李金輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　寶豐　467400

早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析

李金輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科寶豐467400

【摘要】目的觀察早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，其中68例采用傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的患者為對(duì)照組，84例行早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)的患者為觀察組，對(duì)比2組手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間等；術(shù)后30 d采用以斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用日常生活活動(dòng)量表(ADL)評(píng)定患者的日常生活能力。結(jié)果觀察組術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.11，P<0.05)；觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，手術(shù)時(shí)間也更短，術(shù)中出血量、血腫清除率優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后30 d觀察組GOS評(píng)分、SSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，日常生活能力顯著提高，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱術(shù)，值得臨床開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】腦出血；基底節(jié)區(qū)；高血壓；小骨窗開(kāi)顱；傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)

本次研究選取我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行對(duì)比，探討早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果，以期更好地為基層醫(yī)院臨床大夫開(kāi)展手術(shù)提高參考?，F(xiàn)將手術(shù)體會(huì)及策略總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均有明確的高血壓史，均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)頭顱CT掃描檢查確診。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡70歲以下；(2)出血量>30 mL；(3)無(wú)凝血功能及其他血液系統(tǒng)疾?。?4)無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌證；(5)無(wú)心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血管畸形、腫瘤等引起的出血；(2)手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間>24 h；(3)有腦疝體征與表現(xiàn)；(4)各種原因?qū)е虏荒芘浜霞笆гL者。按手術(shù)方式的不同分為2組，對(duì)照組68例，男39例，女29例；年齡39～70歲，平均(58.6±9.2)歲；按多田公式計(jì)算，出血量30～63 mL，平均(38.6±6.4)mL；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間5～24 h，平均(20.4±4.2)h；GCS評(píng)分8.6±2.1；入院收縮壓(182.1±20.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(100.2±15.4)mmHg。觀察組84例，男46例，女38例；年齡42～69歲，平均(58.6±9.2)歲；出血量32～61 mL，平均(36.9±6.2)mL；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間7～23 h，平均(20.8±4.4)h；GCS評(píng)分9.2±2.4；入院收縮壓(180.6±18.4)mmHg，舒張壓(103.2±14.6)mmHg。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組患者行傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)：患者全麻下，根據(jù)術(shù)前CT掃描確定血腫位置，在額顳部作一7 cm×8 cm的馬蹄形皮膚切口，直視下顱骨鉆孔，形成一6 cm×8 cm大小骨窗，然后剪開(kāi)硬腦膜，注意避開(kāi)血管及重要功能區(qū)，顯露血腫后直接清除血腫，找到責(zé)任血管進(jìn)行止血，最后留置引流管于血腫腔內(nèi)，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合切口。觀察組患者采取早期小骨窗開(kāi)顱手術(shù)：行局部麻醉(部分躁動(dòng)患者嚴(yán)重者改行全身麻醉)，術(shù)前CT掃描明確血腫準(zhǔn)備位置后，在頭皮距血腫中心最近處作一5～6 cm切口，“十”字型切開(kāi)顳肌筋膜，以與切口平行的方向切開(kāi)顳肌并向兩側(cè)牽拉，使用顱骨鉆鉆孔，形成一直徑 2.5～3.0 cm的小骨窗，然后十字切開(kāi)硬腦膜，分離外側(cè)裂顯露島葉，使用吸引器吸破島葉進(jìn)入血腫腔，吸出大部分血凝塊后，周?chē)X組織逐漸向血腫腔塌陷，接著向血腫腔內(nèi)填塞腦棉片，以防止腦組織過(guò)度塌陷。最后，仔細(xì)電凝血管殘端，吸凈血腫腔內(nèi)的殘存血凝塊，放入腦棉片壓迫10 min后取出，如無(wú)明顯滲血，在血腫腔內(nèi)放置引流管后關(guān)顱。術(shù)后所有患者均密切監(jiān)測(cè)心肺功能、顱內(nèi)壓及生命體征變化，觀察瞳孔變化，應(yīng)用甘露醇，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治腦血管痙攣等。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥；住院時(shí)間；術(shù)后30 d采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能情況；術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用日常生活活動(dòng)量表(ADL)評(píng)定患者的日常生活能力，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為預(yù)后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為預(yù)后不良。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.11，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　(n)

