易勇　張躍康　周章明　淡冰　梁張　余水　王強(qiáng)平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市醫(yī)療中心神經(jīng)外科， 四川 都江堰 611800)

·論著·

CSI監(jiān)測與CPIS評(píng)分對(duì)腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預(yù)后判斷價(jià)值*

易勇1,2張躍康1周章明2淡冰2梁張2余水2王強(qiáng)平2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610041；2.都江堰市醫(yī)療中心神經(jīng)外科， 四川 都江堰 611800)

【摘要】目的探討大腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(Cerebral State Index，CSI)與肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)對(duì)腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預(yù)后判斷價(jià)值。方法選擇都江堰市人民醫(yī)院156例腦外傷昏迷合并肺部感染患者156例為研究對(duì)象，根據(jù)病情隨機(jī)分為A、B兩組各78例，A組給予CSI監(jiān)測，B組在CSI監(jiān)測的同時(shí)進(jìn)行CPIS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分制定患者治療方案。結(jié)果①A組經(jīng)CSI監(jiān)測分級(jí)為10～30、30～50、50～80、80～100的分別占本組的30.8%、41.0%、21.8%和6.4%，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。②B組CSI監(jiān)測四級(jí)分布分別為37.2%、30.8%、24.4%和7.7%，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。③B組CSI評(píng)分越高，CPIS評(píng)分越低，CSI與CPIS之間呈負(fù)相關(guān)。④就存活時(shí)間而言，兩組間CSI評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)；B組死亡率明顯高于A組，平均重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及感染控制時(shí)間均長于A組，二者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論CSI監(jiān)測與CPIS評(píng)分在評(píng)估腦外傷昏迷合并肺部感染患者情況時(shí)呈負(fù)相關(guān)，二者聯(lián)合應(yīng)用提高了對(duì)腦外傷昏迷合并肺部感染患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】CSI；CPIS；腦外傷昏迷；肺部感染；預(yù)后

腦外傷是一種常見的創(chuàng)傷，多由外物造成的且頭腦部創(chuàng)傷肉眼可見。腦外傷引起的昏迷久暫不一，重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)間往往較長[1]。此類患者由于意識(shí)障礙、生理功能減退、誤吸、咳嗽反射減弱等原因，易伴發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，并造成患者的預(yù)后不良[2,3]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估患者意識(shí)障礙程度和肺部感染之間的關(guān)系是決定臨床醫(yī)生選擇治療方式的重要依據(jù)。本文比較大腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(CSI)與肺部感染評(píng)分(CPIS)對(duì)腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預(yù)后判斷價(jià)值，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取都江堰市人民醫(yī)院于2014年1月～2016年1月收治的156例患者為研究對(duì)象，均符合腦外傷昏迷且維持24小時(shí)以上。根據(jù)病情隨機(jī)均分為A、B兩組各78例。兩組患者性別比例、年齡、就診時(shí)致傷原因、損傷分離等基本資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①新近出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咳痰增多。②體溫變化(發(fā)熱)。③肺實(shí)質(zhì)體征和(或)濕性啰音。④WBC(白細(xì)胞計(jì)數(shù))>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查：肺部有片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴胸腔積液。⑥TB、腫瘤、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎等除外。符合①～④之一及⑤和⑥者即可診斷為肺部感染。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2治療方法根據(jù)患者的一般情況、查體情況、影像學(xué)檢查等制定治療方案。對(duì)不同損傷類型患者給予個(gè)體化初期治療方案，并注重后期的護(hù)理管理[6，7]。治療過程中A組僅給予CSI監(jiān)測，B組同時(shí)進(jìn)行CSI監(jiān)測和CPIS評(píng)估，并對(duì)抗生素的選擇進(jìn)行干預(yù)，記錄兩組患者預(yù)后結(jié)果。

1.2.1初期治療29例腦挫裂傷患者均行開顱去骨瓣減壓術(shù)；19例腦內(nèi)血腫患者有11例行保守治療(脫水、止血、腦保護(hù)、對(duì)癥支持等)，2例行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，6例開顱清除血腫；硬腦膜外血腫及硬腦膜下血腫均開顱清除血腫；3例原發(fā)性腦干傷均保守治療；有42例行氣管切開術(shù)。對(duì)所有感染患者，定期行培養(yǎng)檢查并根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，對(duì)體溫>38℃的患者用降溫毯或給予冬眠合劑使體溫下降到32℃～35℃，以利度過昏迷急性期。

