陳 慰 綜述，程 標 審校

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610072)

冠狀動脈臨界病變功能學和解剖學的有創(chuàng)評價方法及其預測價值的相關性

陳 慰1，2綜述，程 標2△審校

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心內科，四川 成都 610072)

冠狀動脈臨界病變(冠狀動脈造影狹窄程度介于40% ～70%)介入治療策略的選擇是有爭議的。隨著介入技術的發(fā)展，評價心肌缺血的有創(chuàng)檢查方法為心臟介入醫(yī)生選擇臨界病變治療策略提供了重要的依據(jù)。其中，冠狀動脈血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)的測定對冠狀動脈病變功能學評價具有重大價值，而血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS) 和光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)等技術的運用則是對冠狀動脈粥樣斑塊形態(tài)學評價的重要補充。在這些有創(chuàng)檢查方法的指導下對臨界病變進行干預，極大地改善了冠心病患者的臨床預后。本文將對上述檢查方法各自的優(yōu)勢及其預測價值的相關性作一綜述。

冠心?。慌R界病變；介入治療；血流儲備分數(shù)；血管內超聲；光學相干斷層成像

冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)狹窄程度介于40% ～70%的病變[1]。目前臨界病變多采用藥物治療，但臨界病變處斑塊可能不穩(wěn)定(或從穩(wěn)定斑塊轉變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊)，容易破裂，從而導致急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。研究顯示[2]，經支冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后1年內68.5%的患者出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征表現(xiàn)，與非目標血管處的臨界病變相關。然而并非所有的臨界病變都需要接受PCI治療，對臨界病變進行介入干預是否能使患者獲益仍然存在爭議。因此，判斷臨界病變斑塊的穩(wěn)定性及其與心肌缺血的相關性尤為重要。目前，CAG仍然是評估冠狀動脈狹窄程度的重要手段，但其局限性也非常顯著，CAG無法準確評估狹窄對血流動力學的影響及冠狀動脈病變處斑塊的穩(wěn)定性、病變的狹窄程度。無創(chuàng)性缺血檢查方法(如運動平板試驗、心肌核素顯像及多巴酚丁胺負荷心動圖等)無法確定罪犯病變或罪犯血管。有創(chuàng)方法如冠狀動脈血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)、血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS) 、光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)分別從病變的功能學意義和解剖學情況進行評價。本文將就臨界病變有創(chuàng)評價方法及其對心肌缺血預測價值的相關性作一綜述。

1 CAG在臨界病變評估中的局限性

CAG是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic disease，CAD)的一種常用而且有效的方法。由于冠狀動脈血管通常存在扭曲、成角或重疊，以及受射線投射角度和參考段血管的影響，CAG對血管狹窄的評估可能不準確。FAME研究[3]顯示，由CAG判定的三支血管病變，在使用FFR評估后僅有14%的為真正三支病變。該研究中表現(xiàn)為臨界病變的患者中有1/3的缺血患者會被忽略；而病變程度介于70%～90%的患者中，則有20%沒有合并缺血的患者被過度治療。FAME研究驗證了CAG在冠狀動脈病變嚴重程度和功能學判斷的局限性。

在冠狀動脈早期病變的檢出能力上，CAG存在局限性。組織病理學研究表明[4]，只有當斑塊的橫截面積達到該處血管橫截面積的40%～50%時，才能被CAG發(fā)現(xiàn)。因為，當冠狀動脈血管斑塊形成時，其外壁的外彈力膜會隨之代償性地擴張，只有當斑塊面積超過外彈力膜面積的40%～50%時，斑塊才會逐漸侵占管腔，從而在CAG影像上表現(xiàn)為狹窄，正是由于這種正性血管重構使得一部分冠狀動脈早期病變不能被CAG檢出。

CAG對冠狀動脈斑塊的成分及穩(wěn)定性的識別能力同樣有限。對于易損斑塊而言，血管的二維顯影僅能顯示其部分特征(如斑塊破裂留下的潰瘍、血栓或不規(guī)則管腔等)。除此之外，CAG較低的分辨率(>500 μm)，也可能使其觀察到的影像常與易損斑塊的病理解剖存在較大差異。對于鈣化病變而言，CAG與其他腔內影像學技術相比，其評價冠狀動脈鈣化病變的能力和準確性具有明顯差距。2014年冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識[5]指出，CAG評價鈣化病變的敏感性僅為50%，特異性為90%，其對點狀鈣化的檢出率低，且不能區(qū)分淺層鈣化與深層鈣化。

綜上，CAG僅僅是造影劑對冠狀動脈輪廓的填充，不能有效判定狹窄處病變的病理生理變化、斑塊性質、組織學形態(tài)特征、病理組成等。對于臨界病變而言，CAG的局限性決定了它無法準確評估狹窄的形態(tài)學和功能學情況，無法判斷病變本身是否能導致確切的心肌缺血。因此，對于臨界病變患者，心臟介入醫(yī)生在PCI術前制定治療策略上需要借助更有力的方法。

