單立奎，何年安，隋秀芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科，安徽 合肥　230601)

乳腺癌超聲表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

單立奎，何年安，隋秀芳

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討乳腺癌超聲表現(xiàn)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。方法選擇144例病理證實(shí)為乳腺癌并行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃的患者為研究對(duì)象。通過高頻二維超聲及多普勒超聲檢查，記錄患者的年齡、腫塊的大小、縱橫比、形狀、方位、邊界與邊緣、后方回聲、強(qiáng)回聲暈、鈣化、血流Adler分級(jí)、阻力指數(shù)以及超聲檢查腋窩淋巴結(jié)情況，與腋窩淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果相比較。采用SPSS 18統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)12項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行二分類Logisitic回歸分析，探索超聲表現(xiàn)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。結(jié)果144例乳腺癌中，病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者75例，未轉(zhuǎn)移者69例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率52.1%。二分類Logisitic回歸分析結(jié)果顯示：邊緣毛刺征、血流Adler分級(jí)及超聲腋窩淋巴結(jié)陽性為病理腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(OR值分別為2.624、3.199、3.557)。結(jié)論乳腺癌邊緣毛刺征、血流Adler分級(jí)及超聲檢查腋窩可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤;超聲檢查,多普勒,彩色;淋巴結(jié)/超聲檢查;腋;回歸分析

乳腺癌最常見、最早的轉(zhuǎn)移方式是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立的重要因素[1]，是乳腺癌TNM分期、手術(shù)方式的選擇、以及判斷預(yù)后的重要依據(jù)，同時(shí)也決定著患者是否需要聯(lián)合化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是腋窩淋巴結(jié)清掃活檢術(shù)，但腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)存在一定的并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腋窩淋巴水腫、神經(jīng)損傷以及上肢感覺麻木等，同時(shí)對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性患者也是一種有創(chuàng)傷、無意義的治療[2]。因此，了解乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，術(shù)前判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移就顯得尤為重要。本研究主要通過分析乳腺癌的超聲特征及腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，以腋窩淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲特征性參數(shù)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以期尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月至2015年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科頸胸組144例病理證實(shí)為乳腺癌的患者為研究對(duì)象，患者術(shù)中均行腋窩淋巴結(jié)常規(guī)清掃。研究對(duì)象均為女性，年齡29～82歲，平均年齡(51.17±10.41)歲。

1.2超聲檢查患者平臥位，必要時(shí)側(cè)臥位，雙上臂平伸，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，采用PHILIPS IU22，5～12 MHz高頻線陣探頭，以乳頭為中心，沿順時(shí)針方向、輻射狀和反輻射狀掃查，檢查乳頭下方病變時(shí)，將探頭置于乳頭旁，使聲束斜切入乳頭后方，避免干擾。發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)，進(jìn)行多方位、多角度掃查，詳細(xì)記錄病灶大小、方位、縱橫比、形狀、邊界與邊緣、后方回聲、微鈣化、血流情況以及阻力指數(shù)。其中，用Adler分級(jí)方法[3]表示病灶血流的情況及豐富程度，即：0級(jí)，無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見1～ 2個(gè)星點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流；Ⅱ級(jí)，中量血流，有3～4個(gè)星點(diǎn)狀血流或1條較長(zhǎng)的血管穿入病灶；Ⅲ級(jí)，血流豐富，可見≥4個(gè)星點(diǎn)狀血流或2個(gè)較長(zhǎng)血管或血管間交織成網(wǎng)狀。同時(shí)全面掃查雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)，重點(diǎn)觀察同側(cè)。超聲圖像上發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)，且符合以下條件之一者則視為淋巴結(jié)陽性(可疑轉(zhuǎn)移)[4]:(1)淋巴結(jié)形態(tài)改變，呈圓形或球形，縱橫比>0.5；(2)淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度>3 mm；(3)髓質(zhì)變薄，皮質(zhì)與髓質(zhì)比≥1；(4)淋巴門消失。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)13項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行二分類Logisitic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況與病理診斷結(jié)果本組144例乳腺腫塊病理結(jié)果均證實(shí)為非轉(zhuǎn)移性乳腺癌，且均行根治手術(shù)切除及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌131例，小葉癌2例，黏液癌3例，乳頭狀癌2例，內(nèi)分泌癌4例，上皮/間葉混合性化生性癌1例，乳腺小管癌1例，病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者75例，未轉(zhuǎn)移者69例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率52.1%(75/144)。

2.2超聲檢查結(jié)果選定的12項(xiàng)超聲特征參數(shù)(表1)進(jìn)行二分類Logisitic回歸分析，分別為年齡段、腫塊大小、縱橫比、形狀、方位、邊緣毛刺征、后方回聲、強(qiáng)回聲暈、微鈣化、血流Adler分級(jí)、阻力指數(shù)以及超聲腋窩淋巴結(jié)。結(jié)果顯示(表2):邊緣毛刺征、血流Adler分級(jí)及腋窩淋巴結(jié)為病理腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，見圖1，其OR值分別為2.624、3.199、3.557(P<0.05)。

