劉進(jìn)平　譚海斌　王振宇　李志立　黃光富

(四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610072)

·論著·

去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦半球梗塞手術(shù)時機(jī)選擇*

劉進(jìn)平譚海斌王振宇李志立黃光富

(四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 成都 610072)

【摘要】目的評價不同手術(shù)時機(jī)行去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦半球梗塞的臨床效果。方法分析我院神經(jīng)外科2009年6月～2014年9月收治的55例惡性大腦半球梗塞患者的臨床資料。其中發(fā)病48小時之內(nèi)手術(shù)者17例，48小時之后手術(shù)者15例，單純保守治療者23例。通過對比分析患者發(fā)病后12個月時的mRS評分(modified Rankin scale)評價患者的臨床療效。結(jié)果延遲手術(shù)組的死亡率為33.33%，高于早期手術(shù)組(23.53%，P<0.05)，但是明顯低于保守治療組(69.56%，P<0.05)。延遲手術(shù)組有效率(mRS評分≤4)低于早期手術(shù)組(P<0.05)，而高于保守治療組(P<0.05)。結(jié)論惡性大腦半球梗塞患者在發(fā)病48小時以后接受手術(shù)治療仍可在一定程度上降低死亡率，改善神經(jīng)功能。手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化以及動態(tài)頭顱CT 檢查結(jié)果等進(jìn)行個體化判斷，而不以某個時間點(diǎn)作為是否手術(shù)的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù)； 大腦半球梗塞； 手術(shù)時機(jī)

惡性大腦半球梗塞(malignant hemispheric infarction)又稱為惡性大腦中動脈梗塞(malignant middle cerebral artery infarction)，國內(nèi)習(xí)慣稱為大面積腦梗塞，是指由于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈主干閉塞而引起的大腦中動脈供血范圍2/3以上(或體積>150cm3)的腦組織缺血、壞死、水腫，甚至引起顱內(nèi)高壓、腦疝等一系病理現(xiàn)象的臨床綜合征[1]。惡性大腦半球梗塞只占幕上腦梗塞的10%左右，但如不積極治療死亡率可高達(dá)80%。缺血壞死腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重的水腫反應(yīng)引起顱內(nèi)壓升高，腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。去骨瓣減壓術(shù)能夠直接有效地迅速降低顱內(nèi)壓，減除側(cè)裂靜脈的壓迫，促進(jìn)靜脈回流，改善腦供血，從而減輕腦水腫，已被認(rèn)為是降低死亡率和挽救神經(jīng)功能的最有效方法之一[3]。但是目前對惡性大腦半球腦梗塞的手術(shù)時機(jī)仍存在一定爭議。本文對我院神經(jīng)外科近5年來收治的惡性大腦中動脈腦梗塞患者的臨床資料進(jìn)行分析，并就不同手術(shù)時機(jī)對患者的預(yù)后影響進(jìn)行初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料本研究共納入病例55例，其中男36例，女19例，年齡36～78歲，平均年齡( 56.8±14.6) 歲。既往有心臟瓣膜病史3例，高血壓病史42例，房顫病史9例，糖尿病史10 例，腎功能不全2例，卒中史9例，急診溶栓失敗者1例。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①頭顱CT、CTA和(或)MRI檢查證實(shí)為惡性大腦半球梗死(梗死范圍大于一側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的2/3)。②NIHSS(National Institutes of Health stroke scale)評分≥16分(非優(yōu)勢半球)，≥21分(優(yōu)勢半球)。③GCS(Glasgow coma scale) ≤13分(非優(yōu)勢半球病變)或≤9分(優(yōu)勢半球病變)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定者。②嚴(yán)重腎功能不全需要透析者。③嚴(yán)重凝血功能異常者。④惡性腫瘤患者。⑤既往因外傷、腫瘤、卒中等原因遺留有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。⑥孕婦。 ⑦無法確定發(fā)病時間的患者。