2.22組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率比較觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，手術(shù)時(shí)間也更短，術(shù)中出血量、血腫清除率優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、

2.32組SSS評(píng)分比較術(shù)后30 d觀察組SSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組SSS評(píng)分比較

2.42組ADL分級(jí)比較術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組ADL分級(jí)比較　(n)

3討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，出血部位好發(fā)于基底節(jié)殼核區(qū)，對(duì)于其治療方法主要有外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，內(nèi)科保守治療主要為對(duì)癥支持治療，對(duì)于出血量小、亞急性期、慢性期血腫較適宜[2]。而對(duì)于出血量較大者，應(yīng)采用手術(shù)治療不但可盡快清除血腫，為腦組織恢復(fù)創(chuàng)造條件，降低顱內(nèi)壓，避免或減少繼發(fā)性病理?yè)p傷，還可有效處理活動(dòng)性出血及對(duì)責(zé)任血管行電凝處理。但手術(shù)治療的效果主要與手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征及手術(shù)方式與策略等有關(guān)[3-4]。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)具有簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，患者住院時(shí)間短，血腫清除率高等優(yōu)勢(shì)，既往常采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，隨著立體定向技術(shù)的興起，微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)逐漸開(kāi)展起來(lái)。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)能在直視下操作，尋找破裂出血的腦動(dòng)脈從而進(jìn)行電凝止血處理，止血徹底，但其對(duì)患者的創(chuàng)傷大，且操作時(shí)間長(zhǎng)，這樣其適應(yīng)范圍受到諸多限制，對(duì)年老體弱者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大。立體定向顱內(nèi)微創(chuàng)抽吸術(shù)的創(chuàng)傷較小，且手術(shù)操作時(shí)間短，但也存在血腫清除不徹底，容易再出血等弊端。有研究報(bào)道，行立體定向顱內(nèi)微創(chuàng)抽吸術(shù)的患者殘留的血腫量可達(dá)40%～60%[5]。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的出血血管多為豆紋動(dòng)脈分支，且較固定，位置變異不多，因此采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)即可直視下找到豆紋動(dòng)脈及分支，從而尋找責(zé)任血管確切止血，并有效清除血腫，減少對(duì)腦組織的牽拉、損傷。且不需要對(duì)患者全麻處理，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者的全身情況影響小，降低了再出血的幾率。術(shù)中注意保護(hù)血腫周?chē)茄芗澳X組織重要功能區(qū)，盡量減少使用腦壓板對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉，使用吸引器吸除血腫液時(shí)，動(dòng)作盡可能輕，要清除干凈，止血要徹底。另外，術(shù)者必須非常熟悉豆紋動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、引流靜脈的解剖，術(shù)前仔細(xì)查看CT檢查影像結(jié)果，做到精準(zhǔn)定位血腫。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為[6]，應(yīng)進(jìn)行6 h內(nèi)急診手術(shù)，解除血腫的占位效應(yīng)，降低全身應(yīng)激反應(yīng)，尤其GCS評(píng)分低者或伴腦疝者更應(yīng)進(jìn)行早期手。也有學(xué)者認(rèn)為[7]，發(fā)生出血6 h內(nèi)，可能存在尚未完全凝固的血腫，手術(shù)會(huì)引起再出血的可能，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。高血壓腦出血的基本病理變化有血腫急性膨脹，占位效應(yīng)導(dǎo)致局部微血管缺血性痙攣、梗阻及腦組織壞死；另外，血腫液中包含許多細(xì)胞溶解產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白、血小板等產(chǎn)物，其毒性作用使周?chē)X組織水腫、變性、出血和壞死。這些病理改變?cè)?4 h內(nèi)是可逆的，因此早期清除血腫可使腦組織的繼發(fā)性損害降到最低，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少致殘、致死率。我們采用在早期進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，迅速有效地清除了顱內(nèi)血腫，解除了腦組織受壓，創(chuàng)傷較小，且可徹底止血，術(shù)后患者恢復(fù)良好的比率更高，表明其是一種有效治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方式；另外，小骨窗開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間短，更適用于高齡腦出血患者，且所需費(fèi)用相對(duì)較低，更適宜基層醫(yī)院開(kāi)展。

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(收稿2015-07-11)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0105-02