1.2.2護(hù)理治療兩周后進(jìn)行綜合性護(hù)理治療，措施如下：①病房內(nèi)實(shí)施動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒，保持空氣新鮮潔凈；嚴(yán)格控制探視人員，避免患有上呼吸道感染者與患者接觸。②呼吸道護(hù)理：加強(qiáng)氣管切開導(dǎo)管、鼻飼管管理，氣管切開局部保持清潔干燥，防治肺部感染、癲癇、高熱等并發(fā)癥；霧化吸入，保持呼吸道通暢，家屬協(xié)助患者定期更換體位；適時(shí)有效吸痰，吸痰管一次性使用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，氣管切開患者吸痰不超過15s，以免引起肺不張。③由于昏迷與肺部感染互相協(xié)同，所以應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)以提高免疫力，經(jīng)鼻飼管給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食；也可腸外補(bǔ)充；鼻飼時(shí)應(yīng)少量多次，加強(qiáng)頭部臥位護(hù)理，同時(shí)在鼻飼后30min避免翻身拍背，以減少胃內(nèi)容物返流，降低肺部感染。④對(duì)長期昏迷患者適當(dāng)應(yīng)用腦保護(hù)劑、腦代謝活化劑及促醒藥物，對(duì)喚醒者進(jìn)行肢體功能鍛煉與語言訓(xùn)練。

1.3CSI監(jiān)測CSI是用于監(jiān)測患者清醒程度的一種量化腦電圖(q-EEG)。采用Narcotrend腦電監(jiān)測系統(tǒng)麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測CSI[8]。按照說明書在患者前額正中、左前額和左乳突部位安放標(biāo)準(zhǔn)心電電極片，連接CSI監(jiān)測儀；分析患者腦電圖頻率容量，經(jīng)過模糊邏輯分類器分解出相關(guān)CSI值，量化腦功能狀態(tài)、意識(shí)水平等參數(shù)。

1.4CPIS評(píng)分[9]臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，見表2。評(píng)測項(xiàng)目包括6項(xiàng)：氣道分泌物、X線胸片、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣體交換指數(shù)和痰培養(yǎng)?？傇u(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可停止使用抗生素。

1.5預(yù)后評(píng)判以患者住院期間的存活情況、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間 、住院時(shí)間和感染控制時(shí)間作為預(yù)后結(jié)果的評(píng)判指標(biāo)，其中以住院期間的存活情況作為首要結(jié)局終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。采用logistics回歸判斷CSI與CPIS評(píng)估相關(guān)性，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2結(jié)果

2.1兩組分級(jí)結(jié)果及相關(guān)性分析A組經(jīng)CSI監(jiān)測分為10～30、30～50、50～80和80～100四級(jí)，其中30～50評(píng)分比例為41.0%，表明A組患者處于腦外傷深度昏迷例數(shù)較多，僅6.4%處于意識(shí)較清醒狀態(tài)。30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異顯著(均P<0.05)，見表3。B組不同CSI評(píng)分患者CPIS評(píng)分比較，隨著CSI值的降低，患者CPIS評(píng)分呈上升趨勢，表明隨著患者意識(shí)清醒程度上升，其肺部感染評(píng)分指數(shù)明顯降低，30～50、50～80、80～100與10～30相比，差異顯著(均P<0.05)，見表4。B組不同CPIS評(píng)分患者CSI評(píng)分比較，隨著CPIS評(píng)分升高，CSI值呈負(fù)相關(guān)趨勢，表明患者肺部感染評(píng)分指數(shù)與其意識(shí)清醒程度呈負(fù)相關(guān)性，3～6、6～9、9～12與0～3比較，差異顯著(均P<0.05)，見表4。

表3　A組CSI監(jiān)測分級(jí)結(jié)果

表4　B組不同CSI(CPIS)評(píng)分患者CPIS(CSI)評(píng)分比較

2.2兩組預(yù)后結(jié)果比較A組根據(jù)CSI監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，B組結(jié)合CSI與CPIS評(píng)分結(jié)果給予患者個(gè)體化治療，兩組預(yù)后結(jié)果見表5。就存活時(shí)間而言，兩組CSI評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)；A組死亡率明顯高于B組，平均重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及感染控制時(shí)間均長于B組，二者差異顯著(均P<0.05)，表明CSI監(jiān)測與CPIS評(píng)分同時(shí)用于腦外傷昏迷合并肺部感染者監(jiān)測更利于對(duì)患者的預(yù)后判斷。

表5　兩組患者預(yù)后結(jié)果比較±s)

