張濤軍　劉向哲(通訊作者)

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院　鄭州　450000

踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)方案對(duì)偏癱病人下肢功能障礙的療效觀察

張濤軍劉向哲(通訊作者)

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院鄭州450000

【摘要】目的觀察踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)方案在偏癱病人下肢功能障礙康復(fù)中的作用。方法將入選的64例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例。2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療(包括PT、OT、理療、針灸等)，治療組在此基礎(chǔ)上輔以踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)方案。于治療前、治療4周后分別采用Berg平衡量表(BBS)、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)積分和最大步行速度(MWS)對(duì)各組患者平衡及下肢功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療前2組患者BBS、Fugl-Meyer及MWS評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分別經(jīng)4周治療后，2組上述指標(biāo)均較治療前明顯改善，治療組上述指標(biāo)的改善幅度較顯著，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦卒中偏癱患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)能有效地提高腦卒中患者平衡及下肢功能，改善步行功能。

【關(guān)鍵詞】偏癱；踝關(guān)節(jié)；綜合康復(fù)方案；足內(nèi)翻；足下垂

在偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，下肢功能恢復(fù)是最基本的康復(fù)內(nèi)容及治療目標(biāo)?；颊呦轮δ苷系K的主要因素包括肌力的不平衡及痙攣模式[1]，表現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)為足下垂、內(nèi)翻，這給患者的平衡及步行能力造成很大的障礙?，F(xiàn)有的康復(fù)治療體系中對(duì)踝關(guān)節(jié)功能障礙干預(yù)不足，缺乏綜合的治療方案，為進(jìn)一步提高腦卒中偏癱患者下肢功能康復(fù)療效，我科在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對(duì)其踝關(guān)節(jié)施以綜合康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)治療后患者平衡及下肢功能均獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例受試者來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心，年齡38～70歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組男21例，女11例，平均年齡(56±6)歲，平均病程(58.0±21.8)d；治療組男23例，女9例，平均年齡(55±4)歲，平均病程(60.0±21.7)d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷符合1995年全國(guó)第4次腦血管會(huì)議《腦血管疾病分類(lèi)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，均通過(guò)頭顱CT或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)病4個(gè)月內(nèi)，可站立、輔助下步行，存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下垂；(2)表現(xiàn)出單側(cè)肢體偏癱；(3)無(wú)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，能夠理解基本指令；(4)參選患者均除外小腦疾??；(5)無(wú)其他嚴(yán)重影響下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的疾病，如下肢外傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(6)無(wú)其他嚴(yán)重的心、腦、腎疾病。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組：2組患者根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理按照患者不同階段病情特點(diǎn)給予相應(yīng)PT、OT、理療、針灸[3]等常規(guī)康復(fù)治療，其中相關(guān)運(yùn)動(dòng)治療以Bobath、Brunnstrom療法、Rood技術(shù)及本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主，1次/d，每次持續(xù)40 min；同時(shí)注意指導(dǎo)患者家屬相關(guān)康復(fù)要點(diǎn)，以配合患者順利完成康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.2治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，配合踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)訓(xùn)練。具體方法如下：①持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)：使用踝關(guān)節(jié)CPM持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，設(shè)置踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為背伸20°或外翻15°，運(yùn)動(dòng)角速度為2°/s，每次訓(xùn)練20 min，要求患者細(xì)心觀察和體會(huì)踝關(guān)節(jié)位置的感覺(jué)。②靠墻站立斜板矯正踝關(guān)節(jié)，具體方法：緊貼墻面放置一個(gè)斜板(斜板長(zhǎng)軸與墻體冠狀面成45°夾角)，斜板斜度20°，患足尖朝前站立其上，

利用斜板將患足固定在背伸加外翻狀態(tài)，然后用繃帶將患腿固定在墻面上，健側(cè)腿抬高放于木箱上，使患腿單側(cè)承重下?tīng)可祯钻P(guān)節(jié)，治療時(shí)間20 min。③踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸訓(xùn)練：患者端坐于踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器(常州錢(qián)璟公司產(chǎn)E-HGJ-01型)上，將患足固定在踝關(guān)節(jié)康復(fù)器固定架上，做踝背伸運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)肌力情況在足尖部加沙袋抗阻，每次訓(xùn)練20 min。④下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：患者雙手扶持肋木站立，控制骨盆及下肢在不出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式情況下，患腿反復(fù)做高抬腿并將患足放于肋木橫梁上動(dòng)作，可根據(jù)情況適當(dāng)抬高肋木橫梁高度或在患足踝關(guān)節(jié)部加沙袋，以此增加屈髖屈膝踝背屈協(xié)調(diào)控制難度力，治療時(shí)間20 min。⑤患足平衡控制訓(xùn)練[4]：患者雙手扶持肋木站立，將健側(cè)足置于籃球上，重心保持在患側(cè)足上，努力保持平衡，治療時(shí)間20 min。⑥步行中踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在步行中努力控制踝關(guān)節(jié)背伸和外翻以此對(duì)抗足內(nèi)翻、下垂模式，治療時(shí)間20 min。每次治療采用以上方法中三種方法，第1、2周采用①、②、③方法，第3、4周采用④、⑤、⑥方法，每次總的干預(yù)時(shí)間為40 min，1次/d。

