何　勛　劉西坤　孟秀娜　劉聰林　劉　芳

河北博野縣醫(yī)院　博野　071300

腦出血微創(chuàng)引流術后腰穿放腦脊液有效監(jiān)測顱內壓并降低顱內壓的應用體會

何勛劉西坤孟秀娜劉聰林劉芳

河北博野縣醫(yī)院博野071300

【摘要】目的探討腦出血微創(chuàng)引流術后腰穿放腦脊液對顱內壓的降低作用及效果。方法選擇我院2013-06—2014-12收治的重度腦出血患者64例，隨機分為觀察組和對照組各32例，分別予微創(chuàng)引流術聯(lián)合腰穿放腦脊液治療及單純微創(chuàng)引流術，于術后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內壓水平，術后記錄腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，并評價治療效果。結果(1)相比對照組，觀察組在術后第3、5、7天顱內壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組于術后14 d顱內壓均恢復至正常水平。(2)觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復時間均明顯較對照組短，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)觀察組總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論微創(chuàng)引流術聯(lián)合腰穿放腦脊液治療可明顯降低腦出血患者顱內壓，對于患者病情恢復及降低病死率具有良好效果。

【關鍵詞】微創(chuàng)引流術；腦出血；顱內壓

腦出血病情危急，病死率極高，內科保守治療僅可有限降低顱內壓，對于內部血腫導致的腦組織壓迫及腦室系統(tǒng)功能紊亂并不能有效解除，故盡快清除腦室內積血積液，解除血腫壓迫及腦室梗阻方能降低繼發(fā)性腦損害，保障患者生命安全[1]。腦出血微創(chuàng)引流術是目前神經(jīng)外科常采用的治療手段，我科自2013-06-2014-12在此治療基礎上聯(lián)合腰穿放腦脊液治療腦出血患者32例，通過密切監(jiān)測顱內壓我們發(fā)現(xiàn)，相比單純微創(chuàng)引流術，該療法具有較好的降顱壓效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料為我院2013-06—2014-12收治的腦出血患者共64例，所有患者Graeb評分均>5分，隨機分為觀察組和對照組各32例，其中觀察組男18例，女14例，年齡43～73歲，平均(62.1±16.2)歲，包括原發(fā)性腦室出血6例，繼發(fā)性腦出血26例(基底節(jié)區(qū)16例，丘腦6例，腦葉4例)；術前癥狀包括腦疝4例，深昏迷6例，中度昏迷7例，淺昏迷9例，嗜睡6例。對照組男16例，女16例，年齡42～74歲，平均(62.3±16.1)歲，包括原發(fā)性腦室出血8例，繼發(fā)性腦出血24例(基底節(jié)區(qū)15例，丘腦5例，腦葉4例)；術前癥狀包括腦疝5例，深昏迷7例，中度昏迷6例，淺昏迷8例，嗜睡6例。2組患者在性別、年齡、腦出血類型、出血部位及術前癥狀上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予常規(guī)治療，包括控制血壓、顱內壓，維持水電解質平衡，積極營養(yǎng)支持，預防腦血管痙攣、應激性潰瘍及感染等并發(fā)癥的發(fā)生等。觀察組行側腦室微創(chuàng)引流術治療，備皮后選擇前額中線旁3 cm及同側發(fā)際后2 cm左右位置作為穿刺點，此處常規(guī)消毒局麻后，用手電鉆針鉆一體突破硬腦膜，然后鋪無菌洞巾，將針鉆取下?lián)Q為塑料鈍頭針芯，將注水測管接入，緩慢進針入側腦室額角，為防止顱內壓驟降導致再出血的發(fā)生，腦脊液釋放過程應當均勻緩慢，待顱壓穩(wěn)定后將引流袋降至穿刺點之上15 cm左右處。引流過程中對于腦室積血明顯及腦脊液引流不暢等患者可于腦室內臨時注入尿激酶2～3萬U/次，2次/d，直至引流管通暢，此后可用生理鹽水腦脊液等量置換，2～3次/d。對照組在上述治療基礎上聯(lián)用腰穿放腦脊液治療，該治療應在微創(chuàng)穿刺引流術后顱壓降至150～200 mmH2O后進行，具體方法為顱腦微創(chuàng)引流術后次日開始，隔日腰穿一次，用生理鹽水30～40 mL等量置換腦脊液，至頭顱平掃未見腦室內積血，本組中患者腰穿共3～6次，平均(4.2±1.3)次，腦脊液置換總量為90～200 mL，平均(145±30)mL。

1.3觀察項目與指標 2組患者分別于術后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內壓水平，并于術后根據(jù)腦脊液顏色變化定期行頭顱CT平掃，以明確室腦室通暢時間及腦脊液恢復正常時間，治療后1月對治療效果進行評價(按照第4次全國腦血管病學術會議修訂標準進行神經(jīng)功能缺失評分進行療效評價)。