2 臨界病變功能學的有創(chuàng)評價方法

2.1 FFR在冠狀動脈臨界病變功能學評價中的作用 在冠狀動脈疾病患者中，心肌缺血的存在往往是不良臨床預后的一個重要危險因素[6]。評價臨界病變與心肌缺血的相關性在CAD治療決策的選擇中具有舉足輕重的意義。遺憾的是，PCI術前接受無創(chuàng)性心肌缺血負荷檢查的患者僅為少數(shù)[7]，況且無創(chuàng)檢查不能對病變進行準確定位，而且敏感性和特異性較低。Pijls等[8]研究首次提示FFR<0.75預測心肌缺血有較高的敏感性(88%)和特異性(100%)。同時，其他一些研究[9]顯示，F(xiàn)FR與其他無創(chuàng)性缺血檢測具有良好的相關性。隨后，F(xiàn)FR技術被越來越多地應用于各大臨床研究中，證實其在心肌缺血檢測中具有重要意義。近年來的多項研究表明，F(xiàn)FR是一個評價冠狀動脈狹窄功能性意義的可靠指標，被視為冠狀動脈臨界病變生理學評價的“金標準”。因此，越來越多的心臟介入中心開始使用FFR來指導臨界病變的治療。

2.2 在FFR指導下的臨界病變介入治療 DEFER研究[10]納入至歐洲和亞洲的14個心臟中心的325例單支冠狀動脈臨界病變(目測直徑狹窄40%～70%)患者，隨訪5年，結果顯示:對于冠狀動脈臨界病變患者，在FFR<0.75時行PCI治療是合適的，該組患者臨床預后明顯改善；在FFR≥0.75時推遲行PCI治療是合適的，因為此類患者每年心源性死亡和急性心肌梗死的風險不到1%，對該類患者行PCI治療并未能夠改善其總體預后，反而使其承擔了高額的手術費用。

FFR指導干預多支病變同樣具有顯著優(yōu)勢。FAME研究[11]納入美國和歐洲20個醫(yī)學中心的1005例多支血管病變(至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上)的患者結果表明，F(xiàn)FR指導冠狀動脈多支血管病變行PCI治療可顯著降低支架植入數(shù)目、全因死亡率或心肌梗死率。

DEFER研究[10]和FAME研究[11]先后在單支和多支血管病變患者中證實了基于FFR制定治療策略的安全性和必要性，均表明在FFR指導下對冠狀動脈臨界病變選擇適宜的治療能顯著改善該類患者的遠期預后，降低其心血管病不良事件的發(fā)生率，同時也減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及患者的手術時間，節(jié)約大量醫(yī)療資源。FFR對臨界病變的評估價值在其他的臨床研究中也同樣得到證實[9，12]。

最初的臨床研究指出，F(xiàn)FR<0.75是預測心肌缺血的最佳截值，隨著更多大型隨機對照研究的結果公布，研究發(fā)現(xiàn)，采用FFR<0.8的截值，會使預測心肌缺血的敏感性增加。2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識[13]推薦使用FFR<0.8作為預測心肌缺血的參考標準，以FFR<0.8指導臨界病變行PCI治療與單純藥物治療能有效改善臨床預后。2014年歐洲心臟病指南[14]指出，F(xiàn)FR應作為IA類推薦適用于缺血相關血管不明確時病變功能學檢查。

3 臨界病變解剖學的有創(chuàng)評價方法

3.1 IVUS在冠狀動脈臨界病變解剖學評價中的應用 IVUS是一種血管內成像技術，不僅可以清晰顯示出血管管腔形態(tài)、管腔及血管壁的直徑、橫截面積、病變長度；還能識別斑塊的類型及性質，對斑塊進行定性和定量分析[15]。

3.1.1 IVUS對早期病變的診斷 大多數(shù)冠狀動脈血管在粥樣硬化病變形成早期可出現(xiàn)代償性向外擴張以代償管腔的丟失，這種正性重構作用往往會導致在CAG檢查中血管狹窄程度會被低估或難以被識別。而這類正性重構病變多為不穩(wěn)定斑塊，易發(fā)生破裂從而導致ACS事件的發(fā)生[16]。IVUS技術的應用在很大程度上彌補了CAG檢查的缺陷，它能在看似正常的血管節(jié)段檢出早期的內膜增厚和斑塊形成。不僅如此，在對斑塊性質的識別上IVUS也具有獨特的優(yōu)勢。