1.1.3手術(shù)指證①患者GCS評分進(jìn)行性下降，經(jīng)積極內(nèi)科治療無效。②CT見梗死區(qū)腦組織水腫明顯,中線結(jié)構(gòu)側(cè)移位≥10mm，伴有基底池變窄、腦干受壓征象。③施行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者顱內(nèi)壓(ICP)持續(xù) ≥30mmHg，脫水劑控制不理想者。④排除全麻、手術(shù)禁忌者。⑤患者充分知情同意自愿簽署手術(shù)同意書。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛41例，嘔吐36例，偏癱55例，意識障礙19例，雙側(cè)病理反射陽性31例，單側(cè)病理反射陽性24例，單側(cè)瞳孔散大者7例。GCS 評分3～8分14例；9～13分41例。

1.3影像學(xué)檢查CT檢查早期或超早期病變可無陽性發(fā)現(xiàn)。發(fā)病12～24小時后即可見一側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈供血區(qū)呈大片狀低密度影，同側(cè)側(cè)裂池及腦溝變淺、消失，中線結(jié)構(gòu)可不同程度地向?qū)?cè)移位，同側(cè)腦室受壓變小或閉塞。動態(tài)CT掃描可見梗塞區(qū)范圍和水腫占位效應(yīng)的動態(tài)變化。CTA(DSA)在發(fā)病后即可清楚顯示血管閉塞的部位。本組大腦中動脈M1段閉塞者47例，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端閉塞者8例，腦梗塞范圍波及額葉者9例。梗塞位于左側(cè)者26 例，右側(cè)者29 例，無雙側(cè)梗塞的病例,合并出血轉(zhuǎn)化者1例。

1.4治療方法

1.4.1保守治療所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)，錯過急診溶栓、取栓時機(jī)或溶栓、取栓失敗而確診為惡性大腦半球梗塞的患者均直接收入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。主要措施：保持呼吸道通暢，并予霧化吸痰，必要時安置口咽通氣管甚至氣管插管。抬高床頭30度，予以甘露醇、速尿、人血白蛋白脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓；適當(dāng)補(bǔ)液以維持血壓、血容量的穩(wěn)定。給予大劑量沐舒坦(30～60mg ivgtt tid)促進(jìn)痰液稀釋，預(yù)防肺部感染。密切觀察患者的生命體征和神經(jīng)功能，如出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、呼吸深大以及意識水平下降(GCS評分)，應(yīng)積極動態(tài)復(fù)查頭顱CT；如發(fā)現(xiàn)患者腦水腫加重、中線移位、環(huán)池顯示不清，應(yīng)積極手術(shù)治療。

1.4.2手術(shù)治療手術(shù)患者均在氣管插管全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭向?qū)?cè)偏斜30度，病變側(cè)朝上，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，額顳頂部問號型切口，帽狀腱膜下掀起皮瓣，保護(hù)并游離顳淺動脈頂支。骨膜下剝離顳肌，骨窗范圍約12cm×14cm，前方至發(fā)際內(nèi)近中線處，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，上方距矢狀縫約3～4cm，下方達(dá)中顱窩底。懸吊硬腦膜于骨窗緣。避開血管，放射狀剪開硬腦膜，充分減壓。將游離的顳淺動脈筋膜瓣覆蓋在側(cè)裂周圍腦組織表面，減張縫合顳肌，皮瓣下方放置引流管，可吸收縫線逐層縫合帽狀腱膜、頭皮，術(shù)畢。

1.4.3術(shù)后處理術(shù)后患者回NICU予以維持生命體征穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染、消化道出血及癲癇，脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。密切觀察去骨瓣減壓窗張力，定期復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)壓情況。

1.5療效評估記錄所有患者治療后的生存情況，對自動出院和轉(zhuǎn)院的患者進(jìn)行電話隨訪。12個月后對存活患者采取面對面(繼續(xù)在我院康復(fù)科行康復(fù)治療的患者或門診隨訪的患者)和電話方式進(jìn)行隨訪，完成mRS評分。mRS的評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　mRS評分標(biāo)準(zhǔn)

