郁春晴江南大學附屬醫(yī)院暨江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫　214002

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疤痕子宮再次分娩78例臨床分析

郁春晴
江南大學附屬醫(yī)院暨江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇無錫214002

［摘要］目的探討疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性。方法整群選取2015年6月—2016年2月筆者援助的非洲桑給巴爾奔巴地區(qū)Abdalla Mzee醫(yī)院疤痕子宮產(chǎn)婦78例的臨床資料，分析疤痕子宮足月分娩方式的選擇。結(jié)果①78例孕婦中有35例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為44.87％（35/78），成功陰道分娩的31例，試產(chǎn)成功率為88.57％（31/35），4例因產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為60.26％（47/78），其中1例因子宮破裂行剖宮產(chǎn)。②既往有陰道分娩史的孕婦陰道試產(chǎn)率及陰道分娩率均明顯高于無陰道分娩史者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；③陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組孕婦在年齡、孕周、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)褥感染方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；陰道分娩組產(chǎn)后2 h出血量、新生兒出生體重均明顯低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論對符合試產(chǎn)條件的疤痕子宮給予陰道試產(chǎn)是可行的，但須嚴密觀察產(chǎn)程進展，同時做好急診手術(shù)準備。

［關(guān)鍵詞］疤痕子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩

近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷成熟，麻醉技術(shù)的發(fā)展，抗生素的廣泛應用以及諸多社會因素、人為因素的影響，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直居高不下。其中疤痕子宮也成為了產(chǎn)科常見的手術(shù)指征。很多國家的研究表明，剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）是安全可行的，當前次剖宮產(chǎn)原因不復存在時，VBAC成功率將達到60％～80％［1］。探討疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性，該文整群選取2015年6月—2016年2月筆者援助的非洲桑給巴爾奔巴地區(qū)Abdalla Mzee醫(yī)院疤痕子宮產(chǎn)婦78例的臨床資料為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取筆者援助的非洲坦桑尼亞桑給巴爾奔巴地區(qū)Abdalla Mzee醫(yī)院妊娠足月疤痕子宮產(chǎn)婦78例，年齡20～43歲，平均年齡（25.4±4.1）歲，孕周37～42周，平均孕周（38.2±2.5）周。78例疤痕子宮此前手術(shù)均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，其中既往一次剖宮產(chǎn)史者占比51.28％（40/78）例，2次剖宮產(chǎn)史者占比20.51％（16/ 78），3次剖宮產(chǎn)史者占比28.21％（22/78）；既往有陰道分娩史者19例，無陰道分娩史者59例，此次妊娠距上次手術(shù)時間最短者11個月，最長者5年，所有孕婦上次手術(shù)后均無晚期產(chǎn)后出血、疤痕愈合不良等病史。該研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準，所有參選者均知情同意。

1.2方法

疤痕子宮陰道試產(chǎn)選擇標準：入院后詳細了解孕婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、指征、術(shù)中術(shù)后情況。符合以下條件者選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）［2］：①試產(chǎn)孕婦健康，無頭盆不稱、前置胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫、重度子癇前期等陰道分娩禁忌證；②無子宮切口愈合不良及子宮破裂史；③既往剖宮產(chǎn)次數(shù)不超過2次；④前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且無新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；⑤前次剖宮產(chǎn)距離該次妊娠≥18個月。不符合陰道試產(chǎn)條件或陰道試產(chǎn)失敗的孕婦均選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)分娩。

陰道試產(chǎn)管理辦法：陰道試產(chǎn)過程中做好手術(shù)及搶救準備，密切觀察產(chǎn)程進展、宮縮強度、胎心變化，注意孕婦體征，子宮下段壓痛情況，必要時行急診手術(shù)。產(chǎn)程中排除臍帶先露后可行人工破膜術(shù)，縮短產(chǎn)程，加強宮縮；宮縮乏力者可行小劑量催產(chǎn)素靜滴加強宮縮。胎兒成功分娩后，常規(guī)靜脈滴注縮宮素20 U，幫助子宮收縮。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以個數(shù)和百分比（n，％）表示，采用Χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1分娩結(jié)局