3.1.2 IVUS對不穩(wěn)定性(易損性)斑塊的診斷 在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，冠狀動脈內粥樣斑塊的穩(wěn)定性較管腔狹窄程度更具有決定性意義。有血栓形成傾向、可快速進展成為罪犯斑塊的粥樣病變被稱為“不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊(vulnerable plaque，VP)”。VP這一概念最早由Muller 等[17]在1994年提出。典型的VP主要組織學特征為早期斑塊、偏心分布、脂質核較大、纖維帽較薄(厚度≤65 μm)并伴有脂質池，由大量巨噬細胞及少量平滑肌細胞或膠原等成分組成[18]。傳統(tǒng)的IVUS以血管外膜回聲為參照，根據(jù)斑塊超聲回聲的強弱，可對病變斑塊的性質進行分類[19]。易損斑塊IVUS定量指標為：脂質核> 1 mm2、脂質核/斑塊比值>20%且纖維帽厚度<0.7 mm。大量的研究表明，約有60% ～ 70% 的 ACS是由輕到中度大小的VP破裂所導致，該類斑塊的破裂通常伴隨血小板急速聚集繼發(fā)急性血栓從而產生急性心肌缺血[19，20]。Fuster 等[21]也曾報道在部分ACS或心源性猝死的患者中其冠狀動脈狹窄程度僅處于臨界值，其心血管不良事件的發(fā)生主要源于VP破裂。因此，對于CAD患者而言，早期有效地識別出VP，不僅對急性心血管事件的預測尤為重要，同樣也是選擇治療策略的重要依據(jù)。IVUS 能夠對冠狀動脈內VP進行定性和定量分析，也能對冠狀動脈內VP的成分及形態(tài)提供準確信息，這些功能都使介入醫(yī)生對冠狀動脈病變有了更加全面的認識。

3.1.3 IVUS對鈣化病變的診斷 與鈣化程度低的患者相比，鈣化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相對危險度更高[5，22]。IVUS是目前檢測冠狀動脈鈣化病變的金標準[5]，其敏感性為 90%，特異性為100%。根據(jù)鈣化在血管內壁 IVUS成像上的分布位置，通?？煞譃槿N類型，即內膜鈣化、基底膜鈣化和混合鈣化，一般認為基底膜鈣化不影響介入治療，而內膜鈣化會影響球囊擴張，對于該類鈣化病變通常需要行切割球囊或旋磨術治療[5]。根據(jù)鈣化病變在IVUS成像上累及的血管腔范圍，也可將鈣化病變分為:0級為無鈣化；Ⅰ級為鈣化范圍<90°；Ⅱ級為鈣化范圍在 91°～ 180°；Ⅲ級為鈣化范圍在181°～270°；Ⅳ級為鈣化范圍>271°[5]。對于Ⅳ級鈣化病變通常需要使用旋磨術預處理[5]。除了鈣化的范圍，IVUS檢查還可以準確地測量鈣化病變的長度。

3.1.4 IVUS在診斷冠狀動脈夾層、內膜下血腫及血栓中的價值 部分冠狀動脈臨界病變伴有冠狀動脈夾層、內膜下血腫及血栓形成，此類病變是ACS的重要危險因素，因此有效地識別此類病變在治療策略的選擇中顯得尤為重要。冠狀動脈夾層常發(fā)生于斑塊與正常血管內膜的交界處，在IVUS圖像上通常表現(xiàn)為新月型的組織斑塊影及其后的環(huán)形無回聲區(qū)。在冠狀動脈夾層的診斷中，IVUS不僅能清晰地顯示血管橫斷面圖像，對于夾層破口的定位、長度以及血栓負荷的判斷具有一定的優(yōu)勢[23]，能有效地指導夾層病變的介入治療。當冠狀動脈夾層僅表現(xiàn)為內膜下血腫時，CAG往往只能顯示出管腔的充盈缺損，但在IVUS 成像中內膜下血腫的內膜片則能清晰地表現(xiàn)為一層搏動性的高回聲結構，并且與真腔的高回聲內層相連[24]。除此之外，IVUS技術還能有效的識別冠狀動脈內血栓，通常表現(xiàn)為相對低回聲或灰階多變的、伴有斑點或閃爍的腔內團塊影像，并能根據(jù)體積的大小粗略判斷大血栓的性質。因此，IVUS對伴有夾層、內膜下血腫及血栓的臨界病變的識別具有重要意義。

3.1.5 IVUS在指導臨界病變介入治療策略制定中的作用 目前CAG指導下非左主病變狹窄程度>75%或左主干病變狹窄程度>50%是公認的PCI術指征，但有相當一部分有缺血負荷的臨界病變患者因此失去介入治療機會。Auer等[24]研究結果顯示:以心肌負荷灌注顯像作為參考，以 CAG 中 75% 內徑狹窄診斷心肌缺血的敏感性和特異性分別為49% 和90%，以50%內徑狹窄作為標準時，其敏感性和特異性分別為96%和52%。而在IVUS 檢查中，以管腔最小橫截面積(MLA)<4 mm2作為診斷心肌缺血的標準時，其敏感性和特異性則高達88%和90%，顯著優(yōu)于CAG。

