鄒文霞，李麗婷，呂　鳳，周立平，譚靄誼，潘繼紅，蔣文秀，李佳梅

Zou Wenxia,Li Liting,Lü Feng,et al

(MCH of Guangdong Province,Guangdong 510000 China)

階段性“七穴”點(diǎn)按在產(chǎn)時鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果研究

鄒文霞，李麗婷，呂鳳，周立平，譚靄誼，潘繼紅，蔣文秀，李佳梅

Zou Wenxia,Li Liting,Lü Feng,et al

(MCH of Guangdong Province,Guangdong 510000 China)

摘要：[目的]探討階段性穴位點(diǎn)按對初產(chǎn)婦疼痛程度、疼痛緩解滿意度以及焦慮水平的影響。[方法]選擇2014年4月—2015年1月在我院分娩的足月初產(chǎn)婦160例，隨機(jī)分為兩組各80例。對照組給予常規(guī)分娩護(hù)理措施，觀察組在其基礎(chǔ)上進(jìn)行階段性“七穴”點(diǎn)按，比較兩組產(chǎn)婦疼痛程度、疼痛緩解滿意度曲線下面積、焦慮水平。[結(jié)果]兩組不同時段疼痛評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組內(nèi)=108.73，F(xiàn)組間=4 688.81，F(xiàn)交互=4.14，均P<0.05；觀察組疼痛緩解滿意度曲線下面積較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組焦慮水平評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]階段性“七穴”點(diǎn)按鎮(zhèn)痛效果明顯，有助于提高產(chǎn)婦疼痛緩解的滿意度，降低焦慮水平。

關(guān)鍵詞：陰道分娩；穴位點(diǎn)按；疼痛；滿意度；焦慮

陰道分娩是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的分娩方式，然而由于分娩疼痛劇烈甚至難以忍受，導(dǎo)致很多產(chǎn)婦放棄自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)。調(diào)查顯示：產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，僅次于燒灼傷痛而位居第二[1]。如今，女性對于疼痛的耐受性趨于下降，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及人民生活水平的不斷提高，對生殖健康及優(yōu)生優(yōu)育有了更高的要求。因此，理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)既能夠有效減輕產(chǎn)痛，使產(chǎn)婦主動參與分娩過程，又對胎兒和產(chǎn)程影響最小。本研究在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的大環(huán)境下，本著“提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障母嬰安康”的宗旨，探討階段性穴位點(diǎn)按在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年4月—2015年1月在我院分娩的初產(chǎn)婦160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦；年齡22歲～34歲；孕周37周～41周；單胎、頭位；存在陰道試產(chǎn)指證者；自然臨產(chǎn)；同意參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中期妊娠引產(chǎn)史者；進(jìn)入產(chǎn)程前有明顯的產(chǎn)道、外陰及胎兒異常；存在陰道分娩禁忌證，如胎位異常、明顯頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水渾濁Ⅲ度、胎兒發(fā)育遲緩、胎盤早剝、前置胎盤、巨大胎等；存在妊娠合并癥或并發(fā)癥：已出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥如妊娠高血壓疾病、子癇、酮癥酸中毒，合并心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。粙D科良性或惡性腫瘤等阻礙陰道分娩者；既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史或認(rèn)知功能障礙者。樣本量：咨詢相關(guān)統(tǒng)計專家，采用兩樣本率比較的公式來計算。

其中，n為兩組各所需的樣本數(shù)，uα為檢驗水準(zhǔn)所對應(yīng)的u值，uβ為第二類錯誤的概率β相對應(yīng)的u值。參考目前針刺催產(chǎn)鎮(zhèn)痛臨床研究總有效率約80%，對照組有效率為50%，參考α=0. 05,β=0.10，取雙側(cè)檢驗，按20%脫落率估計樣本含量，最后確定本研究樣本量至少為80例。

1.2研究方法

1.2.1分組方法采用隨機(jī)對照試驗方法，將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象以臨產(chǎn)順序編號，根據(jù)計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分組結(jié)果將產(chǎn)婦分別納入對照組和觀察組，每組80例。兩組產(chǎn)婦在年齡、文化程度、體重、身高、孕周及胎兒的各經(jīng)線長度(B超顯示)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，基線一致,具有可比性。見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1對照組對照組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后給予心理安慰、家庭陪伴、自由體位和拉瑪澤呼吸鎮(zhèn)痛法等產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.2.2.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用階段性穴位點(diǎn)按，首先進(jìn)行穴位定位，并做好標(biāo)記。①第一產(chǎn)程：臨產(chǎn)后選擇雙側(cè)合谷穴、三陰交、太沖穴及腹部的中極、關(guān)元和背部的次髎穴6個穴位，主穴為合谷穴和三陰交。助產(chǎn)士在嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并保證產(chǎn)婦和胎兒安全的同時進(jìn)行穴位點(diǎn)按。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位或坐位，囑產(chǎn)婦全身放松。操作者先取產(chǎn)婦左手背的合谷穴，順時針按壓，力度以孕婦感覺到酸脹感為宜，以120/min的頻率點(diǎn)按1 min，再換右手背的合谷穴，以同法按揉。按以上順序進(jìn)行每個穴位按壓，每隔1 h按壓1個循環(huán)，直至進(jìn)入第二產(chǎn)程。其中，三陰交逆時針按壓，其他穴位均為順時針按壓。②第二產(chǎn)程：選用長強(qiáng)穴。指導(dǎo)產(chǎn)婦常規(guī)取半臥的膀胱截石位，臀部產(chǎn)床抬起15°～20°，露出外陰部，便于穴位的按壓。助產(chǎn)士將左手置于產(chǎn)婦子宮體部，當(dāng)子宮收縮來臨時，助產(chǎn)士的右手食指及中指即用力向上持續(xù)按摩長強(qiáng)穴，同時告知產(chǎn)婦當(dāng)按摩的部位感到酸脹、便意感強(qiáng)烈時配合宮縮向按摩酸脹的肛門部位向下屏氣用力，產(chǎn)婦向下屏氣用力時暫停按摩，換氣時再次按摩，每次宮縮需按摩3次，并指導(dǎo)產(chǎn)婦向下屏氣用力，按摩的力度以產(chǎn)婦感到局部有酸脹感及便意感為宜。點(diǎn)按過程中按摩人員要及時對產(chǎn)婦的反應(yīng)作出評價，要求動作輕柔、力度均勻，按壓力度以產(chǎn)婦的主觀感受來進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3評價工具