3討論

乳腺癌轉(zhuǎn)移有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等多種轉(zhuǎn)移方式，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見、最早的轉(zhuǎn)移部位，對(duì)乳腺癌TNM分期、手術(shù)方式的選擇以及判斷預(yù)后非常重要，一定程度上影響著患者術(shù)后5年的生存率[5]。因此，探索影響乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素在乳腺癌的診療過程中起到了非常重要的作用。本研究采用二分類Logisitic回歸分析乳腺癌超聲特征參數(shù)，為超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，提供了一個(gè)新的診斷思路，已被廣泛應(yīng)用于臨床研究中，且多項(xiàng)研究證實(shí)了該方法有一定的臨床指導(dǎo)意義。本組病例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率52.1%(75/144)。

表1　乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像圖表現(xiàn)

表2　乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像圖特征

圖1超聲檢查結(jié)果

本研究表明同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)與乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移關(guān)系最為密切(OR值=3.577)。我們采用的是Maxwell等[4]的研究標(biāo)準(zhǔn)，即以淋巴結(jié)縱橫比>0.5，呈圓形或球形；最大皮質(zhì)厚度>3 mm，皮質(zhì)與髓質(zhì)比≥1；淋巴門消失為超聲檢查淋巴結(jié)陽性。Bailey等[6]研究也表明淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)的改變是轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)重要指標(biāo)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯到腋窩淋巴結(jié)時(shí)，早期是在皮質(zhì)內(nèi)增殖，并未破壞淋巴結(jié)的被膜組織，隨著病程的發(fā)展，腫瘤細(xì)胞的數(shù)量不斷增多、增大，淋巴結(jié)形態(tài)上呈現(xiàn)為圓形或類圓形的改變。由于腋窩淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑存在較大的差異，單純以淋巴結(jié)厚徑作為判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的可比性較差，而淋巴結(jié)的縱橫比能較好的表現(xiàn)淋巴結(jié)形態(tài)的變化。另外，淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、皮髓質(zhì)厚度比以及髓質(zhì)結(jié)構(gòu)的完全消失直接反映了淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變。腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，早期腫瘤細(xì)胞主要侵及淋巴結(jié)皮質(zhì)部位的小梁旁竇及皮竇，引起淋巴結(jié)皮質(zhì)的不均勻性增厚，然后沿淋巴竇蔓延，進(jìn)一步破壞淋巴組織及髓竇并最終波及整個(gè)淋巴結(jié)，引起整個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂，甚至髓質(zhì)結(jié)構(gòu)的完全消失[7]。Bedi等[8]通過腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)與術(shù)后病理結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，當(dāng)淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)完全消失時(shí)，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率最大，皮質(zhì)不均勻性增厚次之，皮質(zhì)均勻性增厚者轉(zhuǎn)移率最低。

腫塊血流Adler分級(jí)是乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第2位的危險(xiǎn)因素(OR值=3.199)。這可能因?yàn)槟[瘤內(nèi)血供越豐富，越易侵及淋巴系統(tǒng)，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越大。本研究結(jié)果與李逢生等[9]研究結(jié)果一致。惡性腫瘤較易形成新生的滋養(yǎng)血管，以維持腫瘤細(xì)胞高代謝的需要，這些新生血管在病灶及周圍極易形成廣泛又紊亂的吻合支，這為腫瘤轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了條件，超聲表現(xiàn)為走形、分布異常的血流信號(hào)。夏玉光等[10]認(rèn)為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子誘發(fā)新生血管的生長(zhǎng)，增加腫瘤微血管密度，血流供應(yīng)量豐富，血流速度明顯增大，腫瘤細(xì)胞隨著豐富的滋養(yǎng)血管更易浸入皮下豐富的淋巴系統(tǒng)。

乳腺癌超聲病灶邊緣毛刺征表現(xiàn)也與其同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度相關(guān)(OR值=2.62)。病灶的邊緣毛刺征主要為癌細(xì)胞向病灶周圍浸潤(rùn)所致[11]，在一定程度上反應(yīng)了惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性。該特征越明顯，提示著癌細(xì)胞的浸潤(rùn)性越強(qiáng)，病程發(fā)展的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性越大，在一定程度了反應(yīng)了病灶的惡性程度及發(fā)展階段，從而對(duì)乳腺癌患者預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移提供一定的幫助。本研究結(jié)果顯示邊緣毛刺征與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性。

綜上所述，腋窩淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)，血流Adler分級(jí)以及病灶邊緣毛刺征為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素，為術(shù)前判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了有價(jià)值的信息，也為臨床分期及手術(shù)方案的制定提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

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通信作者：何年安，男，主任醫(yī)師，研究方向：乳腺疾病超聲診斷，E-mail:henianan71@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.032

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-09)