判斷，按照患者GCS評分觀察預后情況，包括預后良好，重殘、植物生存、死亡。觀察治療后在腦積水、腦膨出或腦軟化、硬膜下或縱裂積液、腦脊液漏、癲癇、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察患者手術時間、住院時間、意識恢復時間、出血量、輸血數(shù)情況。

2結(jié)果

2.12組預后情況比較2組預后良好、重殘、植物生存發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組預后情況比較　[n(%)]

2.22組并發(fā)癥比較對照組腦積水、腦膨出或腦軟化、硬膜下或縱裂積液、腦脊液漏、癲癇、顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于觀察組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后并發(fā)癥比較　[n(%)]

2.32組治療后相關指標比較2組治療后住院時間、意識恢復時間、出血量、輸血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組治療后相關指標比較±s)

3討論

巨大硬腦膜外血腫主要有腦膜中動脈、靜脈竇和蛛網(wǎng)膜顆粒、腦膜前動脈和篩前后動脈、腦膜動脈等出血。硬腦膜外血腫在形成過程中的血腫體積效應促使硬模和顱骨分開，可撕裂小血管、形成新的出血點，血腫腔不斷擴大，加上血腫易壓迫腦干發(fā)生小腦幕裂孔疝[3]。研究報道，巨大硬腦膜血腫術中會受到血腫清除程度、腦組織受傷時間、術后腦水腫、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等因素影響[4]，治療中要注意以上情況變化。顱腦外傷外科手術指南的相關建議，常規(guī)的縫合方法主要依靠術者的經(jīng)驗，因?qū)τ材X膜減張程度難以把握，如修補面積過小和骨窗不匹配、減壓不足等，對照組采用去骨瓣減壓術和常規(guī)縫合，患者術后3h出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，血腫再次形成，后終因腦疝造成患者死亡。故臨床上去骨瓣減壓術治療硬腦膜不主張縫合硬腦膜。

本研究采用量化硬腦膜減張縫合術，其能減張程度徹底、可靠，且減張程度和大骨瓣減壓容積代償相匹配，避免了因減張不足造成減張作用縮水造成副損傷或浪費。另外，采用嵌插修補面積大小表示減張程度，簡單實用[5]。且該減張不管硬腦膜張力性缺損形態(tài)如何，只需滿足減張面積，特別對硬腦膜血腫等危急重癥，減張縫合至關重要，若縫合過緊則顱內(nèi)壓明顯增高，患者易出現(xiàn)再次血腫，且積液難以通過引流管流出，而縫合過松則易造成顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[6]。

但我們術中要結(jié)合患者年齡、骨瓣大小、骨瓣位置高低、腦萎縮程度、遲發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫和頭皮張力等因素，對老年患者修補面積宜減，而對腦水腫等危險因素則修補面積宜增。操作時要觀察腦搏動情況，避免遲發(fā)性顱內(nèi)出血再次手術，要排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫后再進行關顱[7]。

在并發(fā)癥上，減張硬腦膜縫合明顯減少，因硬腦膜減張縫合能減少顱內(nèi)和皮下相通，避免皮瓣滲血流入硬膜下，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血加重損傷，也會減少傷口腦脊液漏、皮下積液等。且恢復了硬膜固有結(jié)構，腦組織保持一定形態(tài)，避免過度擺動造成腦膨出等。且縫合后不與正常腦組織粘連，減少腦組織瘢痕形成，降低癲癇發(fā)生。手術創(chuàng)面的滲血、滲液易進入腦池和腦室系統(tǒng)，易引起蛛網(wǎng)膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙，顱腔的穩(wěn)定性減弱，從而引起腦的繼發(fā)性損害[8]。加上手術后患者相對營養(yǎng)不良，機體處于負氮平衡狀態(tài)，頭皮切口愈合慢，腦組織膨出后會造成顱內(nèi)壓升高，頭皮易裂開等。

本研究結(jié)果顯示，治療后患者預后明顯好轉(zhuǎn)，在死亡上無明顯變化，可能和單純依靠該方法并不能徹底改善血腫的形成和發(fā)展有關[9]，但在意識恢復時間、出血量、輸血發(fā)生率上有明顯改善，這說明其能減少患者住院時間、減少出血量，可能和減張縫合后引流通暢有關，而并發(fā)癥明顯減少，是其治療巨大硬膜外血腫的最大優(yōu)勢所在。

4參考文獻

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(收稿2015-06-10)

Clinicalstudyofdecompressivecraniectomyunitingduralde-stretchingsutureoperationinthetreatmentofhugeepiduralhematoma

Nie Xiaofeng*，Dong Xiaojian

*The Fourth Militarg Medical University，Xi′an 710000，China

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation in the treatment of huge epidural hematoma. Methods Seventy-eight cases with huge epidural hematoma were divided into control group and study group， 39 cases in each group. Patients in the control group were treated by decompressive craniectomy， others in the study group received decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation. The changes of postoperative related indicators were compared between two groups. Results The study group had better prognosis， lower severe disability rate and lower plant survival rate than the control group (P<0.05). The complication incidence (mainly including hydrocephalus， encephalocele or softening of the brain， cerebrospinal fluid leakage， epilepsy and intracranial infection) in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). After treatment， statistical differences were found in terms of hospitalization stay， recovery time of consciousness， blood loss， transfusion incidence between two groups. Conclusion Decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation can improve the clinical effect and reduce the incidence of complications in patients with huge epidural hematoma.

【Key words】Decompressive craniectomy； Dural de-stretching suture operation； Huge epidural hematoma

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0021-02