借助IVUS不僅能相對準確地評估心肌缺血，對冠狀動脈臨界病變患者的預后同樣具有預測價值。PROSPECT 研究[25]是一項來自美國和歐洲的多中心前瞻性注冊研究，該研究對入選697 名患者進行 IVUS 檢查。3.4 年的隨訪結果表明，11% 的心血管病事件來自于非罪犯血管的臨界病變，其接受介入治療的比例與罪犯血管再次血運重建率相當。該研究還指出，管腔最小橫截面面積(MLA) ≤4 mm2、薄帽纖維粥樣斑塊(TCFA)和斑塊負荷≥ 70%是臨界病變患者發(fā)生心血管病事件的獨立危險因素。

而著名的LITRO 研究[26]針對左主干臨界病變患者進行了一項多中心前瞻性注冊研究，研究提示左主干 MLA ≥6 mm2作為延遲介入手術的界點是安全有效。

隨著越來越多的臨床研究對IVUS的應用價值進行肯定，2014年發(fā)表的FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識[13]也做出了相關推薦:對于左主干病變，采用MLA<6.0 mm2作為標準行PCI治療是必要的；IVUS對斑塊形態(tài)學的評估是有益的。盡管，該共識并沒有對IVUS在非左主干病變中的應用價值作出推薦，但也有部分學者認為MLA<4 mm2應當作為判斷非左主干臨界病變是否進行PCI治療的標準。

3.2 OCT在冠狀動脈臨界病變解剖學評價中的應用 OCT是一種新的高分辨率斷層成像模式，它將光學技術與超靈敏探測器合為一體，應用現(xiàn)代計算機圖像處理，發(fā)展成為一種新興的斷層成像診斷技術。2001年美國麻省總醫(yī)院Jang等[27]第1次將 OCT應用于冠心病介入領域，從此OCT在冠狀動脈介入治療中的應用逐漸推廣，已被廣泛用于臨床心血管介入治療中。

3.2.1 OCT在識別易損斑塊中的價值 研究表明，在ACS患者中冠狀動脈狹窄程度與臨床癥狀不直接相關，對表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛的臨界病變患者，給予最佳藥物治療，其急性冠狀動脈事件的發(fā)生率仍然較高[28]。因此，相對于心絞痛癥狀的程度，冠狀動脈內粥樣斑塊的性質更是制定適宜治療策略的重要依據(jù)。隨著OCT在冠狀動脈介入領域的應用，心臟介入醫(yī)生對冠狀動脈內粥樣斑塊的認識變得更加豐富和具體。

不同類型的動脈粥樣斑塊在OCT圖像上有各自不同的特點:纖維斑塊為均質的高信號區(qū)，纖維鈣化斑塊為邊緣清晰的低信號區(qū)，富脂質斑塊為邊緣模糊的低信號區(qū)[29]。OCT成像，對上述斑塊的檢測具有很高的敏感性和特異性(纖維斑塊71%～79%和97%～98%，纖維鈣化斑塊95%～96%和97%，脂質斑塊90%～94%和90%～92%；κ=0.83～ 0.84，P< 0.01)。OCT的圖像特點能夠準確反映不同斑塊的組織學特點，因此能很好地識別出富含脂質的斑塊，這在臨界病變的治療中具有重要價值。冠狀動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性還與其纖維帽厚度密切相關，薄帽纖維粥樣斑塊 (thin-cap fibroatheroma，TCFA)更加容易破裂，從而導致急性冠狀動脈事件。IVUS受較高分辨率的限制，無法有效識別TCFA，而OCT則以紅外光波代替聲波探查組織結構，OCT分辨率(2～30 μm)相比于IVUS分辨率(150～200 μm)高出10倍，因此在介入治療中可用于精確測量斑塊纖維帽的厚度，準確地識別易損斑塊，預測可能破裂的斑塊[30，31]。Jang等[30]研究發(fā)現(xiàn)纖維帽厚度≤65 μm的易損斑塊在急性心肌梗死患者的冠狀動脈血管內病變中占72%，在不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管病變中占50%，在穩(wěn)定型心絞痛患者的血管病變中僅占20%。斑塊纖維帽的平均厚度在急性心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組和穩(wěn)定型心絞痛組間差異也有統(tǒng)計學意義。研究者指出，易損斑塊的比例越高，纖維帽越薄，患者不良心血管病事件的嚴重程度就越高[30]。纖維帽周圍炎性細胞(主要為巨噬細胞)浸潤同樣也是易損斑塊的主要特點之一。有基礎研究顯示巨噬細胞內含有大量的吞噬溶酶體可以對纖維帽內基質進行降解，因此測定纖維帽中的巨噬細胞的含量，可以間接評價冠狀動脈粥樣斑塊的易損性。冠狀動脈粥樣硬化斑塊中可能導致斑塊破裂的巨噬細胞的大小為20～30 μm，而OCT技術正好可檢測到冠狀動脈斑塊中這些細胞的聚集，其在影像學上主要表現(xiàn)為纖維帽脂質池交界區(qū)大片高反射區(qū)[32]。Tearney 等[33]的研究表結果顯示巨噬細胞的OCT評分和組織學CD68陽性評分之間有較高的正相關性(r= 0.84，P<0.001)，OCT對CD68陽性評分>10%的巨噬細胞敏感性和特異性都達到100%。Macnill等[34]發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死患者巨噬細胞的密度、纖維斑塊及富含脂質的斑塊明顯增加，罪犯斑塊表面巨噬細胞的密度比非罪犯病變大，破裂斑塊表面的巨噬細胞密度比非破裂斑塊大，提示斑塊局部巨噬細胞密度升高與癥狀嚴重程度相關；斑塊局部巨噬細胞密度越高，斑塊的纖維帽越薄，斑塊的穩(wěn)定性越差；通過測定斑塊內巨噬細胞含量可以預測急性事件。

