呂瑋　滕穎　黃金艷　孫曉斌

(1.沈陽市第五人民醫(yī)院小兒內(nèi)科， 遼寧 沈陽 110023;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)， 黑龍江 哈爾濱 150081)

·論著·

早期鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的價(jià)值*

呂瑋1滕穎1黃金艷1孫曉斌2

(1.沈陽市第五人民醫(yī)院小兒內(nèi)科， 遼寧 沈陽 110023;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)， 黑龍江 哈爾濱 150081)

【摘要】目的探討鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)中早期應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS新生兒作為研究對象，按確診后2小時(shí)內(nèi)是否行NCPAP輔助呼吸治療分為觀察組(45例)及對照組(55例)。對兩組患兒治療前、后的X線胸片變化情況、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)和pH值等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測和比較；對兩組患兒的病死率、改行氣管插管持續(xù)正壓通氣(sIPPV)的比例及時(shí)間、氧療時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間、住院時(shí)間及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患兒治療后的X線胸片表現(xiàn)均得了顯著的改善，動(dòng)脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2h后的時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的動(dòng)脈血PaO2和pH均顯著高于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)；觀察組患兒的病死率顯著低于對照組(χ2=5.303，P<0.05)，而且觀察組患兒的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV時(shí)間(t=6.134)、氧療時(shí)間(t=4.722)、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間(t=3.817)、住院天數(shù)(t=3.562)、BPD發(fā)生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論對新生兒出生2h內(nèi)確診的NRDS早期應(yīng)用NCPAP治療，可快速改善NRDS患兒的血?dú)庵笜?biāo)、糾正酸中毒狀態(tài)，而且可達(dá)到降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者氧療時(shí)間和住院時(shí)間的效果，有利于降低治療費(fèi)用并改善患者的預(yù)后，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；療效觀察

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是最為常見的新生兒疾病之一，可對新生兒的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，甚至可危及新生兒生命。NRDS在臨床上一般多發(fā)生于肺表面活性物質(zhì)(PS)不足的早產(chǎn)兒和剖宮產(chǎn)兒，隨著近年來早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的上升，NRDS的發(fā)生率也呈上升的趨勢，已成為新生兒科廣受關(guān)注的臨床課題[1]。在NRDS的治療中，PS替代治療和輔助呼吸治療是兩個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，而在臨床上通常是根據(jù)患兒的具體情況來選擇適宜的輔助呼吸模式，近年來的研究證實(shí)，在具有同等適應(yīng)指證的前提下，應(yīng)用鼻塞持續(xù)正壓通氣(NCPAP)可達(dá)到迅速改善患兒血?dú)庵笜?biāo)、縮短治療時(shí)間、減少治療費(fèi)用的目的，其療效優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)的氣管插管持續(xù)正壓通氣(sIPPV)[2]，而應(yīng)用NCPAP輔助呼吸治療的時(shí)機(jī)也能對治療效果產(chǎn)生顯著的影響，本研究針對在確診2小時(shí)內(nèi)早期應(yīng)用NCPAP治療NRDS的療效和安全性進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS早產(chǎn)兒作為研究對象，納入的患兒均符合由人民衛(wèi)生出版社出版的邵肖梅等主編的《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》中的NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床檢查、胸片檢查證實(shí)。將其中于出生后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用NCPAP輔助呼吸治療的患兒列為觀察組，共納入45例；將其中出生后2小時(shí)內(nèi)未應(yīng)用NCPAP輔助呼吸治療的患兒列為對照組，共納入55例。兩組患兒在胎齡、出生體質(zhì)量、性別構(gòu)成、生產(chǎn)方式、產(chǎn)前孕母激素使用、新生兒窒息程度、NRDS分級及出生后應(yīng)用PS替代治療時(shí)間和劑量方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患兒在確診后均在保持氣道通氣良好的情況下給予氣管插管，向氣管內(nèi)滴入固爾蘇，給藥劑量為100mg/kg，應(yīng)用球囊加壓給氧5min后拔管，在此過程中對患兒的脈氧、心率、呼吸情況進(jìn)行監(jiān)控。觀察組患兒在出生后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用NCPAP輔助呼吸治療，通氣壓力設(shè)定在4～6cmH2O，視患兒情況決定是否改用sIPPV治療，在患兒無呼吸暫停和心動(dòng)過緩、無SaO2降低、呼吸做功不增加且CPAP壓力小于4～5cmH2O、吸入氧濃度下降至25%的情況下，如患兒血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常即可撤離NCPAP。對照組患兒出生后2小時(shí)內(nèi)未應(yīng)用NCPAP，主要是根據(jù)患兒的呼吸情況選擇相應(yīng)氧療方式，一般是首選應(yīng)用sIPPV，PEEP設(shè)定在2～4cmH2O，吸入氧濃度≤40 %，待患兒的血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常后，采用CPAP模式維持治療1～4h后無異常時(shí)可撤機(jī)，而后再根據(jù)情況給予患兒頭罩吸氧或NCPAP輔助呼吸治療。兩組患兒均根據(jù)病情給予暖箱保暖、改善循環(huán)、鎮(zhèn)靜、抗感染、靜脈營養(yǎng)等常規(guī)支持治療，在應(yīng)用sIPPV期間保持管道通暢并定期拍背吸痰。在患兒達(dá)到能夠自主吸吮進(jìn)奶、在室溫下體溫穩(wěn)定、體質(zhì)量超過2000g且每日增長值穩(wěn)定在10～30g、無呼吸暫停或心動(dòng)過緩發(fā)作、可停止用藥和吸氧的情況下，可允許其出院。