1.6分組根據(jù)患者接受治療情況進(jìn)行分組：①早期手術(shù)組：48小時內(nèi)接受手術(shù)者。②延遲手術(shù)組：48小時以后接受手術(shù)者。③保守治療組：所有只接受保守治療的患者。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者的一般情況比較各治療組在性別、病變側(cè)別、合并基礎(chǔ)疾病等方面均無明顯差異(均P>0.05)；早期手術(shù)組中年齡<60歲的患者略多于延遲手術(shù)組和保守治療組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.385)；延遲手術(shù)組術(shù)前平均GCS評分均低于早期手術(shù)組(P<0.05)，患者從發(fā)病到手術(shù)的間隔時間均>48小時，明顯長于早期手術(shù)組(P<0.05)，見表2。其中1例64歲患者，發(fā)病90小時后才入院，入院時已處于昏迷狀態(tài)，但尚未出現(xiàn)腦疝征象，經(jīng)予積極手術(shù)，最終挽救了患者生命。

2.2各組mRS評分早期手術(shù)組12個月時mRS評分為0～4分者占70.59%，0～3分者占23.53%；延遲手術(shù)組mRS評分0～4分者占46.67%，0～3分者占6.67%；保守治療組患者的mRS評分0～4分者占26.09%，0～3分者占4.35%，見表3、圖1。將mRS評分≤4分評為治療有效，3組間有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表4。

表2　各組患者一般資料比較±s)

表3各組患者發(fā)病12個月后的mRS評分比較(n)

Table 3mRS score 12 months after the onset of the disease in the three groups

分組0123456早期手術(shù)組--13814延遲手術(shù)組---1635保守治療組---15116

圖1　各組患者mRS評分的構(gòu)成情況

注：mRS評分≤4為治療有效

2.3各組患者死亡率(mRS評分為6分者)比較早期手術(shù)組患者的死亡率(23.53%)低于延遲手術(shù)組(33.33%)；兩個手術(shù)組的死亡率均顯著低于保守治療組(69.56%)，3組間死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.404,P=0.009)，見表5。

2.4典型病例患者趙某，男性,63歲，因突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓90小時，呼之不應(yīng)6小時從外院轉(zhuǎn)入。 既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史10余年。入院查體：神志昏迷，GCS評分7分。雙側(cè)瞳孔等大，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。痛刺激可見右側(cè)肢體活動，左側(cè)肢體無活動。雙側(cè)病理征(+)?；颊甙l(fā)病后8小時頭顱CT僅見腔隙性梗塞及腦萎縮征象，見圖2A。結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮診斷為右側(cè)大腦半球梗塞，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗凝、活血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。病情進(jìn)行性惡化，6小時前出現(xiàn)昏迷不醒，呼之不應(yīng)。復(fù)查頭顱CT提示：右側(cè)額頂葉大片低密度影，右側(cè)腦室受壓，中線明顯左移，見圖2B,考慮右側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端、大腦中動脈閉塞導(dǎo)致惡性大腦半球梗塞。入院后積極完善術(shù)前檢查，急診在全麻下行右側(cè)額顳頂枕部去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者安返NICU病房監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后48小時復(fù)查頭顱CT提示，中線移位恢復(fù)，減壓效果滿意，見圖2C。術(shù)后患者逐漸清醒，可遵囑動作，語言功能正常。術(shù)后35天復(fù)查頭顱CT提示，右側(cè)大腦半球大片軟化灶，去骨瓣減壓窗塌陷，見圖2D。術(shù)后12個月隨訪，左側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，mRS評分4分，見圖2E。

表5　各組間死亡率比較(n,×10-2)

圖2惡性大腦半球梗塞患者的影像學(xué)資料及術(shù)后恢復(fù)情況

Figure 2Radiological images and postoperative recovery status of the patient with malignant hemispheric infarction

3討論

長期以來，腦梗塞的治療一直以神經(jīng)內(nèi)科為主，神經(jīng)外科醫(yī)生對此關(guān)注很少。但是由于惡性大腦半球梗塞的缺血壞死范圍廣泛，繼發(fā)腦水腫發(fā)展迅速，不予處理，可能很快導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。自2006年以來，歐洲連續(xù)進(jìn)行了3項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(HAMLET、DESTINY、DECIMAL)，結(jié)果表明，在發(fā)病后的48小時內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)可以使60歲以下患者的死亡率從80%降低到30%左右，而且存活患者的神經(jīng)功能也得到明顯改善(循證醫(yī)學(xué)I級證據(jù))[4～6]。2014年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的DESTINY II試驗(yàn)又進(jìn)一步證實(shí)去骨瓣減壓術(shù)同樣可以明顯提高≥60歲患者的生存率和生存質(zhì)量[7]，這使得手術(shù)適應(yīng)證的范圍進(jìn)一步得到擴(kuò)展。