2結果

2.12組患者術后不同時點顱內壓變化情況比較相比對照組，觀察組在術后第3、5、7天顱內壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組于術后14 d顱內壓均恢復至正常水平，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表12組術后不同時點顱內壓變化情況比較

組別 n術后3d術后5d術后7d術后14d觀察組 32363±135386±149289±155127±18對照組 32516±167542±195491±172132±17t值4.0303.5964.9351.424P值0.0000.0000.0000.258

2.22組患者腦室通暢與腦脊液恢復正常時間比較相比對照組，觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復正常時間均明顯短，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。其中觀察組中26例在3～5 d復查CT提示腦室通暢，血腫大部分清除，其中20例患者血腫在1周內完全消失。

表2　2組患者腦室通暢與腦脊液恢復

注：相比對照組，P<0.05

2.32組療效比較2組治療1月后觀察組基本治愈7例，顯著進步9例，進步8例，無變化4例，死亡4例，腦積水2例，病死率12.5%，總有效率75.0%。對照組基本治愈6例，顯著進步8例，進步4例，無變化6例，死亡8例，腦積水4例，病死率25.0%，總有效率56.2%。觀察組較對照組在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

重度腦出血患者病情危重，主要原因在于腦室內積血阻塞腦脊液循環(huán)通路后可造成急性梗阻性腦積水，進而導致顱壓驟然升高，加速了腦疝的形成及腦內深部組織結構的損害[2]。當腦室的血進入蛛網(wǎng)膜下腔后，可繼發(fā)引起血管活性物質如5-羥色胺、兒茶酚胺等的釋放，導致腦血管痙攣及腦組織嚴重缺氧，而血紅蛋白自身氧化可生成大量自由基，經(jīng)無氧代謝后生成過多酸性產(chǎn)物亦可造成腦組織不可逆性損害；血性成分的機化使腦池繼發(fā)粘連導致腦脊液正?；亓鞑粫?，紅細胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒導致腦脊液吸收異常，進而促進遲發(fā)性腦積水的形成[3-4]。鑒于以上原因，臨床上常通過微創(chuàng)引流術清除血腫及有害物質以減少腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率，而我們通過長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)在此治療基礎上行腰穿釋放腦脊液，對促進病情轉歸有很大益處[5]。

本組研究中，對觀察組患者實施微創(chuàng)引流術后行腰穿放腦脊液，相比單純微創(chuàng)引流術具有較好的臨床效果，相比對照組，觀察組在術后第3、5、7天顱內壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然2組于術后14 d顱內壓均恢復至正常水平，但觀察組相比對照組腦室通暢及腦脊液恢復正常時間均有縮短，且在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上比較有明顯優(yōu)勢，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明采用該方案效果良好，同既往研究結果類似[6]。我們分析主要原因在于：首先，該方案可有效加速血腫的清除并快速緩解急性梗阻性腦積水。發(fā)生腦室內出血時因積血堵塞室間孔、各腦室及導水管可造成急性梗阻性腦積水，單獨給予腦室引流，可有效清除腦室內血液，在此基礎上進行腰穿放腦脊液則可快速清除進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，從而促進腦脊液循環(huán)的恢復，既可迅速減壓，又能解決導水管下梗阻問題，達到雙向引流之目的[7]。其次，該方案可減輕并加快腦水腫的清除。行腦室引流后腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內血液成分明顯減少，顱內壓降低，腰穿放腦脊液亦有助于降低顱內壓及清除血液成分，水腫液沿壓力梯度進入腦室，促進腦水腫的清除[8-9]。再次，降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率，早期給予微創(chuàng)引流術后可清除血腫中的蛋白激酶C及脂質過氧化物等，減少了血性腦脊液對顱內血管的不良刺激，有效預防了腦血管痙攣的出現(xiàn)，之后給予腰穿放腦脊液及時清除了各腦室血液，降低了進入蛛網(wǎng)膜下腔的血量，減輕了蛛網(wǎng)膜顆粒化學性炎癥與粘連，降低了腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生[10]。另外，在微創(chuàng)引流術后進行腰穿放腦脊液，通過對顱內壓的有效監(jiān)測，減少了降顱壓及抗腦水腫藥物的使用率，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大大降低，而該治療方案取微創(chuàng)引流術及腰穿各之所長，相互取長補短，方案安全簡單，降低了誘發(fā)腦疝的幾率。

總之，我們認為，通過有效監(jiān)測顱內壓、頭顱CT平掃及療效評定發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)引流術聯(lián)合腰穿放腦脊液的治療方案治療腦出血可明顯降低患者顱內壓，對于患者病情恢復及降低病死率具有良好效果，故在考慮腦出血治療時可將此作為首選治療方案，值得在臨床推廣應用。

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【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0094-02