周大新，周　麗，黃健康

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院　淮北市人民醫(yī)院普外科，安徽 淮北　235100；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖　238000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠　233000)

分化型甲狀腺癌兩種手術(shù)方式的臨床分析

周大新1，周麗2，黃健康3

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院淮北市人民醫(yī)院普外科，安徽 淮北235100；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖238000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠233000)

摘要：目的比較分化型甲狀腺癌兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)選最佳的手術(shù)方法。方法回顧性分析180例行甲狀腺全切除和近全切除手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，將患者隨機(jī)分為兩組，每組90例患者，其中采用甲狀腺全切除手術(shù)治療的稱為全切組，采用近全切除手術(shù)治療的稱為次全切組，對(duì)兩組患者手術(shù)治療后的并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果全切組90例術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)，次全切組90例分化型甲狀腺癌，喉返神經(jīng)損傷1例(1.7%)， 甲狀旁腺損傷8例(8.9%) ，全切組與次全切組，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷，發(fā)生率顯著降低。結(jié)論隨著甲狀腺切除范圍增大，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷概率增大。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；甲狀旁腺功能減退癥

分化型甲狀腺癌是最常見惡性腫瘤，外科手術(shù)是最有效治療手段，近年來國內(nèi)外均報(bào)道該病發(fā)病率明顯逐年增高，其發(fā)生率在所有惡性腫瘤中增長最快，越來越多的年輕人患有該病，尤其是中青年女性居多，人們對(duì)其越來越關(guān)注[1-2]。鑒于此，雖然分化型甲狀腺癌的治療在國內(nèi)外均制定了的診治指南，但該類手術(shù)在進(jìn)行中很有可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生并發(fā)的損傷，因此目前對(duì)甲狀腺癌患者的手術(shù)切除范圍存在較大爭(zhēng)議[3]。該類手術(shù)主要并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷，給患者帶來精神上和經(jīng)濟(jì)方面沉重負(fù)擔(dān)。本院對(duì)180例分化型甲狀腺癌患者做甲狀腺全切除和近全切除術(shù)，進(jìn)行手術(shù)臨床資料，分為兩組，就術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取淮北市人民醫(yī)院2010年1月至2014年12月期間收治的通過病理證實(shí)的分化型甲狀腺癌手術(shù)180例患者作為研究對(duì)象，其中男66例，女114例，年齡16～78歲，X片、心電圖、B超或頸部增強(qiáng)CT、喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)情況檢查，180例患者均符合2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》分化型甲狀腺手術(shù)指征[2]。臨床資料完整，將患者按照手術(shù)方式的不同，將患者按照隨機(jī)分為兩組：全切組(患側(cè)葉全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉全切除術(shù))，次全切組(患側(cè)葉全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉近全切除術(shù))。

1.2手術(shù)方法所有患者均常規(guī)在氣管插管全麻下手術(shù)，患者仰臥，頸部過伸體位，采用頸前低位皮紋弧形切口，根據(jù)手術(shù)需要取切口約4～6 cm左右，切開皮膚、頸闊肌，向上下游離皮瓣，上緣至甲狀軟骨切跡，下緣至胸骨上凹，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，沿甲狀腺外科被膜游離，顯露甲狀腺，打開甲狀腺外科包膜，探查甲狀腺、腫塊的大小、質(zhì)地及與周圍組織間有無黏連、外侵。常規(guī)行術(shù)中快速病理檢驗(yàn)，快速冰凍切片病理提示為分化型甲狀腺癌，根據(jù)手術(shù)探查情況，甲狀腺癌的范圍大小決定實(shí)施不同的手術(shù)切除方式。常規(guī)行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃，同時(shí)根據(jù)不同情況，是否行不同程度的頸部淋巴結(jié)清除。實(shí)行“精細(xì)被膜解剖”避免大塊結(jié)扎，常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)后，行甲狀腺切除術(shù)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，創(chuàng)面常規(guī)留置負(fù)壓引流管，從手術(shù)切口邊緣引出并固定，逐層解剖對(duì)位關(guān)縫切開，引流管待引流量<10 mL·d-1即可拔除；術(shù)后終生口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素片替代治療。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后血清鈣<2.0 mmoL·L-1伴有口周及四肢麻木 或者出現(xiàn)手足抽搐等低鈣癥狀者視為低鈣血癥，無癥狀者視為血鈣下降，均為甲狀旁腺功能損傷判定標(biāo)準(zhǔn)；癥狀持續(xù)需持續(xù)補(bǔ)鈣超過半年者定義為永久性甲狀旁腺功能減退癥；術(shù)后第1～3天出現(xiàn)：聲嘶及發(fā)聲無力提示單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞、飲水嗆咳或呼吸困難提示雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹者證實(shí)為喉返神經(jīng)損傷；對(duì)兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括術(shù)后繼發(fā)性出血、切開感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能損傷并發(fā)癥情況，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)病率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行資料分析。觀測(cè)資料均為計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全切組90例術(shù)后，術(shù)后繼發(fā)性出血4例(4.4%)，切口感染1例(1.1%)，喉返神經(jīng)損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)，次全切組90例，術(shù)后繼發(fā)性出血3例(3.3%)，切開感染1例(1.1%)喉返神經(jīng)損傷1例(1.7%)，甲狀旁腺損傷8例(8.9%) ，全切組與次全切組術(shù)后比較，兩組術(shù)后繼發(fā)性出血、切開感染比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷，發(fā)生率顯著降低。隨訪3 至5年，均無1例復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移，見表1。

