周 智，王 飚，雷 軍，王 婷，黃弋洋

(成都市雙流縣第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200)

額下外側(cè)入路夾閉前交通動(dòng)脈瘤20例療效分析

周 智，王 飚，雷 軍，王 婷，黃弋洋

(成都市雙流縣第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200)

目的 觀察經(jīng)額下外側(cè)入路夾閉前交通動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法 我院2011～2014年收治的前交通動(dòng)脈瘤患者20例，均通過(guò)額下外側(cè)入路顯微鏡下夾閉前交通動(dòng)脈瘤治療，觀察手術(shù)效果、預(yù)后情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 本組患者均一次性滿意夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)10例，II級(jí)8例，III級(jí)2例，無(wú)死亡及重度致殘病例，其中3例出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)。隨訪6～12月，按GOS預(yù)后評(píng)分，其中5分18例，4分2例；1例術(shù)后6月仍表現(xiàn)為緘默狀態(tài)，2例有短期記憶力下降表現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)額下外側(cè)入路處理前交通動(dòng)脈瘤操作較簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷較小，可臨床上推廣應(yīng)用。

前交通動(dòng)脈瘤；額下外側(cè)入路；動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

在顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤中，前交通動(dòng)脈瘤為常見(jiàn)動(dòng)脈瘤之一，位置位于中線，開(kāi)顱手術(shù)夾閉為常用的治療手段，顯微外科處理前交通動(dòng)脈瘤最常用的方式是經(jīng)翼點(diǎn)入路[1]，另有縱裂、眉弓入路[2]等。前交通動(dòng)脈瘤位置較深，操作空間狹小，前交通動(dòng)脈有三個(gè)穿支動(dòng)脈：胼胝體下分支、視交叉分支和下丘腦分支，供應(yīng)范圍包括胼胝體嘴、膝部及穹窿柱、下丘腦、終板等重要結(jié)構(gòu)，處理不好，患者術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱、昏迷等[3]。我院2011～2014收治的20例前交通動(dòng)脈瘤(Hunt-Hess分級(jí)I-III)，均采用額下外側(cè)入路一次性?shī)A閉前交通動(dòng)脈瘤，療效較滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例前交通動(dòng)脈瘤患者均經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)確診。其中男9例，女11例，年齡40～64歲[(52±12)歲]。按Suzuki等[1]分類法，上突型12例，下突型8例。動(dòng)脈瘤長(zhǎng)度(2～10)mm。

1.2 手術(shù)方法 仰臥位，上半身抬高約30度，頭部偏向?qū)?cè)15～20度，稍微下垂，手術(shù)切口自顴弓上緣起，耳屏前約5 mm，切口位于發(fā)際內(nèi)呈弧形向上至越過(guò)中線1 cm，暴露額骨角突，形成一個(gè)以額部為主的約4 cm×3 cm骨窗，下緣盡量平前顱底，內(nèi)側(cè)靠近中線，外側(cè)到外側(cè)裂投影線，不必磨除蝶骨嵴，硬腦膜翻向前，在額葉外側(cè)打開(kāi)外側(cè)裂池，釋放腦脊液，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉，開(kāi)放相應(yīng)腦池，如腦壓高可行經(jīng)腦室穿刺釋放腦脊液或甘露醇脫水、加深麻醉、過(guò)度換氣[4，5]等方法控制顱壓。如遇直回區(qū)有血腫，一并清除，雙側(cè)的前交通動(dòng)脈A1段必要時(shí)做臨時(shí)阻斷用，選擇合適的瘤夾，從瘤頸與視神經(jīng)之間伸入緩慢夾閉動(dòng)脈瘤。嚴(yán)密縫合硬膜，回納骨瓣，結(jié)束手術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按格拉斯哥(GOS)預(yù)后評(píng)分[6]。5分：恢復(fù)良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))；1分：死亡。