78例疤痕子宮，選擇TOLAC的有35例，試產(chǎn)率為44.87％（35/78），31例成功分娩，VBAC成功率為88.57％ （31/35），4例因產(chǎn)程停滯，子宮下段壓痛而中止試產(chǎn)并成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)率為60.26％（47/78），其中1例因完全性子宮破裂、死胎而行剖宮產(chǎn)及子宮修補術(shù)，產(chǎn)婦恢復好，子宮破裂發(fā)生率為1.28％（1/78）。

2.2既往有無陰道分娩史對分娩方式的影響

既往有陰道分娩史的孕婦陰道試產(chǎn)率及陰道分娩成功率均明顯高于既往無陰道分娩史者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1　既往有陰道分娩史與無陰道分娩史的孕婦分娩結(jié)局比較［n（％）］

2.3兩種分娩方式的孕婦一般情況，產(chǎn)時產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒一般情況比較

31例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與47例疤痕子宮剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦在年齡、孕周、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染指標上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；產(chǎn)后2 h出血量及新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表2　兩組新生兒窒息及產(chǎn)褥感染比較［n（％）］

表3　陰道分娩組與剖宮產(chǎn)分娩組一般情況比較（±s）

表3　陰道分娩組與剖宮產(chǎn)分娩組一般情況比較（±s）

分娩方式　年齡　孕周　產(chǎn)后2 h出血量（mL）新生兒出生體重（g）陰道分娩（n=31）剖宮產(chǎn)（n=47）t值P值26.3±2.1 27.1±1.8 0.42 ＞0.05 39.1±0.4 39.2±0.3 0.35 ＞0.05 287.7±45.4 475.5±50.2 11.20 ＜0.01 3150.6±206.3 3464.8±220.5 7.96 ＜0.01

3　討論

100百年前Graigin提出了“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的觀點，長久以來，醫(yī)務人員及孕婦擔心疤痕子宮在陰道分娩時發(fā)生破裂，因此疤痕子宮被認為是分娩禁忌證。雖然這對預防子宮破裂起了很大的作用，但同時也帶來了一系列其他問題，如子宮內(nèi)膜炎、前置胎盤、產(chǎn)后出血、感染、盆腔粘連發(fā)生率增加。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步發(fā)展，國內(nèi)外很多同行開展了疤痕子宮陰道試產(chǎn)的研究。特別是國內(nèi)“二胎”政策的實施，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女不斷增多，疤痕子宮再分娩成了新的研究熱點。

該研究分析了非洲坦桑尼亞桑給巴爾奔巴地區(qū)Abdalla Mzee醫(yī)院2015年6月—2016年2月期間妊娠足月疤痕子宮產(chǎn)婦78例，經(jīng)過篩選，35例實施TOLAC，占比44.87％（35/78），成功實施VBAC的有31例，占比88.57％（31/35），剖宮產(chǎn)率為60.26％（47/78）。說明TOLAC是安全可行的，該研究中TOLAC比例低于國內(nèi)其他一些研究結(jié)果［3］，筆者認為可能的原因是在過去幾年中，國內(nèi)首次剖宮產(chǎn)原因中無指征剖宮產(chǎn)較多，而非洲地區(qū)首次剖宮產(chǎn)指征中頭盆不稱、產(chǎn)程進展不順利比例較高［4］。Bhide等［5］的研究指出VBAC失敗與既往剖宮產(chǎn)原因為產(chǎn)程進展不順利有相關(guān)性（OR6.39），所以該研究中慎重選擇TOLAC對象，對于有可疑頭盆不稱者選擇剖宮產(chǎn)。