3討論

分化型甲狀腺癌以乳頭狀癌和濾泡癌為主，甲狀腺癌發(fā)病率迅速增長主要原因可能于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率的迅速增加有關(guān)，尤其是癌灶直徑小于1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌構(gòu)成比迅速增加[4]。雖然分化型甲狀腺癌病程進(jìn)展緩慢，但是10年之內(nèi)的存活率較高，且分化型甲狀腺癌對(duì)放療和化療較不敏感，所以治療目前還是以外科手術(shù)治療為主，其目的在于完整切除甲狀腺癌原發(fā)灶以及侵襲到甲狀腺被膜外的腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以減少甲狀腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1　兩組的不良反應(yīng)比較/例(%)

目前分化型甲狀腺癌在國內(nèi)手術(shù)方式較多，對(duì)于分化型的甲狀腺癌手術(shù)治療的范圍存在爭(zhēng)議，各持所見，現(xiàn)行的各版本指南和新教材，甲狀腺癌手術(shù)多推薦兩類三種手術(shù)方式處理甲狀腺，即患側(cè)甲狀腺葉±峽部、甲狀腺全切或甲狀腺近全切除，筆者認(rèn)為主張甲狀腺全切或甲狀腺近全切除的理由是：(1)滿足原發(fā)灶直徑>4 cm和或一次性解決多灶性及不良亞型的手術(shù)指征；(2)非甲狀腺全切或近全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高；(3)藥物可替代治療；(4)隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)設(shè)備的更新，手術(shù)的安全性也隨著提高；(5)有利于術(shù)后選擇性放射131I的治療；(6)避免了因復(fù)發(fā)再次手術(shù)而造成較多的并發(fā)癥及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于是甲狀腺全切還是甲狀腺近全切除更有益于患者，目前報(bào)道較少，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥常見：出血、切開感染、呼吸道梗阻、喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷等。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切術(shù)與次全切術(shù)后并發(fā)癥繼發(fā)性出血、切開感染比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究中兩組患者均在術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，全切組：喉返神經(jīng)損傷8例(8.3%)，甲狀旁腺損傷27例(30%)；次全切組：喉返神經(jīng)損傷1例(1.1%)，甲狀旁腺損傷8例(8.9%)；喉返神經(jīng)損傷均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷均為低鈣血癥或血鈣下降；與文獻(xiàn)資料報(bào)道甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率為1%～14%，甲狀旁腺損傷發(fā)生率為2%～20%相似[3]。

喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷是該類手術(shù)的主要并發(fā)癥；筆者分析喉返神經(jīng)損傷的原因可能有：處理甲狀腺下動(dòng)脈過度牽拉易導(dǎo)致神經(jīng)的損傷及術(shù)后局部積血、水腫、電刀電切的熱損傷、鉗挾誤傷、未注意喉返神經(jīng)變異(喉不返神經(jīng))等原因均可造成[5]。手術(shù)時(shí)，首先要熟悉局部解剖，了解喉返神經(jīng)解剖變異，很難確切估計(jì)出喉返神經(jīng)變異的發(fā)生率[6]，也可以使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀；其次，術(shù)野要顯露良好，精細(xì)解剖，精準(zhǔn)操作，動(dòng)作輕柔，常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)[7]，行甲狀腺切除時(shí)，牽拉腺體要適度，避免盲目鉗挾，盲目大塊結(jié)扎[8]，電刀電切功率適度，術(shù)后局部引流通暢,預(yù)防積血或積液，可減少或避免喉返神經(jīng)損傷[9]。甲狀旁腺損傷的原因可能有：甲狀旁腺或異位甲狀旁腺誤切，供應(yīng)甲狀旁腺動(dòng)脈血管的損傷等原因；手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保持腺體后被膜的完整性，不要對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行過多解剖，首先打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜，再顯露甲狀旁腺，在甲狀腺背面，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管，并注意保護(hù)甲狀旁腺及其血管[10]，在手術(shù)過程中，如未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，應(yīng)對(duì)切下的標(biāo)本要仔細(xì)切開查找，以免甲狀旁腺或異位旁腺被誤切，如果誤切，需把誤切的甲狀旁腺或異位旁腺切成約1 mm×1 mm大小的小塊，移植入胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。本研究顯示：甲狀腺全切術(shù)與次全切術(shù)后并發(fā)癥喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，分化型甲狀腺癌手術(shù)治療是最有效治療措施，但是隨著甲狀腺切除范圍增大，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷機(jī)率加大。因此，要慎重選擇甲狀腺全切除手術(shù)方式，要嚴(yán)格掌握甲狀腺全切除術(shù)的適應(yīng)證及相關(guān)手術(shù)技巧，目的是避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究提示分化型甲狀腺癌行甲狀腺次全切除術(shù)，可以取得滿意的治療效果，既能保留甲狀腺的部分功能，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得在臨床的治療中廣泛應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.045

(收稿日期：2016-01-13，修回日期：2016-02-14)