3.2.2 OCT在識別微小夾層及斑塊裂隙中的價值

OCT的高分辨率使其能很好地發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血管內微小夾層和斑塊裂隙，準確地找到其他檢查難以發(fā)現(xiàn)的夾層破口。Kubo等[35]對47例急性ST段抬高型心肌梗死的患者同時進行OCT和IVUS檢查，研究結果表明:OCT對斑塊裂隙檢出率為73%，而IVUS對斑塊裂隙的檢出率僅為40%。

3.3.3 OCT在識別鈣化病變及冠狀動脈內血栓中的價值 2014年《冠狀動脈鈣化診治中國專家共識》[5]指出OCT對鈣化病變的識別具有很高的敏感性和特異性(分別為96%，97%)。鈣化病變在OCT圖像中表現(xiàn)為輪廓明顯、邊緣清晰的低信號區(qū)。除此之外，OCT還被認為是冠狀動脈內血栓最有價值的影像學評價方法[4]，可以鑒別血栓的性質，其通過紅外線信號衰減程度對血栓中紅細胞的含量進行衡量，即紅細胞含量越高信號衰減越重，紅色血栓在OCT成像中表現(xiàn)為突入管腔內的表面高信號區(qū)以及頭部后方無信號區(qū)，白色血栓則表現(xiàn)為均一的低信號影像[4]。

OCT高分辨率和偏振特性使其可以有效識別冠狀動脈內易損斑塊、檢出微小病變和鈣化病變、區(qū)分冠狀動脈內血栓性質，這些功能使其能夠為臨界病變治療策略的選擇提供有力依據(jù)。2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識[13]推薦指出，OCT用于斑塊形態(tài)學評估可能獲益。

4 冠狀動脈臨界病有創(chuàng)評價方法的相關性及聯(lián)合應用價值

4.1 FFR與IVUS在冠狀動脈臨界病變評價中的相關性

4.1.1 FFR與IVUS在冠狀動脈臨界病變評價中的相關性 FFR與IVUS之間相關性的探索也是近年來國內外的研究熱點。Kern 等[36]對21項冠心病影像學研究進行了薈萃分析，結果表明:與核素心肌灌注顯像及超聲多巴酚丁胺負荷試驗相比，F(xiàn)FR<0.75診斷心肌缺血的敏感性和特異性均顯著升高。而在Nishioka等[37]的研究中，IVUS也同樣表現(xiàn)出了對心肌缺血極佳的預測能力；該研究中，MLA<4 mm2與心肌單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)測定的缺血負荷具有很強的相關性，其診斷心肌缺血的敏感性和特異性高達88%和90%。由此可見，F(xiàn)FR和IVUS均能對冠狀動脈病變引起的心肌缺血進行有效預測，從而也間接反映了功能學測值與解剖學測值之間存在一定的相關性。

Takagi等[38]首次將FFR與IVUS進行了直接對比，研究者指出，對于同一處冠狀動脈病變，由IVUS測定出MLA<3 mm2時，其預測該處病變FFR<0.75的敏感性為83%，特異性為92%；在IVUS 測定的管腔狹窄程度高于60%時，預測該處病變FFR<0.75 的敏感性達92%，而當管腔狹窄程度>70% 時，病變處FFR<0.75的檢出率更是達到了100%。除此之外，如果將MLA和管腔狹窄程度進行聯(lián)合預測，其預測FFR<0.75的敏感性和特異性將會更高(分別為100%和90%)。

