曹婉嫻

(合肥市傳染病醫(yī)院，安徽 合肥　230022)

艾滋病合并結(jié)核病56例臨床特征分析

曹婉嫻

(合肥市傳染病醫(yī)院，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病，AIDS)合并結(jié)核病(TB)的主要臨床資料，提高對艾滋病合并結(jié)核病的診治水平。方法 對合肥市傳染病醫(yī)院接受治療的56例艾滋病合并結(jié)核病患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果艾滋病合并結(jié)核病患者的臨床癥狀和體征復雜多變，全身癥狀明顯，常有發(fā)熱和明顯體重下降(占92.9%)、淋巴結(jié)腫大(占46.4%)。其中32.1%的患者以腹痛腹瀉等消化道癥狀為首要表現(xiàn),痰涂片和結(jié)核菌素試驗陽性率低(21.4%和29%)，結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT) 檢測陽性率較高(占55.6%)，X線影像表現(xiàn)不典型，診斷困難，部分病例需要診斷性治療確診。結(jié)論艾滋病合并結(jié)核病需要不斷提高認識，才能合理治療，提高患者的生存率。

關鍵詞：獲得性免疫缺陷綜合征；結(jié)核；診斷；治療

結(jié)核病(tuberculosis,TB)是人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)最為常見的機會性感染之一，在HIV感染者中發(fā)生TB的風險是非HIV感染者的20～30倍[1]。艾滋病合并結(jié)核病也是導致HIV/AIDS患者死亡的主要因素，約占全球艾滋病患者死亡的1/4～1/3。同時艾滋病病毒感染促進了結(jié)核菌的傳播，改變了結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，使其診斷和治療更為復雜化。近年來我國艾滋病患者和艾滋病病毒感染者中結(jié)核病日益增多，為探討艾滋病合并結(jié)核病的主要臨床特征，我們對治療的56例艾滋病合并結(jié)核病患者的臨床資料進行回顧性分析與總結(jié)，旨在提高臨床對艾滋病合并結(jié)核病的診斷治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料2010年10月至2015年11月在合肥市傳染病醫(yī)院診治的56例艾滋病合并結(jié)核病患者臨床資料進行回顧性分析。56例艾滋病合并結(jié)核病患者中，男48例，女8例，男女比例6∶1。年齡為17～78歲，以青壯年為主，平均年齡42歲。HIV感染途徑：性接觸感染47例(其中同性34例，異性13例)，靜脈吸毒共用注射器感染3例，輸血感染2例，感染途徑不明4例。56例患者中以結(jié)核病首診的23例。

1.2診斷標準AIDS診斷按照中華醫(yī)學會艾滋病診療指南(2011年)的診斷標準診斷，HIV抗體陽性由省或市疾病預防控制中心用免疫印跡試驗(Westen Blot)確證。

TB診斷標準為臨床標本(痰或體液)涂片抗酸桿菌染色陽性或抗酸桿菌培養(yǎng)陽性或淋巴結(jié)(淺表、縱膈或腸系膜淋巴結(jié))穿刺、術后組織病理學證實等。對于本組中12例結(jié)核病相對特異性實驗室檢查均陰性、缺乏病原學依據(jù)的患者，在規(guī)范的抗炎治療2周后，通過分析病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進行診斷性治療確診。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)56例患者中，有全身癥狀者52例(其中發(fā)熱46例，熱型不規(guī)則，缺乏午后低熱等結(jié)核病常見熱型，體重減輕43例，乏力32例，盜汗15例)，占92.9%；有呼吸系統(tǒng)癥狀者32例(其中咳嗽23例，胸悶或呼吸困難16例，咳痰13例，胸痛8例，咯血5例)，占57.1%；有消化道癥狀18例者(其中腹瀉13例，腹痛10例，消化道出血3例)，占32.1%；其它系統(tǒng)癥狀者15例(其中口干10例，貧血10例，皮膚瘙癢13例)，占26.8%。

2.2體格檢查患者以消瘦及淋巴結(jié)腫大為主，表現(xiàn)有明顯消瘦34例，占60.7%；淺表淋巴結(jié)腫大26例，主要為頸部、鎖骨上及腋下淋巴結(jié)腫大，其中以頸部淋巴結(jié)腫大者居多，占46.4%。14例患者表現(xiàn)多部位淋巴結(jié)腫大，其中縱膈淋巴結(jié)腫大10例，腹腔淋巴結(jié)腫大8例。漿膜腔積液16例，其中胸腔積液12例，腹腔積液10例，心包積液3例，胸腹腔積液8例，占28.6%。

2.3基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)情況實驗室檢查CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200 個·mm-3者共38例(67.9%)，具體構(gòu)成見表1。

表1　艾滋病合并結(jié)核病患者CD4+T細胞計數(shù)

2.4實驗室檢查抗酸染色涂片陽性12例(占21.4%)，標本來源：痰液6例，淋巴結(jié)穿刺物2例，糞便1例，漿膜腔積液(胸水或腹水)3例。結(jié)核抗體陽性21例(占37.5%)，標本來源：血液16例，胸腹腔積液3例，腦脊液2例。1∶2 000 PPD試驗陽性9例(占16.1%)。T-SPOT檢測18例，陽性10例(占55.6%)。血沉陽性47例(占83.9%)。12例患者所有結(jié)核相關病原學檢查均陰性。