臨床上究竟是根據(jù)患者的具體病情(如意識水平迅速下降、頭顱CT提示中線移位)還是根據(jù)發(fā)病是否在48小時以內(nèi)來決定手術(shù)時機(jī)尚有爭議。HAMLET試驗(yàn)結(jié)果表明，發(fā)病48～96小時后行去骨瓣減壓術(shù)，盡管可以提高患者的生存率，但是無益于改善神經(jīng)功能，且大大增加了重度殘廢和植物生存患者的比例。這導(dǎo)致部分醫(yī)師和患者對于發(fā)病超過48小時的患者更傾向于選擇單純保守治療。但是我們在臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者病情進(jìn)展相對緩慢，尤其老年患者，由于腦萎縮明顯，顱腔內(nèi)代償?shù)目臻g相對較大，在48小時后腦水腫達(dá)到高峰期后才會出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。此時積極手術(shù)減壓，仍然可以明顯降低患者的死亡率和改善神經(jīng)功能。如本組報道的延遲手術(shù)組15例患者，均在發(fā)病48小時后手術(shù)仍有10例患者的生命得以挽救。有效率及生存率均明顯高于保守治療組。本研究中，延遲手術(shù)組患者年齡大于60歲者的比例稍多于早期手術(shù)組，也反映了老年患者病情進(jìn)展較年輕患者相對緩慢。HAMLET試驗(yàn)之所以得出發(fā)病48小時后手術(shù)效果不佳的結(jié)果，可能與其未納入60歲以上的患者有關(guān)。年輕患者病情進(jìn)展快，往往早期即出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓的征象，因此多需在48小時內(nèi)接受減壓手術(shù)。

因此，我們認(rèn)為不應(yīng)該把某一個時間點(diǎn)做為手術(shù)與否的分界線。手術(shù)時機(jī)的把握必須建立在對患者的生命體征、意識水平、神經(jīng)功能以及頭顱CT檢查的動態(tài)觀察的基礎(chǔ)上。這樣才能避免過早手術(shù)造成不必要的侵襲性損害和過晚手術(shù)錯過手術(shù)的時機(jī)。但是臨床上亦缺乏評估臨床病情惡化的量化指標(biāo)，如果能在患者出現(xiàn)病情惡化、腦疝發(fā)生前準(zhǔn)確做出判斷，就能把握最佳的手術(shù)時機(jī)。一些影像學(xué)檢查指標(biāo)有助于我們篩選可能惡性進(jìn)展的患者：①<6h內(nèi)CT檢查提示低密度影所占的范圍超過MCA供血區(qū)的50%。②發(fā)病2天內(nèi)中線結(jié)構(gòu)移位>5mm。③DWI 提示梗塞體積6小時內(nèi)>82ml或者14小時內(nèi)>145ml[8]。另外，我們發(fā)現(xiàn)此類患者在神經(jīng)外科進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，能夠更及時地發(fā)現(xiàn)病情的變化，更快地完成術(shù)前準(zhǔn)備，更有利于醫(yī)患之間的溝通，從而提高治療效果。