2 結(jié)果

本組20例患者經(jīng)過(guò)額下外側(cè)入路全部一次性?shī)A閉動(dòng)脈瘤，術(shù)中無(wú)明顯的穿支血管損傷，無(wú)需去除骨瓣減壓者，術(shù)后無(wú)死亡及嚴(yán)重致殘病例。其中2例出現(xiàn)術(shù)后缺血性緘默表現(xiàn)，經(jīng)擴(kuò)容、抗血管痙攣、高壓氧治療后緩解。術(shù)后復(fù)查頭顱CT及CTA，術(shù)區(qū)無(wú)明顯梗死，動(dòng)脈瘤均夾閉良好，術(shù)后3月復(fù)查DSA均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪9個(gè)月，按GOS預(yù)后評(píng)分5分18例，4分2例；2例患者反應(yīng)較遲鈍、記憶力有下降、言語(yǔ)減少，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中顯示前交通動(dòng)脈瘤

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤穿支血管多，盡早手術(shù)能有效改善患者預(yù)后[7]，經(jīng)典的翼點(diǎn)入路可處理多數(shù)前交通動(dòng)脈瘤，但當(dāng)顱壓較高時(shí)，翼點(diǎn)入路為了更好的暴露常常需要加大腦組織的牽拉，甚至需要切除部分直回，造成患者術(shù)后記憶力、認(rèn)知障礙[8]。額下外側(cè)入路通過(guò)打開(kāi)額側(cè)的外側(cè)裂池釋放腦脊液，腦組織塌陷，減輕對(duì)額葉的牽拉，術(shù)后出現(xiàn)額葉內(nèi)挫傷血腫的可能性減小，術(shù)中逐步打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池、鞍上池及終板池，很容易良好的暴露出雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、前交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中便于臨時(shí)阻斷，額葉牽拉減少，大大降低切除直回的概率。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)I-III級(jí)的前交通動(dòng)脈瘤可取得良好的顯露，特別對(duì)于前交通動(dòng)脈指向上方，從上方進(jìn)入便于顯露瘤頸的病例尤其適合。但是，因額外側(cè)入路對(duì)顳側(cè)及外側(cè)裂遠(yuǎn)端的顯露有限，且骨窗小，無(wú)法做到去大骨板減壓，如患者存在嚴(yán)重的腦血管痙攣、腦腫脹，不適合此入路。

總之，額下外側(cè)入路兼有傳統(tǒng)的額下入路和翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)，視野直觀，解剖層次清晰，無(wú)需開(kāi)放額竇，可保護(hù)好眶上血管和神經(jīng)，不用過(guò)多磨除蝶骨嵴，對(duì)于顳肌的保護(hù)較好，操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，臨床上可推廣。

[1] Suzuki M，F(xiàn)ujisawa H，Ishihara H，et al.Side selection of pterional approach for anterior communicating artery aneurysms surgical anatomy and strategy[J].Acta Neurochir(Wien)，2008，150(1)：31-39.

[2] de Sousa AA.Tips to the dissection of the interhemisphericfissure foe the treatment of the anterior communicating artery aneurysms through the pterional approach[J].World Neurosurg，2010，73(6)：624.

[3] 唐景峰，黃永旺，楊保華，等.顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤35例臨床分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(4)：410-412.

[4] 章俊華，胡 宗 安.甘 露 醇 對(duì) 腦 出 血 后 腦 水 腫 的 影 響[J].醫(yī) 藥 導(dǎo) 報(bào)，2009，28(6)：744-745.

[5] Jaechan P，In-Suk H.Revision of Paine’s technique for intraoperative ventricular puncture[J].Surgical Neurol，2008，70(5)：503-508.

[6] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：357.

[7] 尹乾坤，李儉普.顯微手術(shù)治療36例前交通動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(6)：99-100.

[8] Hyun SJ，Hong SC，Kim JS.Side selection of the pterional approach foe superiorly projecting anterior communicating artery aneurysms[J].J Clin Neurosci，2010，17(5)：592-596.

Evaluation of the Efficacy of microsurgery through frontolateral approach for anterior communicating artery aneurysms

ZHOU Zhi，WANG Biao，LEI Jun，WANG Ting，HUANG Yi-yang

R651.1

B

1672-6170(2016)03-0118-02

2015-12-10；

2016-01-20)