多項針對臨界病變的冠心病研究也將FFR和IVUS技術進行了對比。Leesar等[39]的研究提示，在對左主干(LMCA)臨界病變的評估中，F(xiàn)FR和IVUS具有良好的相關性；該研究中，當IVUS-MLA < 5.9 mm2或IVUS-MLD<2.8mm時，能夠較好地預測該處病變FFR<0.75。Park等[40]的研究結果也顯示:對于孤立性左主干開口臨界病變，預測FFR<0.8的最佳IVUS截值為MLA<4.5 mm2(敏感性77%，特異性82%)。然而，IVUS對FFR的預測并不恒定，Kang等[41]發(fā)現(xiàn)，在LMCA臨界病變中，預測FFR<0.80的最佳IVUS MLA截止值<4.8 mm2(敏感性89%，特異性83%)；預測FFR<0.75的最佳IVUS MLA截止值<4.1 mm2(敏感性95%，特異性83%)。上述研究中，預測FFR缺血閾值(FFR<0.75或FFR<0.80)的IVUS-MLA最佳截值變化較大，其主要原因可能是臨界病變的解剖變異或病變本身的復雜性導致它很難憑借單一的解剖學測量值來指導血運重建。盡管如此，部分研究者仍認為IVUS可以在某種程度上預測狹窄病變帶來的功能學改變，并以此確定冠狀動脈臨界病變的嚴重程度[42]。

FFR和IVUS在非左主干病變中的聯(lián)合應用也并不少見。Han等[43]研究發(fā)現(xiàn)，IVUS預測FFR<0.8的最佳截值為MLA=2.75mm2(AUC :0.646，95% CI= 0.609～0.684)，當IVUS-MLA<2.75 mm2時，該處冠狀動脈臨界病變可能對心肌的血供產生功能性影響。同樣的，Waksman等[44]也對350例患者(共計367處臨界病變)進行了FFR和IVUS檢測，研究結果顯示，MLA<3.07 mm2是預測FFR<0.8最佳截值(敏感性64%，特異性64.9%，AUC = 0.65)；值得一提的是，當血管內徑不同時，IVUS-MLA用以預測FFR<0.80的截值也不盡相同，在直徑分別為2.5～3.0 mm、3.0～3.5 mm、>3.5 mm的臨界病變中，預測FFR<0.8的最佳MLA 值分別為2.4 mm2(AUC = 0.66)、2. 7 mm2(AUC = 0.71) 、3.6 mm2(AUC = 0.68)，在內徑較大的血管中，MLA與FFR有著更好的相關性。不僅如此，在不同冠狀動脈分支中，F(xiàn)FR與IVUS的相關性也存在一定差異，Kang等[41]的臨界病變研究結果顯示:在左前降支、左回旋支和右冠狀動脈中，預測FFR<0.8的IVUS-MLA最佳截值分別為MLA<2.4 mm2、MLA<1.6 mm2和MLA<2.4 mm2。這些研究均提示:影響冠狀動脈血流動力學的因素繁多，僅通過某一特點的IVUS測量值來預測缺血是不合理的；在制定冠狀動脈臨界病變治療策略之前，直接可靠的功能學評估仍然必不可少。

4.1.2 FFR與IVUS對治療冠狀動脈臨界病變的指導作用 Zuo等[45]將226例臨界病變患者分為IVUS指導組、FFR指導組、最佳藥物治療組。術后1年隨訪結果顯示，IVUS指導組接受PCI術的患者比例顯著高于FFR指導組；但兩組主要心血管不良事件的發(fā)生率無明顯差別；因此，僅依靠IVUS測定的管腔面積作為介入治療的標準可能會增加冠心病患者介入治療的比例。類似的結果也出現(xiàn)在Nam等[46]的隊列研究中，該研究共納入167例冠狀動脈臨界病變患者，結果顯示，相對于FFR指導組，IVUS指導組患者接受PCI治療的比例更高，但兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率并無顯著差異。

事實上，F(xiàn)FR和IVUS在冠狀動脈臨界病變治療策略的制定中都占有舉足輕重的地位，有良好的互補作用。因此，2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識[13]做出了推薦:FFR和IVUS均可用于評價左主干狹窄的功能學影響，采用FFR值為0.8或IVUS-MLA截止值為6 mm2評估是否需要血運重建是必要的；對于非左主干病變而言，F(xiàn)FR>0.8時使用藥物保守治療是安全的，然而，該共識并不推薦使用IVUS評價非左主干病變狹窄的功能學意義。

