劉　勇

河北蠡縣醫(yī)院超聲科　蠡縣　071400

經(jīng)顱多普勒超聲觀察甘露醇對(duì)腦出血患者腦血流的影響

劉勇

河北蠡縣醫(yī)院超聲科蠡縣071400

【摘要】目的通過經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)甘露醇影響腦出血患者的腦血流變化進(jìn)行觀察。方法選取在我院治療的腦出血患者(急性期)42例，將頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段(EICA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)作為靶血管，用經(jīng)顱多普勒超聲來觀察患者應(yīng)用甘露醇前后腦血流的變化。結(jié)果A組應(yīng)用甘露醇30 min后EICA和MCA的Vd、Vs、Vm、PI和應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組應(yīng)用甘露醇30 min后MCA的Vd、Vs、Vm、PI和應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組應(yīng)用甘露醇30 min后EICA的Vd和應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Vs、Vm、PI和應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論甘露醇對(duì)腦損傷較輕的患者來說能夠改善腦灌注，對(duì)腦損傷比較嚴(yán)重的患者來說，不能調(diào)節(jié)腦血流作用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)顱多普勒；甘露醇；腦出血；腦血流影響

甘露醇屬于滲透性利尿藥，臨床上常用快速滴注，使腦容量減少，從而使腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低。甘露醇靜脈滴注成為腦出血患者常用的治療措施[1]。本文采用經(jīng)顱多普勒超聲儀(TCD)對(duì)42例腦出血患者(急性期)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，觀察應(yīng)用甘露醇前后血流速度和TCD頻譜的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取的42例病例均是發(fā)病后在6 h內(nèi)住院，均經(jīng)過頭顱CT進(jìn)行確診為腦出血，出血量在23～128 mL，平均50 mL。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀出現(xiàn)2～6 h的急性大腦半球出血的患者，經(jīng)CT掃描證實(shí)。全部患者符合1996年的中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)共同制定的腦血管疾病診斷要點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺功能障礙(呼吸節(jié)律嚴(yán)重異常、二氧化碳分壓>60 mmHg或(和)動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg)和嚴(yán)重的心血管功能障礙(血壓<90/60 mmHg，嚴(yán)重心率失常)，腎功能嚴(yán)重衰竭的患者及雙側(cè)顳窗透聲不佳者。42例患者中，男30例，女12例，年齡45～78歲，平均(52.1±1.8)歲；按照用甘露醇前的TCD舒張期的血流頻譜把患者分成A組和B組。A組18例，舒張期的血流減少明顯或消失，出血量28～128 mL，平均65 mL，舒張期血流速度<10 cm/s，其中基底節(jié)出血6例，顳葉出血5例，腦室出血4例，小腦出血3例；B組24例，舒張期的血流速度≥10 cm/s，血流正向，出血量23 ～71 mL，平均33 mL，其中基底節(jié)出血8例，顳葉出血6例，額葉出血6例，腦室出血2例，小腦出血2例。

1.2方法將患者患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段(EICA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)作為靶血管，儀器為FD-T98TCD儀，將探頭放的位置與甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌(左)的外側(cè)，則可見EICA的血流信號(hào)(聲束和血管之間角度不能>45°)；將探頭(型號(hào)：2 MHz)放在顳窗、左顴弓上方，探頭保持微向前傾，得到MCA血流信號(hào)；患者在發(fā)病后6 h內(nèi)住院后，快速靜脈滴注濃度為20%的甘露醇250 mL，然后根據(jù)腦水腫的程度不同采用6～8 h間隔給藥，4～10 d逐漸停止。觀察每個(gè)患者住院前3 d，2次/d的用藥前、用藥30 min后的腦血流，共測(cè)量6次，并進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分。

1.3觀察指標(biāo)頻譜形態(tài)；舒張期末血流的速度(Vd)；收縮峰值的血流速度(Vs)；平均血流的速度(Vm)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)；TCD正常值標(biāo)準(zhǔn)參考高山[2]等文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.12組患者使用甘露醇前后MCA流速及PI結(jié)果比較A組患者應(yīng)用甘露醇30 min后Vd、Vs、Vm、PI和應(yīng)用前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組應(yīng)用甘露醇30 min后Vd、Vs、PI和應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Vm和應(yīng)用前比較(P<0.05)。見表1。

表12組使用甘露醇前后MCA的血流動(dòng)力學(xué)變化比較

組別n甘露醇Vd(cm/s)Vs(cm/s)Vm(cm/s)PIA組18靜滴前-15±2150±2416±142.41±0.65靜滴后-13±2247±2221±132.20±0.69B組24靜滴前27±1573±1941±191.12±0.28靜滴后45±22*88±19*52±18#0.93±0.20*

注：與甘露醇靜滴前比較，*P<0.01，#P<0.05

2.22組使用甘露醇前后EICA流速及PI結(jié)果比較A組患者應(yīng)用甘露醇30 min后Vd、Vs、Vm、PI和用藥前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者應(yīng)用甘露醇30 min后Vd和用藥前比較(P<0.01)；Vs、Vm、PI和用藥前比較(P<0.05)。見表2。

