余燦清，陳怡平，呂　筠，郭　彧，Paul Sherliker，卞　錚，周匯燕，譚云龍，陳君石，陳錚鳴，李立明,△

(1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京　100191；2. Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford, OX37LF, United Kingdom；3. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京　102308；4. 國家食品安全風(fēng)險評估中心，北京　100022)

·論著·

中國30～79歲成人抑郁障礙與冠心病和腦卒中的關(guān)聯(lián)

余燦清1，陳怡平2，呂筠1，郭彧3，Paul Sherliker2，卞錚3，周匯燕3，譚云龍3，陳君石4，陳錚鳴2，李立明1,3△

(1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京100191；2.NuffieldDepartmentofPopulationHealth,UniversityofOxford,Oxford,OX37LF,UnitedKingdom；3. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京102308；4. 國家食品安全風(fēng)險評估中心，北京100022)

[摘要]目的：了解中國30～79歲成人抑郁障礙與冠心病及腦卒中之間的關(guān)聯(lián)。方法： 中國慢性病前瞻性研究于2004年至2008年在全國10個項目地區(qū)開展基線調(diào)查，收集了512 891名調(diào)查對象的人口社會學(xué)特征、行為生活方式、常見慢性疾病史及其家族史，以及通過WHO簡版復(fù)合性國際診斷訪談表(composite international diagnostic interview-short form，CIDI-SF)診斷12個月內(nèi)抑郁發(fā)作(major depressive episodes，MDE)情況。體格檢查獲得的身高和體重用來計算調(diào)查對象的體質(zhì)指數(shù)，采用χ2檢驗和t檢驗比較不同MDE狀態(tài)之間的基本特征，通過非條件Logistic回歸模型計算不同抑郁狀態(tài)與冠心病、腦卒中之間的比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95% CI)。結(jié)果： 共有3 281人(0.6%)在12個月內(nèi)抑郁發(fā)作，15 472人(3.0%)自報患有冠心病，8 884人(1.7%)自報患有腦卒中。抑郁障礙與冠心病和腦卒中患病風(fēng)險升高有關(guān)，年齡和性別調(diào)整后的OR值及其95%CI分別為1.80(1.53～2.12)和2.53(2.09～3.05)，進(jìn)一步調(diào)整其他潛在混雜因素后，抑郁障礙與冠心病和腦卒中的OR值分別為1.83(1.54～2.18)和2.19(1.79～2.69)，此外，性別和抑郁障礙與腦卒中患病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)存在交互作用(P=0.013)，在兩者聯(lián)合分析中發(fā)現(xiàn)，男性MDE患者的腦卒中患病風(fēng)險最高(OR=5.02，95% CI=3.70～6.82)。結(jié)論： 中國成人抑郁障礙與冠心病和腦卒中患病風(fēng)險升高可能有關(guān)，但需要在前瞻性研究中進(jìn)一步證實。

[關(guān)鍵詞]抑郁癥；冠心??；卒中；橫斷面研究

心血管疾病是常見的慢性疾病，以冠心病和腦卒中等為典型代表，是當(dāng)今全球首位死因。抑郁障礙(majordepressiondisorder)是最為常見的心理障礙之一，它不僅改變患病個體的生活和社會功能，還常與多種疾病共存，降低其治療依從性，導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中，抑郁癥居精神和物質(zhì)使用障礙首位，占40.5%[1]。

現(xiàn)有研究證據(jù)表明，抑郁障礙與心血管疾病存在雙向關(guān)系，兩者往往同時存在，抑郁障礙導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險增加，而后者的發(fā)生反過來加重抑郁等精神問題[2]。近年來，大量系統(tǒng)綜述總結(jié)和分析了抑郁障礙與冠心病、腦卒中等心血管疾病之間的關(guān)系[3-6]，但納入的研究絕大部分來自西方國家。最近國內(nèi)有學(xué)者報道抑郁障礙與高血壓、冠心病[7]和腦卒中[8]關(guān)聯(lián)，但這些研究主要研究對象都是醫(yī)院門診或住院的老年病例，研究樣本量較小，往往無法進(jìn)行深入探討和分析。本研究利用中國慢性病前瞻性研究項目(ChinaKadooireBiobank，下簡稱CKB項目)基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，在大規(guī)模的、基于社區(qū)一般人群中分析我國成人抑郁障礙與冠心病和腦卒中的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對象