1.5觀察指標(biāo)于治療前、治療4周后對(duì)2組患者平衡能力、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)積分及最大步行速度(maximum walking speed，MWS)進(jìn)行測(cè)定，指標(biāo)包括：①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)，共包括14項(xiàng)與平衡功能相關(guān)的日常生活活動(dòng)，滿(mǎn)分為56分，評(píng)分越高表示受試者平衡功能越好[4]。②采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer[6]下肢運(yùn)動(dòng)積分評(píng)測(cè)3次并計(jì)算均值。③最大步行速度(maximum walking speed，MWS)測(cè)定：要求盡可能快地步行10 m，測(cè)定其最快步行速度，共評(píng)測(cè)3次并計(jì)算均值[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性資料符合正態(tài)性和方差齊性者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)有序資料采用秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)無(wú)序資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?/p>

2結(jié)果

64例患者均順利完成相關(guān)訓(xùn)練，無(wú)脫落病例及臨床不良事件發(fā)生。人選時(shí)2組患者BBS、Fugl—Meyer、MWS評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分別經(jīng)4周相應(yīng)治療后，2組患者上述指標(biāo)均較治療前改善，但治療組改善程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后下肢BBS、Fugl-Meyer及MWS評(píng)分比較

3討論

腦卒中患者由于異常的肌力、肌張力及痙攣模式容易出現(xiàn)步態(tài)異常，無(wú)論是支撐相還是擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙都對(duì)步態(tài)產(chǎn)生了很大影響。在支持相時(shí)，足內(nèi)翻可導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)而影響全身平衡功能，足下垂導(dǎo)致脛骨前向移動(dòng)受限，誘發(fā)支撐相末期膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；在擺動(dòng)相時(shí)，足內(nèi)翻、足下垂導(dǎo)致廓清能力下降，從而誘發(fā)擺動(dòng)相劃圈步態(tài)和影響步行速度[6]。鑒于上述嚴(yán)重影響，針對(duì)踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)提高腦卒中偏癱患者下肢功能具有重要意義。

踝關(guān)節(jié)功能障礙原因的復(fù)雜性決定了要采用綜合的康復(fù)方案才能解決。腦卒中患者踝關(guān)節(jié)功能障礙往往伴隨4個(gè)方面的因素：(1)相關(guān)肌肉張力增高、柔韌性下降以及肌腱攣縮：小腿三頭肌和脛后肌的張力增高造成足下垂，脛前肌和拇長(zhǎng)伸肌張力增高造成足內(nèi)翻[9]。本研究通過(guò)方法①、②的牽伸降低了4塊肌肉張力和增加了其延展性，逆轉(zhuǎn)了肌腱、韌帶攣縮變化，從而減小了引起足內(nèi)翻或足下垂肌肉的拉力，為主動(dòng)踝背伸減小了阻力。(2)肌力下降或肌力不平衡：脛前肌和拇長(zhǎng)伸肌肌力下降是造成足下垂重要原因[8-9]。趾長(zhǎng)伸肌和腓骨長(zhǎng)短肌肌力下降是造成足內(nèi)翻另一個(gè)重要原因，本研究通過(guò)方法③、④增加4塊肌肉肌力，從而增加了主動(dòng)踝背伸肌肉的肌力。(3)踝關(guān)節(jié)的深感覺(jué)的減弱或缺失：患者不能正確感覺(jué)踝關(guān)節(jié)位置，也是踝關(guān)節(jié)控制障礙的重要原因[10]，本研究通過(guò)方法①、⑤為患者輸入正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，從而為主動(dòng)正確的控制踝關(guān)節(jié)打下基礎(chǔ)。(4)控制能力的下降[7-9]：雖然很多時(shí)候患者主動(dòng)肌肌力很好且也能很好對(duì)抗拮抗肌的肌張力，但因無(wú)主動(dòng)控制意識(shí)或習(xí)慣，或者肌肉之間不協(xié)調(diào)，走路依然足內(nèi)翻、足下垂，本研究通過(guò)方法④強(qiáng)化下肢屈髖屈膝踝背屈的協(xié)調(diào)性及相關(guān)肌肉間的交互抑制模式，通過(guò)方法⑤增強(qiáng)患側(cè)支撐相的協(xié)調(diào)穩(wěn)定性及通過(guò)方法⑥增強(qiáng)患足擺動(dòng)相中的控制能力，進(jìn)而改善患足在整個(gè)步行過(guò)程中的控制能力，并最終改善患者平衡能力、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)積分及最大步行速度。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱患者常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)對(duì)其踝關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合康復(fù)治療方案訓(xùn)練，經(jīng)4周治療后，發(fā)現(xiàn)該組患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能均較治療前及對(duì)照組明顯改善，提示腦卒中偏癱患者常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以踝關(guān)節(jié)綜合康復(fù)治療方案，能進(jìn)一步提高患者踝關(guān)節(jié)功能和下肢步行能力，為患者早日回歸家庭及社會(huì)創(chuàng)造了有利條件。

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(收稿2015-05-20)

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)計(jì)劃書(shū)項(xiàng)目(編號(hào)：132102310400)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R741

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0026-02