表22組使用甘露醇前后EICA的血流動(dòng)力學(xué)變化比較

組別n甘露醇Vd(cm/s)Vs(cm/s)Vm(cm/s)PIA組18靜滴前18±1456±1727±202.10±0.42靜滴后20±1255±1329±162.21±0.32B組24靜滴前31±1378±1150±151.36±0.24靜滴后42±15*79±1252±181.26±0.20

注：與甘露醇靜滴前比較，*P<0.01

2.32組TCD頻譜形態(tài)、變化特點(diǎn)及用藥后的頻譜變化A組TCD頻譜形態(tài)呈顱內(nèi)高壓頻譜特征，Vd<10 cm/s、消失或者反流，Vs也有所降低，PI值上升，患者的腦血流在病情進(jìn)展后改善不明顯，Glasgow評(píng)分的最高值<7分12例，患者預(yù)后較差，8例搶救無效，1周內(nèi)死亡，2例持續(xù)昏迷放棄治療，2例一直呈植物狀態(tài)，評(píng)分最高值≥7分6例；B組24例的Vs都正常，7例Vd和PI正常，Vd降低的患者17例，PI增加，此17例患者在住院后的2～3 d腦血流基本恢復(fù)正常。Glasgow評(píng)分最高值≥7分19例，5例評(píng)分最高值<7，此組患者19例存活，2例死亡，3例放棄治療。

A組用藥后TCD頻譜特征有反流，舒張期的血流減少明顯，甚至消失；B組用藥后有高阻波形轉(zhuǎn)至正?；虼笾抡５念l譜特征，舒張期的血流仍≥10 cm/s。

3討論

對(duì)急性腦出血患者的治療來說，為恢復(fù)腦灌注，及時(shí)了解腦血流動(dòng)力學(xué)的變化非常重要。TCD操作方便，能夠在床邊檢測(cè)，無創(chuàng)、安全，為腦血流的檢測(cè)提供了很大的方便[3-4]。MCA作為頸動(dòng)脈的延續(xù)，約80%的血流量供應(yīng)大腦半球，MCA峰值流速和腦血流關(guān)系密切。因其檢測(cè)比較容易，分支較少，測(cè)定值變異較小，能夠成為檢測(cè)腦血流的靶器官[5]。EICA主要是反映進(jìn)入顱前的頸動(dòng)脈的情況，臨床上常用MCA/EICA來鑒別腦血管痙攣和腦充血。本文研究顯示，A組患者腦出血后在72 h內(nèi)TCD有程度不同的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，A組患者出血量大，顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，腦損傷也嚴(yán)重，在用藥后腦血流沒有得到明顯改善，患者預(yù)后較差[6]。B組患者，Vd降低，腦出血量少，PI有輕度升高，但舒張期始終為正向血流，用藥后得以恢復(fù)，預(yù)后良好。腦出血患者在急性期存在局部血腫，加上間質(zhì)性水腫和細(xì)胞性水腫均較嚴(yán)重，導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。甘露醇屬于滲透性利尿藥，臨床上用于腦出血的急性期降低顱內(nèi)壓，效果肯定。研究證明[7]，在腦出血急性期快速靜滴甘露醇能夠使顱內(nèi)壓降低，同時(shí)也降低腦血管阻力，擴(kuò)大了血容量，腦血流量就相應(yīng)增加。秦文軍等[8]的研究中也提示，甘露醇能夠降低MCA的PI值，升高舒張期的血流速度。

綜上所述，應(yīng)用甘露醇對(duì)腦損傷比較輕的患者來說能夠改善腦灌注，在早期主要改善舒張期的血供，對(duì)腦損傷比較嚴(yán)重的患者來說，調(diào)節(jié)腦血流的效果不明顯。同時(shí)證明，TCD無創(chuàng)、安全，腦出血患者血流改變(急性期)能夠準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)出來，為預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]高山，黃家星著.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：365-366.

[2]Treib J，Becker SC，Grauerm，et al.Transcranial Dopplar monitoring of intracranial pressure therapy with mannitol sorbitol and glycerol in patients with acule stroke[J].Eur Neurol，1998，40(4)：212-219.

[3]孔亮，王引明，桂樹花.甘露醇對(duì)腦血流狀況的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(6)：679-681.

[4]葉紅，宿英英.急性腦出血患者甘露醇輸注前后腦血流的變化[J].中國(guó)腦血管病雜志，2008，5(11)：499-501.

[5]萬景雯，況煒.經(jīng)顱多普勒對(duì)不同程度顱內(nèi)高壓腦血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(2)：160-163.

[6]習(xí)望，姚志剛，孫曉立，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，13(10)：1 820-1 821.

[7]袁錫榮.經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)于腦血管疾病診治的研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，15(18)：11-12.

[8]秦文軍，蘇達(dá)京，李通，等.經(jīng)顱多普勒超聲觀察甘露醇對(duì)腦出血患者腦血流的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病，2006，13(6)：365-367.

[9]邱昕，姜亞平，張?zhí)K明，等.自發(fā)性腦出血急性期甘露醇作用的TCD早期觀察[J].卒中與神經(jīng)疾病，2002，9(4)：224-226.

[10]Lorenzl S，Koedel U，Pfister HW.Man nitol，but not allopurnol，modulates changes in cerebral blood flow，intracranial pressure，and brain water content during pneumococal meningitis in the rel[J].Crit Csre Med，1996，24(7)：1 874-1 880.

(收稿2015-05-11)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0080-02