研究對象來自CKB項目在2004年至2008年開展的一次橫斷面調(diào)查[9-11]，CKB項目的調(diào)查對象來自于全國10個項目地區(qū)，包括5個城市地區(qū)(山東省青島市李滄區(qū)、黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)、海南省?？谑忻捞m區(qū)、江蘇省蘇州市吳中區(qū)、廣西壯族自治區(qū)柳州市)和5個農(nóng)村地區(qū)(四川省彭州市、甘肅省天水市麥積區(qū)、河南省輝縣、浙江省桐鄉(xiāng)市、湖南省瀏陽市)。在社區(qū)招募30～79歲成人完成電腦輔助的面對面問卷調(diào)查、體格檢查和血液樣本的收集。本研究對512 891名有完整基線調(diào)查數(shù)據(jù)的調(diào)查對象進(jìn)行分析。

本研究開始前分別獲得英國牛津大學(xué)和中國疾病預(yù)防控制中心倫理委員會審查批準(zhǔn)(025-04,005/0224)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

基線問卷調(diào)查內(nèi)容包括3類：(1)一般人口學(xué)信息：年齡、性別、受教育程度(未正規(guī)上學(xué)、小學(xué)、初中、高中、大專、大學(xué)及以上)、婚姻狀況(已婚、分居/離婚、喪偶、從未結(jié)婚)、家庭年收入(<1.0萬元/年、1.0～1.9萬元、2.0～3.4萬元、≥3.5萬元)；(2)日常行為生活方式：吸煙(從不吸煙、偶爾吸煙、戒煙、吸煙)、飲酒(從不飲酒、偶爾飲酒、戒酒、飲酒)、體力活動[metabolicequivalentoftask-h/d,MET-h/d]；(3)經(jīng)鄉(xiāng)/區(qū)級或以上醫(yī)院診斷的常見慢性疾病(冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓等)及家族史。體格檢查包括身高、體重、血壓和肺功能情況，并計算體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)。

調(diào)查對象過去12個月抑郁障礙情況通過抑郁癥狀篩查問題和WHO簡版復(fù)合性國際診斷訪談表(compositeinternationaldiagnosticinterview-shortform，CIDI-SF)[12]的抑郁問卷(CIDI-A問卷)聯(lián)合進(jìn)行評價。首先，通過篩查問卷了解對象過去一年內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀(包括情緒低落、興趣缺乏、喪失食欲和自罪自責(zé))，然后對自報出現(xiàn)上述任何1項的調(diào)查對象進(jìn)一步完成CIDI-A問卷，了解過去一年里抑郁發(fā)生的詳細(xì)信息。根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)的標(biāo)準(zhǔn)，判斷調(diào)查對象是否有抑郁發(fā)作(majordepressivedisorder，MDE)。關(guān)于CIDI-A問卷內(nèi)容和評價方法詳見本課題組已發(fā)表的文獻(xiàn)[13]。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用均數(shù)或頻數(shù)(構(gòu)成比)描述不同抑郁狀態(tài)的調(diào)查對象的基本特征，采用卡方檢驗、t檢驗比較組間的差異。采用非條件Logistic回歸模型計算不同抑郁狀態(tài)與冠心病、腦卒中患病風(fēng)險的比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95% CI)。根據(jù)不同基本特征進(jìn)行亞組分析，比較兩者關(guān)聯(lián)效應(yīng)的大小，并評價是否存在交互作用。所有數(shù)據(jù)分析使用SAS9.3軟件，假設(shè)檢驗水平設(shè)定為α=0.05。

2結(jié)果

本研究納入分析512 891名研究對象，平均年齡(51.5±10.7)歲，男性占41.0%，其中有3 281人在過去12個月出現(xiàn)過MDE，占0.6%。從表1可以看出，MDE患者多為女性，來自農(nóng)村，受教育程度低，家庭年收入低，在婚比例低，吸煙、飲酒比例低，體力活動水平低，但自報糖尿病、高血壓以及心臟病和腦卒中家族史比例高(所有P<0.001)。