1.3觀察指標(biāo)對兩組患兒治療前和治療24小時(shí)后、治療72小時(shí)后的X線胸片變化情況進(jìn)行檢查和比較，其中，以兩肺透亮度基本正常為“明顯改善”，以兩肺透亮度增加為“好轉(zhuǎn)”，以兩肺透亮度無改善為“無效”；對兩組患兒治療前、治療2小時(shí)后、治療24小時(shí)后、治療48小時(shí)后的PaCO2、PaO2和pH值等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測和比較；對兩組患兒的病死率、治愈患兒的住院期間行sIPPV比例及時(shí)間、氧療時(shí)間、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間、住院時(shí)間及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)發(fā)生率、早產(chǎn)兒腦損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、氣漏等的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.4數(shù)據(jù)處理方法本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，各時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)的比較應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，同組各時(shí)點(diǎn)的兩兩比較應(yīng)用LSD法進(jìn)行處理，同時(shí)點(diǎn)兩組間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前、后X線胸片變化情況的比較兩組患兒在治療后24小時(shí)和治療后72小時(shí)的X線胸片表現(xiàn)均得到顯著改善，兩組變化情況的差異均無顯著性(χ2=0.780、0.231,P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，患兒的PaO2、PaCO2、pH等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的組間差異和組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.682～5.457，P<0.05)，進(jìn)一步的兩兩比較和組間比較顯示，在治療2小時(shí)后至治療48小時(shí)后的各時(shí)間點(diǎn)，兩組患兒的動(dòng)脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2小時(shí)后的時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的動(dòng)脈血PaO2和pH均顯著高于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)，見表2。

表1　兩組患兒治療前、后X線胸片變化情況的比較[n(×10-2)]

表2　兩組患兒治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3兩組患兒的病死率、呼吸支持情況和并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組中有3例患兒死亡，病死率為6.7%，對照組中有13例患兒死亡，病死率為23.6%，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.303，P<0.05)，在剔除死亡病例后，觀察組和對照組治愈出院患兒的數(shù)量均為42例，其中，觀察組患兒的機(jī)械通氣比例(χ2=6.857)、機(jī)械通氣時(shí)間(t=6.134)、氧療時(shí)間(t=4.722)、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間(t=3.817)、住院天數(shù)(t=3.562)、BPD發(fā)生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組患兒的NEC發(fā)生率(χ2=0.213)、早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率(χ2=0.223)、ROP發(fā)生率(χ2=0.454)和氣漏發(fā)生率(χ2=0.156)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3 。