4.2 FFR與OCT在冠狀動脈臨界病變評價中的相關性 近年來，F(xiàn)FR作為功能學評價方法指導冠狀動脈臨界病變的治療取得了很好的臨床效果[10，47]。與此同時，OCT以其優(yōu)良的分辨率為臨床醫(yī)生提供了精確的冠狀動脈解剖和病理學信息，也為臨界病變治療策略的制定提供了重要的依據(jù)[48，49]。因此，越來越多的研究者開始對二者之間的相關性進行研究，試圖尋求FFR值與OCT參數(shù)之間的定量關系，由此評估OCT測量值對冠狀動脈病變功能學的預測能力。

Stefano等[50]首次描述了FFR和OCT參數(shù)之間關系。他們對14例冠心病患者的18處狹窄病變先后進行了FFR和OCT測量。遺憾的是，研究者未能發(fā)現(xiàn)FFR和OCT-MLA之間的顯著相關性，二者僅在解剖學和生理學參數(shù)之間構成了潛在的互補。然而，隨后進行的多項樣本量更大的臨床研究卻得出了不同的結論。Shiono等[51]對59例CAD患者的62處臨界病變同時進行了FFR和OCT檢測，研究結果提示，F(xiàn)FR測值與OCT解剖學參數(shù)(包括MLA、MLD以及管腔面積狹窄百分比)有較為顯著的相關性。受試者工作特征曲線(ROC)顯示，OCT-MLA<1.91 mm2(敏感性93.5%，特異性77.4%)、MLD<1.35 mm(敏感性90.3%，特異性80.6%)和管腔面積狹窄率大于70%(敏感性96.8%，特異性為83.9%)是預測FFR<0.75的最佳截值。在另一項冠狀動脈臨界病變研究中，Gonzalo等[52]對56例CAD患者(共61處非左主干臨界病變)行OCT和FFR檢查后，評價了OCT測量參數(shù)在血流動力學影響方面的診斷效率。研究結果顯示，F(xiàn)FR≤0.80的臨界病變共有28處，OCT對該類病變具有較好的診斷效率(AUC :0.74；95% CI:0.61～0.84)，其敏感性和特異分別為82%和63%，最佳診斷截值為1.95 mm2。

由此可見，OCT測量的解剖參數(shù)和FFR值在冠狀動脈臨界病變的評價中可能存在一定的相關性，但由于現(xiàn)有研究樣本量較小，且FFR值與OCT測量參數(shù)尚無統(tǒng)一的截值；2014年FFR、IVUS及OCT國際介入專家使用共識[13]并不推薦常規(guī)使用OCT來判定臨界病變的功能學意義。目前尚需要更多的大樣本隨機對照實驗對FFR和OCT的相關性及其聯(lián)合應用價值進行更加深入的研究。

4.3 IVUS與OCT在冠狀動脈臨界病變評價中的相關性 盡管IVUS和OCT技術均是在形態(tài)學和解剖學層面對冠狀動脈病變進行評價，兩者仍然有各自的特點。IVUS能夠提供冠狀動脈解剖結構的直觀圖像，其穿透力和掃描范圍較大，可以顯示冠狀動脈全層的結構，識別斑塊性質、測量管腔橫截面積等，但其空間分辨率相對較低，圖像清晰度較差。OCT具有較高的空間分辨率，但相對于IVUS技術，其穿透力和成像范圍較小(表1)。

表1 OCT和IVUS 技術對比

+++:敏感性>90%；++:敏感性80%～90%；+:敏感性50%～80%；-:敏感性<50%

4.3.1 判斷斑塊成分IVUS與OCT均可用于斑塊成分的評價。傳統(tǒng)的IVUS根據(jù)斑塊超聲回聲的強弱對病變斑塊的性質進行分類，以血管外膜回聲為參照，斑塊回聲強度表現(xiàn)為脂質斑塊≤纖維斑塊≤鈣化斑塊，但在實際應用中，回聲特征相近的不同組織往往很難區(qū)分。在OCT圖像中，纖維斑塊、鈣化成分及脂質成分均表現(xiàn)為各不相同的信號特點，容易區(qū)分，但由于OCT穿透力有限，因此難以評估大型斑塊深部的組織構成。

4.3.2 鑒別易損斑塊 IVUS具有良好的血管穿透性，能夠檢測脂質池容積，敏感性達到80%～90%，但是由于其空間分辨率僅100 μm，難以區(qū)分纖維帽厚度<70 μm的易損斑塊。OCT空間分辨率較高，可以精確地測量易損斑塊纖維帽的厚度和纖維帽中巨噬細胞的含量。Kubo等[35]對30例急性心肌梗死患者行OCT和IVUS檢查的研究結果顯示，OCT較IVUS能更加有效地識別斑塊破裂(73% vs 40%，P= 0.009)；除此之外，OCT在識別侵蝕斑塊、測量斑塊纖維帽厚度等方面也優(yōu)于IVUS檢查。