所有研究對象中15 472人自報患有冠心病，患病率為3.0%；8 884人自報腦卒中，現(xiàn)患率為1.7%。過去12個月曾發(fā)生過MDE者的冠心病和腦卒中現(xiàn)患率均高于無抑郁發(fā)作者，分別為4.9% vs. 3.0%和3.5% vs. 1.7%(表2)。調(diào)整年齡和性別后，兩種疾病對應(yīng)的OR值及其95%CI分別為1.80(1.53～2.12)和2.53(2.09～3.05)。模型進(jìn)一步調(diào)整其他社會人口學(xué)特征、吸煙、飲酒和體力活動，以及BMI、高血壓、糖尿病及家族史等因素后，抑郁障礙與冠心病和腦卒中的關(guān)聯(lián)未發(fā)生明顯改變，OR值分別為1.83(1.54～2.18)和2.19(1.79～2.69)。

調(diào)整上述所有因素后，不同基線特征下抑郁障礙與冠心病患病風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)見表3。各特征下不同亞組之間效應(yīng)大小不盡相同，但未發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性(所有的異質(zhì)性檢驗P值均>0.05)。表4列出腦卒中亞組分析的結(jié)果顯示，性別對兩者之間的效應(yīng)存在修飾作用，男性的關(guān)聯(lián)強度明顯高于女性(異質(zhì)性檢驗P值分別為0.013)。

進(jìn)一步聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)了性別與抑郁障礙在腦卒中發(fā)病風(fēng)險中的乘法交互作用(P=0.013)。圖1可以看出，與女性未發(fā)生MDE者相比，男性未發(fā)生MDE者和女性發(fā)生MDE者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險分別升高到1.70倍和1.76倍，而男性MDE患者的風(fēng)險升高到5.02倍(調(diào)整后OR=5.02，95% CI為3.70～6.82)。

3討論

本研究利用大規(guī)模、社區(qū)人群調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)了中國成人抑郁障礙者患冠心病的風(fēng)險增加83%，腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加119%，而且這些關(guān)聯(lián)不能被已知的危險因素進(jìn)行解釋，此外，研究還發(fā)現(xiàn)性別在抑郁障礙對腦卒中的效應(yīng)存在修飾作用，這為心血管疾病人群的重點預(yù)防和控制提供了依據(jù)。

Squares represent theodds ratios (OR) and vertical lines represent the corresponding 95% confidence intervals (95% CI).MDE, major depressive episodes. “Female and MDE(-)” was used as the reference group. Adjusted for age, gender, marital status, household income, education, region, smoking status, alcohol consumption, physical activity, BMI, hypertension, diabetes, and family history of stroke.圖1　性別與抑郁障礙對腦卒中患病的交互作用分析Figure 1　Interaction analysis between gender and major depressive disorder on prevalent stroke

關(guān)于抑郁障礙與心血管疾病(包括冠心病和腦卒中)共患關(guān)系已被流行病學(xué)研究證實。VanderKooy等[5]對1966年至2005年開展的28個關(guān)于抑郁障礙和心血管疾病患病之間的流行病學(xué)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁障礙能增加各種心血管疾病的風(fēng)險，其中冠心病、腦卒中合并后的OR值及95% CI分別為1.48(1.29～1.69)和1.43(1.17～1.75)。兩項Meta分析綜合了近年來25項研究抑郁障礙與冠心病之間的關(guān)聯(lián)[3-4]，得到的結(jié)果近似，分別為1.64(1.29～2.08)和1.64(1.41～1.90)。2011年P(guān)an等[6]對28項前瞻性研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)抑郁障礙可導(dǎo)致腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加45%(HR=1.45，95% CI為1.29～1.63),但鮮有在中國人群中研究抑郁障礙與冠心病和腦卒中關(guān)系的報道，本研究發(fā)現(xiàn)了中國成人中抑郁障礙與冠心病和腦卒中有統(tǒng)計學(xué)顯著性的正向關(guān)聯(lián)。

現(xiàn)有研究顯示，抑郁障礙與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)是雙向的[14]，兩者之間的生物學(xué)機制與全身免疫激活，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，動脈硬化和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[15],其次，行為學(xué)機制也能部分解釋兩者之間的關(guān)聯(lián)，吸煙、飲酒、少體力鍛煉、膳食習(xí)慣改變等不健康方式在抑郁患者中更為常見，此外，抑郁患者往往對其他疾病治療的依從性較低，缺少社會支持，這些因素都導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險增加[16]。

表1　不同抑郁狀態(tài)研究對象的基本特征比較

Dataareshownasn(%),ormeaniftheunitisspecified.Thedifferencesbetweendifferentdepressivestatusforbaselinecharacteristicsarestatisticallysignificant(allPvaluesare<0.001).MDE,majordepressiveepisode;BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask.