3討論

NRDS又被稱為新生兒肺透明膜病(HMD)，是指新生兒在出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等癥狀，早產(chǎn)兒是NRDS的主要發(fā)病人群，早產(chǎn)兒因PS不足而導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張，從而在肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上形成嗜伊紅透明膜，這是NRDS發(fā)病的主要病理機(jī)制[3]。NRDS的發(fā)病時(shí)間多為出生后6小時(shí)內(nèi)，而且男性新生兒的發(fā)病機(jī)率較高，具有出生窒息、胎盤異常、多胎妊娠、胎膜早破等危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的風(fēng)險(xiǎn)最高，而且其合并肺部感染、顱內(nèi)出血、BPD的概率也最高，有少數(shù)足月兒也可發(fā)病，此類患兒合并氣胸的風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。在臨床上針對NRDS的常規(guī)治療方法為在PS替代治療的同時(shí)行sIPPV治療，經(jīng)過常規(guī)治療，多數(shù)患兒可達(dá)到治愈出院[5]，但是sIPPV在達(dá)到治療效果的同時(shí)會(huì)增加對新生兒氣道的創(chuàng)傷和機(jī)體的應(yīng)激水平，易引發(fā)各類機(jī)械通氣并發(fā)癥，因此，近年來的臨床研究在不斷探索針對NRDS新型治療方案。

表3　兩組治愈患兒的呼吸支持情況和并發(fā)癥發(fā)生率的比較±s)

注：與對照組比較，①P<0.05

本研究應(yīng)用的治療方案是早期應(yīng)用氣管插管-PS注入-快速拔管后給予NCPAP 的治療方案，即INSURE策略，有研究結(jié)果顯示，INSURE策略可達(dá)到顯著改善患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短N(yùn)CPAP使用時(shí)間、提高治療成功率的目的[6]，患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也較低，并且在治療6小時(shí)后，可觀察到患兒血清腫瘤壞死因子-α、鐵蛋白水平的降低和白介素-10水平的升高[7]。本研究中應(yīng)用的PS是固爾蘇，即豬肺磷脂注射液，臨床上經(jīng)常將固爾蘇與鹽酸氨溴索聯(lián)合應(yīng)用于NRDS患兒的治療中，可改善患兒治療后的吸氣峰壓、呼氣末正壓、吸入氧濃度、氧療時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)，并降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，而孕周短、低出生體質(zhì)量、血pH值較低等因素均可對固爾蘇治療NRDS的效果產(chǎn)生影響，因此，在應(yīng)用固爾蘇的同時(shí)必須要及時(shí)應(yīng)用輔助呼吸治療糾正患兒的缺氧和酸中毒癥狀[9]。在INSURE策略中采用的呼吸輔助治療主要有NCPAP和經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nIPPV)，在NRDS的治療中對二者的取舍也成為研究的焦點(diǎn)問題，相對于傳統(tǒng)的sIPPV， nIPPV具有確切的療效和較高的治療有效率，可以迅速改善患兒的通氣和氧合，可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和氣漏的發(fā)生率，縮短患兒的氧暴露時(shí)間和上機(jī)時(shí)間，降低及住院費(fèi)用，因此，有的學(xué)者主張將NIPPV作為治療NRDS的首選呼吸支持模式[10,11]。同時(shí)，還有不少研究將nIPPV與NCPAP進(jìn)行了對比，雖然有的研究結(jié)果顯示在INSURE策略中應(yīng)用nIPPV在改善PaO2、PaCO2、呼吸指數(shù)(RI)等方面作用優(yōu)于應(yīng)用NCPAP，且應(yīng)用nIPPV的患兒中行sIPPV的比例也較低，但尚不能證實(shí)nIPPV在降低NRDS早產(chǎn)兒住院病死率和并發(fā)癥發(fā)生率等方面的療效優(yōu)于NCPAP，nIPPV和NCPAP這兩種無創(chuàng)通氣模式對治療NRDS均有較好的療效，均可達(dá)到顯著改善肺部氧合功能的效果[12,13]，近期還有的研究者嘗試應(yīng)用布地奈德氧驅(qū)霧化吸入等新型方法來配合NCPAP治療NRDS，也達(dá)到了減少PS使用、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、使早產(chǎn)兒盡早停氧并防止肺部損傷的目的[14,15]。本研究嘗試在確診的早期(2h內(nèi))應(yīng)用INSURE策略來提高治療效果，結(jié)果顯示，兩組患兒治療后的X線胸片表現(xiàn)均得了顯著改善，動(dòng)脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2小時(shí)后的時(shí)間點(diǎn)，觀察組患兒的動(dòng)脈血PaO2和pH均顯著優(yōu)于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)，說明應(yīng)用固爾蘇+NCPAP的INSURE策略治療NRDS，可顯著改善患兒的血?dú)庵笜?biāo)、糾正酸中毒癥狀、消除肺部透明膜病變，而在確診后2小時(shí)內(nèi)早期應(yīng)用NCPAP治療，可更加快速地改善NRDS患兒的血?dú)庵笜?biāo)，糾正其代謝紊亂狀態(tài)；觀察組患兒的病死率顯著低于對照組(χ2=5.303，P<0.05)，而且觀察組患兒的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV時(shí)間(t=6.134)、氧療時(shí)間(t=4.722)、恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間(t=3.817)、住院天數(shù)(t=3.562)、BPD發(fā)生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)，說明在確診2小時(shí)內(nèi)早期應(yīng)用NCPAP治療NRDS，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率及改行sIPPV的機(jī)率，縮短患者氧療時(shí)間和住院時(shí)間，有利于降低治療費(fèi)用并改善患者的預(yù)后。