3討論

腦外傷會(huì)導(dǎo)致腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到損害，或是中樞彌漫性的大腦皮質(zhì)受到損害，使得患者處于昏迷狀態(tài)[10，11]。而繼發(fā)性感染是長期昏迷患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生高峰期在顱腦損傷后7天左右。重型腦外傷昏迷患者多由于誤吸、血液肺內(nèi)分流、脫水、免疫力低、意識(shí)障礙等因素易發(fā)生肺部感染，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥[12-14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦外傷后長期昏迷者只有部分患者可恢復(fù)意識(shí)，因此準(zhǔn)確地監(jiān)測和判斷昏迷預(yù)后，早期有效使用抗生素，以控制和治療肺部感染患者，是縮短患者昏迷期，提高患者生存率的有效途徑[15-17]。

大腦狀態(tài)指數(shù)(cerebral state index， CSI)是一種麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指數(shù),由分析腦電圖(EEG)的頻率容量得出0 ～ 100 之間的某一數(shù)字。CSI數(shù)值越小,鎮(zhèn)靜程度越高,數(shù)值越大,鎮(zhèn)靜程度越低[18]。它的優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)假定一種潛在的數(shù)字函數(shù)來控制EEG 值和患者的臨床狀態(tài)之間的偶然聯(lián)系。因此，其不僅用來反映患者麻醉期間的鎮(zhèn)靜深度，也可用來檢測患者昏迷狀態(tài)下的清醒程度，為有效把握腦外傷昏迷患者意識(shí)恢復(fù)期的動(dòng)態(tài)變化提供了依據(jù)。

肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS)是Pugin 等提出的一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)的感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。主要以體溫、氣體交換指數(shù)、X 線胸片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物及氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況以反映肺部感染情況。CPIS評(píng)分越高，說明患者肺部感染越嚴(yán)重[19-20]。

本研究通過CSI單獨(dú)監(jiān)測和CSI與CPIS聯(lián)用監(jiān)測對(duì)比研究結(jié)果表明，在腦外傷昏迷合并肺部感染患者的治療過程中，CSI值越高，CPIS評(píng)分越低，二者呈負(fù)相關(guān)性。比較B組生存者(CSI值為78.6±7.1)與死亡者(CSI值為23.0±8.2)時(shí)發(fā)現(xiàn)，死亡者CPIS評(píng)分為(11.2±0.4)分，顯著高于生存者的(4.3±0.8)分(P<0.05)，即患者昏迷越久越深，其肺部感染可能性越大越嚴(yán)重。同時(shí)從A、B兩組的預(yù)后指標(biāo)可以看出，B組聯(lián)合使用CSI與CPIS監(jiān)測后，其死亡率明顯下降，患者平均重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及感染控制時(shí)間較A組明顯縮短(P<0.05)。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，CSI監(jiān)測與CPIS評(píng)分對(duì)腦外傷昏迷合并肺部感染患者的預(yù)后判斷具有重要的臨床意義，能有效降低此類患者的死亡率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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The clinical value of CSI mornitoring and CPIS score in brain injury coma prognosis of patients with pulmonary infection

YI Yong1,2,ZHANG Yuekang1,ZHOU Zhangming2,et al

(1.DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,DujiangyanMedicalCenter,Dujiangyan611800,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of brain states index monitoring (Cerebral State Index, CSI) and pulmonary infection score(Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) in brain trauma coma complicated with pulmonary infection. Methods156 patients with traumatic brain injury coma complicated with pulmonary infection were randomly divided into Group A and Group B. Group A was treated with CSI monitoring and group B with CSI monitoring. ResultsThe rate of Group A of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 30.8%,41.0%, 21.8% and 6.4%, respectively. The difference between the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). The rate of Group B of 10 to 30, 30 ～ 50, 50 ～ 80 and 80 ～ 100 graded by CSI were 37.2%, 30.8%, 24.4% and 7.7%, respectively. the last three ranks and the first one was significant(P<0.05). For the ratio of survival between the two groups, CSI score had no significant difference(P>0.05). The mortality of group B was significantly lower than that of group A, and the average time of ICU, hospitalization and infection control time of group B was shorter than that of group A. The differences were significant(P<0.05). ConclusionCSI and CPIS score was negatively correlated when monitoring brain injury coma patients with pulmonary infection. The combination of CSI and CPIS can be applied for prognosis in the clinical practice.

【Key words】CSI; CPIS; Brain injury coma; Pulmonary infection; Prognosis

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(140026)

通訊作者：張躍康，教授，E-mail：wjmg1221@163.com

【中圖分類號(hào)】R 651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.016

(收稿日期：2016-01-05； 修回日期： 2016-03-25; 編輯： 母存培)