表2　過去12個月不同抑郁狀態(tài)與現(xiàn)患冠心病和腦卒中之間的關(guān)聯(lián)

Model1,adjustedforageandgender;model2,model1plusadjustmentforstudyregion,maritalstatus,education,householdincome,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity;model3,model2plusadjustmentforBMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofheartdiseaseorstroke.MDE,majordepressiveepisode;CHD,coronaryheartdisease.

表3　抑郁障礙與冠心病關(guān)聯(lián)的亞組分析

Adjustedforage,gender,maritalstatus,householdincome,education,region,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity,BMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofheartdiseaseexceptforthestratificationfactor.BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask;OR,oddsratio;CI,confidenceinterval.

表4　抑郁障礙與腦卒中患病關(guān)聯(lián)的亞組分析

Adjustedforage,gender,maritalstatus,householdincome,education,region,smokingstatus,alcoholconsumption,physicalactivity,BMI,hypertension,diabetes,andfamilyhistoryofstrokeexceptforthestratificationfactor.BMI,bodymassindex;MET,metabolicequivalentoftask;OR,oddsratio; CI,confidenceinterval.

值得一提的是，本研究經(jīng)亞組分析和聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙與腦卒中的關(guān)聯(lián)效應(yīng)強度男性高于女性，男性MDE患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險升高。盡管女性抑郁障礙的發(fā)病率高于男性[13]，但男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險高于女性[17]，從而出現(xiàn)男性MDE患者具有更高的腦卒中患病風(fēng)險的現(xiàn)象。研究顯示，男性發(fā)生MDE后更容易改變服藥習(xí)慣或增加飲酒[13]。這不僅可能造成患者藥物濫用和酒精依賴，從而導(dǎo)致男性抑郁患者自殺[18]，而且影響同時患慢性病的治療和控制，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生和死亡。

本研究通過大樣本的人群調(diào)查，采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，獲得了流行病學(xué)資料，使得分析能控制更多混雜因素，得到的結(jié)果更加準(zhǔn)確。但本研究也存在局限性：首先，本研究利用一次性橫斷面調(diào)查資料進(jìn)行分析抑郁障礙發(fā)生與冠心病和腦卒中患病之間的關(guān)聯(lián)，因此無法區(qū)分MDE與疾病患病的時間先后順序，不能確定其因果關(guān)系；其次，本研究人群MDE過去12個月的患病率僅為0.6%，低于Lee等[19]在北京和上海的調(diào)查結(jié)果(1.8%)和Bromet等[20]在深圳的調(diào)查結(jié)果(3.8%)，分析其主要原因與調(diào)查對象的招募方式有關(guān)，CKB項目的基線調(diào)查通過自愿參與方式在社區(qū)招募志愿者，而MDE患者往往主動參與現(xiàn)場調(diào)查的意愿較其他人低。本研究旨在分析MDE患者與冠心病和腦卒中之間的關(guān)系，盡管MDE患者比例較低，但CKB項目基線調(diào)查收集的樣本量大，足以獲得滿足此次分析的MDE病例數(shù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)中國人群中抑郁障礙與冠心病和腦卒中的患病風(fēng)險增加有關(guān)，并且年齡和性別在抑郁障礙與腦卒中關(guān)聯(lián)中的效應(yīng)修飾作用。本研究結(jié)果為慢性病綜合防治應(yīng)關(guān)注精神衛(wèi)生提供了依據(jù)，鼓勵在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行抑郁障礙篩查，促進(jìn)精神疾病的“三早”工作，確定重點干預(yù)人群，為心血管疾病的基層防治提供新思路。同時，本研究可作為CKB項目長期隨訪的基礎(chǔ)，今后需要進(jìn)一步探討我國人群中抑郁障礙與冠心病、腦卒中以及其他心血管疾病之間的前瞻性關(guān)聯(lián)。