目前存在的問題是，部分患者就診時間太遲，或醫(yī)師和患者對手術(shù)治療和患者預(yù)后的信心不足，導(dǎo)致本應(yīng)早期手術(shù)患者的手術(shù)時機(jī)延誤[9]。由于惡性大腦半球梗塞患者術(shù)后多遺留下癱瘓、失語等嚴(yán)重的后遺癥，患者家屬的手術(shù)意愿是影響手術(shù)時機(jī)的重要主觀因素。不可否認(rèn)的是，去骨瓣減壓術(shù)在降低死亡率的同時，顯著增加了mRS評分4分(重度殘廢)患者的比例。本文中延遲手術(shù)組60%存活患者的mRS評分為4分。這部分患者不能自己行走，無法照顧自己的生活，給家庭和社會帶來了巨大負(fù)擔(dān)。因此，對于患者預(yù)后評價是否滿意有兩種評價標(biāo)準(zhǔn)，一種是將mRS評分0～4分認(rèn)為是結(jié)果滿意；另一種認(rèn)為0～3分才算是效果滿意[10,11]。如果以前者為標(biāo)準(zhǔn)，本組48小時后去骨瓣減壓術(shù)可以顯著提高治療的滿意率(46.7%)，但是如以后者為標(biāo)準(zhǔn)滿意率就降低到了6.7%。因此，患者與家屬能否接受重度殘廢的結(jié)局，就成了手術(shù)決策的關(guān)鍵因素。德國的一項(xiàng)針對不同年齡人群的電話調(diào)查表明，254例受訪者中只有16位(6%)表示即便術(shù)后嚴(yán)重殘疾(mRS=4)也愿意接受手術(shù)；154位(60.6%)表示不接受手術(shù)；84位(33.1%)無法做出決定[12]。由此可見，這種生死攸關(guān)的時刻做出手術(shù)與否的決定并非易事。令人感到欣慰的是文獻(xiàn)中在對22個術(shù)后mRS評分為4～5分的患者及家屬的隨訪顯示，除一例外均認(rèn)為做出手術(shù)治療的決定是正確的[6]。

因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該以更積極的心態(tài)和家屬交流，不應(yīng)對治療的結(jié)果過分悲觀。當(dāng)然，治療方案的選擇必須取得充分的知情同意后由家屬慎重做決定[13,14]。由于目前有關(guān)大腦半球功能受損的評分如mRS、BI 和GOS 更注重肢體運(yùn)動功能，而忽視了對語言及高級智能活動的評價[15-17]。比如，優(yōu)勢半球腦梗死所導(dǎo)致的失語，嚴(yán)重抑郁、意志消沉和性格改變常常會給家屬帶來更大的心理和生理負(fù)擔(dān)。因此，對于不同側(cè)別的病變，也應(yīng)特別考量[18-20]。

4結(jié)論

本研究表明，部分惡性大腦半球梗塞患者在發(fā)病48小時以后接受手術(shù)治療仍然可以顯著降低死亡率。盡管多種主觀和客觀的因素可能影響治療的決策，但是我們認(rèn)為手術(shù)時機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化以及頭顱CT動態(tài)檢查等進(jìn)行個體化判斷，而不是以某個時間點(diǎn)作為是否手術(shù)的依據(jù)。

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Clinical study of the timing of decompressive cranioectomy in treatment of malignant hemispheric infarction

LIU Jinping，TAN Haibin，WANG ZhenYu, et al

(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople′sHospital，Chengdu610072，China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the clinical effects of decompressive cranioectomy at different time point in treatment of malignant hemispheric infarction. MethodsThe medical records of 55 patients with malignant hemispheric infarction treated in our department from June 2009 to September 2014 were analyzed. Fifteen cases operated 48 hours after onset of the infarction. 17 cases operated within 48 hours and 23 cases received only conservative management. The mRS(modified Rankin scale)scores at the twelfth month were compared among conservative group and operation groups at different time. ResultsThe mortality rate in delayed operation group(33.33%) was lower than that of early operation group (23.53%, P<0.05), and higher than that of the conservative group(69.56%, P<0.05). Moreover, the mRS 0-4 at the twelfth in the delayed operation group was lower than in that in the early operation group, and higher than conservative group(P<0.05). ConclusionDecompressive cranioectomy at 48 hours after onset of malignant hemispheric infarction is also effective on reducing the overall mortality and morbidity. The timing of operation should be decided individually according to the conscious level, change of pupil and dynamic CT scanning rather than a certain time point.

【Key words】Malignant hemispheric infarction; Decompressive cranioectomy; Timing of operation

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)計(jì)委科技支撐計(jì)劃(140083)

【中圖分類號】R 651.1+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.06.015

(收稿日期：2016-02-23； 修回日期： 2016-03-25； 編輯： 母存培)