影響VBAC成功的因素很多，最重要的因素為既往陰道分娩史，陰道分娩能夠充分擴張宮頸，減少對于子宮疤痕組織的壓力，降低子宮破裂的發(fā)生率。Balachandran等［6］報道有陰道分娩史的產(chǎn)婦VBAC成功率為76.8％，與無陰道分娩史的41％相比，有顯著性差異。Eden等報道［7］，既往有陰道分娩史的VBAC成功率約為沒有陰道分娩史的3倍。該研究中也顯示了既往有陰道分娩史的產(chǎn)婦TOLAC比例及VBAC成功率明顯高于無陰道分娩史者，差異有統(tǒng)計學意義。1例子宮破裂病例為既往剖宮產(chǎn)1次，此后VBAC 5次，此次臨產(chǎn)后突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛伴陰道流血入院，聽診胎心音消失，陰道檢查胎先露消失，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，見子宮完全破裂，死胎。故對于疤痕子宮，不管有無VBAC史，都應當提前住院，密切監(jiān)測母嬰情況。子宮破裂最常見的早期征象［8］是胎兒監(jiān)護異常，約占55％～87％，以胎心監(jiān)護出現(xiàn)早期減速、變異減速及隨后晚期減速且持續(xù)較長時間且不能恢復。其他還有腹痛、陰道流血、宮縮異常、產(chǎn)程停滯、胎先露回縮、血尿、恥骨聯(lián)合上壓痛或休克，均要考慮有子宮破裂可能。一旦懷疑子宮破裂，立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，文獻報道［9］早期發(fā)生子宮破裂后17 min內(nèi)娩出的新生兒發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險并不增加。因此，持續(xù)監(jiān)測胎心，注意產(chǎn)程進展尤為重要。新生兒體重也是影響VBAC成功的主要因素［6］，研究顯示，151例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例中新生兒體重＜4 kg者VBAC成功率為66.2％，≥4 kg者僅為20％，有顯著性差異。該研究也顯示剖宮產(chǎn)分娩組的新生兒體重明顯大于陰道分娩組，對于可疑頭盆不稱者，首選剖宮產(chǎn)分娩，降低梗阻性難產(chǎn)比例，減少母兒并發(fā)癥。

根據(jù)影響VBAC的因素，國外有研究建立了預測VBAC風險的模型［10］，這些模型中均顯示了這些因素將提高VBAC成功率：既往陰道分娩史，入院時宮口已擴張，宮頸Bishop評分較高及胎兒不至于過大。但適合國內(nèi)應用的研究尚不多，還需要臨床工作者進行更多的資料統(tǒng)計和研究。

該研究還顯示剖宮產(chǎn)分娩組產(chǎn)后2 h出血量明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義；比較兩組新生兒窒息及產(chǎn)褥感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，顯示VBAC是安全可行的，減少了分娩出血量，并不增加新生兒窒息發(fā)生。

綜上所述，疤痕子宮再分娩時，有剖宮產(chǎn)指征的首選剖宮產(chǎn)，有試產(chǎn)條件者，可在嚴密觀察下行陰道試產(chǎn)，做好緊急剖宮產(chǎn)準備，警惕子宮破裂發(fā)生。

［參考文獻］

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Clinical Analysis of 78 Cases with Uterine Scar Re-pregnancy

YU Chun-qing
Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Jiangnan University & Wuxi Fourth People's Hospital of Jiangsu Province，Wuxi，Jiangsu Province，214002 China

［Abstract］Objective To discuss the safety of uterine scar re-pregnancy vaginal delivery. Methods The clinical data of 78 cases of delivery women with uterine scar in Abdalla Mzee hospital in Zanzibar Pemba area in Africa assisted by the writer from June 2015 to February 2016 were selected，and the choice of uterine scar full-term delivery methods was analyzed. Results①Of the 78 cases of delivery women，35 cases received vaginal trial production，and the trial production rate was 44.87％（35/78），successful vaginal delivery occurred to 31 cases，and the trial production success rate was 88.57％（31/35），4 cases received caesarean section due to arrested labor，and the caesarean section rate was 60.26％（47/78），and 1 case received caesarean section due to uterine rupture.②The vaginal trial production rate and vaginal delivery rate in patients with vaginal delivery history were obviously higher than those in patients without vaginal delivery history，and the difference had statistical significance（P＜0.01）.③The differences in the age，pregnant week，incidence rate of asphyxia neonatorum and puerperal infection between the vaginal delivery group and the caesarean section group had no statistical significance（P＞0.05），the blood loss in postpartum 2 hours and neonatal birth weight in the vaginal delivery group were obviously lower than those in the caesarean section group，and the difference had statistical significance（P＜0.01）. Conclusion Vaginal trial production is feasible for the uterine scar meeting the trial production conditions，but we must closely observe the development of the delivery process，and make good preparation for the emergency operation at the same time.

［Key words］Uterine scar；Vaginal trial production after cesarean section；Vaginal delivery after cesarean section

［中圖分類號］R4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（b）-0035-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.035

［作者簡介］郁春晴（1980-），女，江蘇海門人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦科及產(chǎn)科工作。

收稿日期：（2016-03-06）