4.3.3 血栓病變、微小夾層和斑塊裂隙的識別 由于較高的分辨率，OCT在對該類微小病變的識別中更具優(yōu)勢。對于冠狀動脈內血栓而言，常規(guī)的IVUS檢查僅能根據(jù)血栓體積的大小粗略判斷血栓的成分，且因受分辨率限制，其難以對微小的附壁血栓進行識別。然而，OCT則由于其較高的分辨率，利用紅細胞不透光的物理特點，精確識別出紅色血栓和白色血栓。Kubo等[35]的研究證實了以上觀點，研究者指出，OCT對血栓病變的識別高達100%，而IVUS僅為33%。除此之外，該研究還證實，OCT對探測微小夾層和斑塊裂隙也更加敏感，它對斑塊裂隙的檢出率為73%，而IVUS僅為40%。

4.3.4 評價管腔狹窄程度 OCT和 IVUS均可用于精確測定冠狀動脈管腔面積及狹窄程度，但其預測冠狀動脈功能性狹窄的截值卻存在差異。在非左主干病變中，IVUS-MLA<3 mm2被認為預測FFR<0.75的有效閾值[38]，但有研究[53，54]報道顯示，對于同一處病變，OCT測量的冠狀動脈管腔尺寸較IVUS的測值偏小。Yamaguchi等[53]的研究發(fā)現(xiàn)，在對冠狀動脈管腔面積的測量上，OCT-MLA的數(shù)值明顯小于IVUS-MLA(平均誤差0.4 mm2)。此外，Gonzalo等[54]的研究還以FFR作為標準，以此來評價OCT和IVUS對于血管狹窄嚴重程度的預測能力，研究結果顯示，OCT和IVUS均在不同程度上高估了真實的管腔面積(即低估了病變的狹窄程度)；在管腔直徑>3 mm的冠狀動脈血管中，IVUS與OCT預測功能力學異常時的閾值無明顯差異；而在直徑<3 mm的小血管中，F(xiàn)FR<0.75時所對應的IVUS-MLA測值大于OCT-MLA測值[(1.67±0.54)mm2vs (1.11±0.53 mm2)]。研究者指出，應用OCT評價冠狀動脈臨界病變狹窄程度可能比IVUS更加有效，這種優(yōu)勢是在直徑<3 mm的冠狀動脈血管中更加顯著。

綜上所述，IVUS和OCT作為冠狀動脈病變解剖學檢查的有效手段，其作用有一定重疊性的同時也各具優(yōu)劣。IVUS的高組織穿透力和OCT的高分辨率在冠狀動脈臨界病變的評價中呈現(xiàn)出良好的互補作用，其聯(lián)合應用或許能夠為臨界病變治療決策的制定提供更加全面的證據(jù)。

5 結語

冠狀動脈臨界病變患者的管理一直以來都是冠心病領域中一個重要且富有爭議的臨床話題。本綜述回顧了目前常用的臨界病變有創(chuàng)評價方法，對FFR、IVUS及OCT各自的特點、相關性及聯(lián)合應用價值做了簡要的描述和展望。就現(xiàn)有的研究證據(jù)而言，評價臨界病變的功能學指標(FFR)和解剖學參數(shù)(OCT與IVUS)之間有良好的相關性，這三種技術分別代表了冠狀動脈狹窄嚴重程度功能學和解剖學的金標準。正因如此，在FFR、IVUS及OCT技術的有效指導下，臨界病變治療將會更加合理，該類患者的臨床預后也將得到進一步改善。

此外，對于冠狀動脈臨界病變而言，上述有創(chuàng)檢查方法也存在各自的局限性，F(xiàn)FR盡管能夠較為準確地檢測血流動力學狀態(tài)，但其在斑塊性質的識別上存在明顯的不足，而IVUS及OCT技術的應用恰恰可以對這些病變信息進行良好的補充。因此，在臨界病變患者中，通過整合FFR、OCT和IVUS獲取的信息能夠更加全面地對病變特點進行評價，在此指導下的血運重建術或最佳藥物治療可能將在更大程度上改善患者的臨床預后。然而，目前仍然缺乏足夠的隨機對照研究數(shù)據(jù)支持這一觀點；但可以預見的是，更多的大樣本隨機對照研究將會對這些技術的聯(lián)合應用進行更加深入的討論，它們將會為冠心病患者臨界病變治療策略的選擇提供更多的有力參考依據(jù)。

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The functional and anatomy invasive assessment of intermediate coronary lesionsand the relationship of their predictive value for the clinical signicance of coronary artery stenoses

CHEN Wei1，2，CHENG Biao2△

R541.4； R445.1； R540.4+6

B

1672-6170(2016)03-0162-09

2016-01-27；

2016-03-26)

△通訊作者，碩士生導師