(志謝：感謝所有參加CKB項目的隊列成員與各項目地區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查隊調(diào)查員、項目管理委員會、國家項目辦公室、英國牛津協(xié)作中心和10個項目地區(qū)辦公室的工作人員。)

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(2016-02-22收稿)

(本文編輯：王蕾)

Major depressive disorder in relation with coronary heart disease and stroke in Chinese adults aged 30-79 years

YU Can-qing1, CHEN Yi-ping2, LV Jun1, GUO Yu3, Paul SHERLIKER2, BIAN Zheng3, ZHOU Hui-yan3, TAN Yun-long3, CHEN Jun-shi4, CHEN Zheng-ming2, LI Li-ming1, 3△

(1.DepartmentofEpidemiologyandBiostatistics,PekingUniversitySchoolofPublicHealth,Beijing100191,China; 2.NuffieldDepartmentofPopulationHealth,UniversityofOxford,OxfordOX37LF,UnitedKingdom; 3.ChineseAcademyofMedicalScience,Beijing102308,China; 4.NationalCenterforFoodSafetyRiskAssessmentofChina,Beijing100022,China)

ABSTRACTObjective：To investigate the associations of major depressive disorder with coronary heart disease (CHD) and stroke in Chinese adults aged 30-79 years. Methods:In 2004-2008, China Kadoorie Biobank was conducted in 10 geographically defined regions (5 urban and 5 rural) of China. A total number of 512 891 participants aged 30-79 years were recruited in the baseline survey. A laptop-based electronic questionnaire was administrated face-to-face by trained health workers, collecting the general demographic and socio-economic status, dietary and other lifestyle behaviours (e.g. smoking, alcohol drinking, physical activity), medical history and family history of common chronic diseases. Major depressive episodes (MDE) in the past 12 months were assessed with the World Health Organization composite international diagnostic interview-short form (CIDI-SF). The physical measurements included the heights and weights, which were used to calculate the body mass indexes (BMI).Chi squared and t test were used to compare the differences in participants characteristics according to their major depressive disorder. Logistic models were employed to estimate the odds ratios (OR) and 95% CI of their major depressive disorder with prevalent coronary heart disease and stroke.Results: Among the 512 891 participants, 3 281 (0.6%) showed an MDE in the preceding 12 months, 15 472 (3.0%) reported prevalent CHD, and 8 884 (1.7%) reported prevalent stroke. Major depressive disorder was significantly associa-ted with an increased risk of CHD and risk of stroke. Age-and gender-adjusted ORs (95% CI) were 1.80 (1.53-2.12) for CHD and 2.53 (2.09-3.05) for stroke. The associations were significant after further adjustment for potential confounders, such as other socio-demographic status, smoking, alcohol drinking, physical activity, and BMI, prevalent hypertension, diabetes as well as family history of cardiovascular diseases (OR=1.83, 95% CI=1.54-2.18 for CHD; OR=2.19, 95% CI=1.79-2.69 for stroke). Moreover, gender significantly interacted with MDE on prevalent stroke (P for multiplicative interaction=0.013). The men with an MDE in the past 12 months had the highest risk of stroke in the joint analyses of gender and depression disorder (OR=5.02, 95% CI=3.70-6.82). Conclusion:The findings from this large cross-sectional study suggest that the presence of MDE is a risk factor for both CHD and stroke in Chinese adults aged 30-79 years, but further prospective studies are warranted to validate the results.

KEY WORDSDepressive disorder; Coronary disease; Stroke; Cross-sectional studies

基金項目:國家自然科學(xué)基金(81202266，81390541)、香港Kadoorie Charitable Foundation、英國Wellcome Trust(088158/Z/09/Z)資助 Supported by the National Nature Science Foundation of China (81202266, 81390541), Kadoorie Charitable Foundation Hong Kong and Wellcome Trust UK (088158/Z/09/Z)

Corresponding author△’s e-mail, lmlee@pumc.edu.cn

[中圖分類號]R181.32

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0465-07

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.016

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-1815：21：18網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160518.1521.018.html