2.5影像學檢查X線片表現(xiàn)異常(肺部異常密度影)36例，病變復雜多樣但無結(jié)核典型表現(xiàn)，包括彌漫性粟粒樣變、間質(zhì)性改變、磨玻璃樣變，結(jié)節(jié)索條斑塊狀陰影以及胸膜增厚等。胸部CT有肺部陽性表現(xiàn)者38例，其中累及兩個或以上肺葉者26例，累及單個肺葉者12例，其中有空洞形成者2例。胸、腹部CT提示縱膈淋巴結(jié)腫大29例，腹膜后淋巴結(jié)腫大15例。

2.6結(jié)核病類型見表2。

表2　結(jié)核病類型情況

2.7合并癥56例患者中，有合并癥23例，合并口腔真菌感染15例(CD4+T淋巴細胞計數(shù)均<50 個·mm-3)。合并HBV感染7例，合并HCV感染12例,合并梅毒9例,巨細胞病毒感染6例，帶狀皰疹5例，消耗綜合征8例，視網(wǎng)膜炎2例。

2.8治療方案的選擇艾滋病合并結(jié)核病抗結(jié)核治療的原則和方案同HIV陰性者。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒(HAART)治療方案；AZT或TDF+3TC+EFV或LPV/r[2-3]。

2.9治療與轉(zhuǎn)歸56例艾滋病合并結(jié)核病患者中死亡7例，3例血行播散性肺結(jié)核尚未開始抗結(jié)核治療死于全身衰竭。2例死于結(jié)核性腦膜炎尚未開始HAART治療，2例死于結(jié)核病相關的免疫重建炎性綜合征(TB-IRIS)，均為CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50 個·mm-3的患者。12例患者在HAART治療1周至3個月期間出現(xiàn)結(jié)核病。43例完成療程，4例出現(xiàn)結(jié)核耐藥后改用2線抗結(jié)核藥，結(jié)核病均達臨床治愈，6例未完成療程仍在隨訪中。

2.10TB-IRIS的處理本組12例患者在抗病毒治療過程中發(fā)生TB-IRIS，其中在抗病毒治療4周時發(fā)生6例，在抗病毒治療8周時增加5例，在抗病毒治療12周內(nèi)增加1例。發(fā)生TB-IRIS，8例患者繼續(xù)抗病毒和抗結(jié)核治療，4例病情嚴重者，停用抗病毒治療并給予短期免疫抑制劑治療，且其中2例在2周后恢復抗病毒治療。本組12例TB-IRIS患者除2例病情危重死亡外，其余經(jīng)積極治療后愈后良好。

3討論

人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者的結(jié)核病發(fā)病率較HIV陰性者高30倍[4]。我們總結(jié)本組艾滋病合并結(jié)核病患者資料有如下特點：(1)青壯年發(fā)病為主；(2)HIV感染途徑以同性接觸感染為主；(3)艾滋病合并結(jié)核病臨床癥狀和體征復雜多變，全身癥狀明顯，常有發(fā)熱和體重下降，而午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯。呼吸系統(tǒng)癥狀以咳嗽胸悶為主，出現(xiàn)咳痰咯血情況較少，部分有胸痛；(4)肺外結(jié)核的發(fā)病率高，尤其當CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200 個·mm-3時，與謝志滿等報道相符[5]。部分病例以腹痛腹瀉等消化道癥狀為首要表現(xiàn)；(5)淋巴結(jié)腫大(淺表或縱膈或腹腔淋巴結(jié))常見，以頸部淋巴結(jié)腫大為主，部分患者表現(xiàn)為縱膈及腹腔淋巴結(jié)腫大；(6)結(jié)核相關輔助檢查如痰檢、結(jié)核抗體、T-SPOT、PPD試驗陽性率均偏低，其中T-SPOT陽性率稍高于PPD試驗及結(jié)核抗體陽性率；(7)X線影像表現(xiàn)復雜多樣并且不典型，影像學上表現(xiàn)為多肺葉斑片狀密度增高影或大片實變影者居多，少數(shù)表現(xiàn)大片毛玻璃樣影或間質(zhì)性改變，病灶呈現(xiàn)無明顯好發(fā)部位，并且多伴肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大。由于AIDS患者對結(jié)核菌素的變態(tài)反應減弱，不易引起病灶的干酪樣壞死而形成空洞，故較一般肺結(jié)核病灶內(nèi)空洞的發(fā)生率為低，診斷困難，部分病例需要診斷性治療確診；(8)結(jié)核病大多出現(xiàn)在艾滋病患者出現(xiàn)其它機會性感染之前，與熊玉紅等[6]報道相符；(9)文獻報道CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50 個·mm-3的患者治療過程中易出現(xiàn)TB-IRIS，TB相關IRIS病發(fā)病率為7%～45%，幾乎占到所有IRIS的1/3。我們總結(jié)本組病例中12例患者在HAART治療期間出現(xiàn)結(jié)核病占21.4%，與文獻報道相符[7]。

總之，艾滋病合并結(jié)核病并非兩個病原體獨立感染過程和效應的簡單之和，兩者發(fā)生協(xié)同效應，使病情復雜，臨床診斷和治療難度加大。在實際臨床工作中，對于HIV感染者臨床診斷不明，尤其是不明原因發(fā)熱、消廋，CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200 個·mm-3時，需考慮合并結(jié)核病的可能，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)等綜合判斷，對于艾滋病合并結(jié)核病抗結(jié)核和抗病毒治療方案的選擇要考慮到藥物的相互作用，以減少不良反應。當高度懷疑結(jié)核病時可考慮在規(guī)范抗炎治療后給予診斷性抗結(jié)核治療，減少漏診，爭取時間做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以獲得較好的療效和轉(zhuǎn)歸，延長患者壽命，減少疫情傳播。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.044

(收稿日期：2016-01-05，修回日期：2016-03-04)