4結(jié)論

對新生兒出生2小時(shí)內(nèi)確診的NRDS早期應(yīng)用NCPAP治療，可快速改善NRDS患兒的血?dú)庵笜?biāo)、糾正酸中毒狀態(tài)，達(dá)到降低病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、縮短患者氧療時(shí)間和住院時(shí)間的效果，有利于降低治療費(fèi)用并改善患者的預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Early application of nasal continuous positive airway pressure in the value of neonatal respiratory distress syndrome

LV Wei1，TENGyin1，HUANG Jinyan1，et al

(DepartmentofPediatrics,ShenyangFifthPeople′sHospital,Shenyang110023,China；2.HarbinMedicalUniversity，Haerbin150081，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of early application of NCPAP in NRDS. Methods100 neonatal NRDS, according to whether the line after diagnosis within 2h NCPAP assisted breathing therapy, were divided into observation group (45 cases) and control group (55 cases).The X-ray changes, PaCO2, PaO2 and pH blood gas testing were observed before and after treatment. The died rate, ratio and time of diverted intubation continuous positive airway pressure (sIPPV), oxygen therapy, the time required to recover birth weight, length of stay and bronchopulmonary dysplasia (BPD) and he incidence of complications were compared. ResultsX-ray performance had significant improvements after treatment. The arterial PaO2 and pH after treatment were significantly higher than that before treatment (q=2.736～4.521, P<0.05). At 2h time points after treatment, the arterial PaO2 and pH of observation group were significantly higher than that of the control group (t=3.048,2.886, P<0.05). PaCO2 of observation group were significantly lower than that of the control group (t=2.237, P<0.05). The mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group (χ2=5.303, P<0.05). The sIPPV proportion, sIPPV time, oxygen therapy, the time required to recover birth weight (t=3.817), length of hospital stay and , BPD incidence (χ2=6.574) of observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionBirth within 2h diagnosed early application of NCPAP treatment of NRDS can quickly improve blood indicators of NRDS children, correct acidosis, reduce the mortality and morbidity, shorten hospital stay and patient oxygen therapy effect, reduce the cost of treatment and improve patient outcomes.

【Key words】NCPAP; NRDS; Curative effect; Observation

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81171725)

【中圖分類號】R 722.12

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.014

(收稿日期：2015-10-08； 編輯： 張翰林)