1.2.3.1長海痛尺采用長海痛尺對產(chǎn)婦疼痛程度進(jìn)行評估。長海痛尺是將數(shù)字疼痛量表(Number Rating Scale, NRS)和描述疼痛量表(Verbal Rating Scale,VRS)相結(jié)合而形成，用VRS對NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定，從而綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，既有相對精確的0～10的刻度來評分，又有通俗易懂的文字描述，有利于醫(yī)護(hù)人員更好地指導(dǎo)產(chǎn)婦準(zhǔn)確地表達(dá)自己的疼痛程度[2]。

1.2.3.2視覺模擬評分法采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)對產(chǎn)婦疼痛緩解滿意度進(jìn)行評估，將一粗直水平線平均分成10等份，從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10。最左端為0分，代表非常不滿意；最右端為100分，代表非常滿意。由產(chǎn)婦根據(jù)自己的感受在水平線上標(biāo)記出最能反映此刻她對疼痛緩解的滿意度的數(shù)字。

1.2.3.3狀態(tài)焦慮問卷采用狀態(tài)焦慮問卷(State-anxiety Inventory,S-AI)進(jìn)行焦慮水平的評估。該問卷一般用于評定即刻或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗和感受，可用來評價應(yīng)急情況下的狀態(tài)焦慮。問卷包括20個條目，得分范圍為20分～80分，分值越高表明焦慮程度越重[3]。

1.2.4評價指標(biāo)評價指標(biāo)包括：疼痛評分、疼痛緩解滿意度曲線下面積(area under the curve,AUC)以及焦慮水平。疼痛緩解滿意度曲線下面積即整個研究過程中各時間點(diǎn)的疼痛緩解滿意度評分的曲線下面積。AUC的計算以疼痛緩解滿意度評分為縱坐標(biāo)，時間為橫坐標(biāo)，由每小時測得的滿意度評分連接成曲線圖，用微積分方法計算曲線圖與時間軸之間的面積，即為疼痛緩解滿意度曲線下面積。在實際求解時，把各個實測點(diǎn)連成一條折線，將其分解為若干個小梯形分別計算面積最后加和即可。疼痛緩解滿意度AUC越高代表產(chǎn)婦對疼痛緩解的滿意度越高。近年研究表明：曲線下面積在評估臨床結(jié)局方面具有較好的可靠性。

1.2.5資料收集獲得產(chǎn)婦的知情同意后，由研究者收集產(chǎn)婦的基本資料；產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程潛伏期末(宮口3 cm)時進(jìn)行疼痛程度和疼痛緩解滿意度的首次評估，以后每小時評估1次，直至產(chǎn)婦分娩結(jié)束。評估時使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，遇到產(chǎn)婦不理解的條目及時給予解釋。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較(見表2)

表2　兩組產(chǎn)婦疼痛評分比較±s)　分

2.2兩組產(chǎn)婦疼痛緩解滿意度AUC、焦慮水平比較(見表3)

表3　兩組疼痛評分、疼痛緩解滿意度AUC、焦慮水平比較

3討論

研究表明：陰道分娩是一種符合產(chǎn)婦和胎兒的生理特征的分娩方式[4]。陰道分娩所引起的疼痛會引起產(chǎn)婦緊張、焦慮甚至恐懼，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素皮質(zhì)激素的分泌增加而抑制宮縮，并使子宮血管收縮，從而出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程延長，增加難產(chǎn)機(jī)會和產(chǎn)后出血，并可能使產(chǎn)婦血壓升高，心臟負(fù)荷增加，對分娩結(jié)局產(chǎn)生不良影響[5]。因此，促使產(chǎn)婦在安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法下自然分挽具有重要的臨床價值。本研究將階段性穴位點(diǎn)按應(yīng)用于產(chǎn)時鎮(zhèn)痛中，旨在尋找一種安全、有效、廉價、簡便的分娩鎮(zhèn)痛方法促進(jìn)自然分娩，減少社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評分低于對照組、疼痛緩解滿意度曲線下面積明顯高于對照組，表明階段性穴位點(diǎn)按能夠減輕分娩疼痛，提高產(chǎn)婦對疼痛緩解的滿意度，為穴位點(diǎn)按在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用和推廣提供了理論依據(jù)。穴位按摩是一種古老的中醫(yī)治療方法，它是通過刺激體表的相應(yīng)穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)而發(fā)揮相應(yīng)的治療效應(yīng)[6]。穴位點(diǎn)按一方面可能激發(fā)了體內(nèi)痛覺調(diào)制系統(tǒng)，增加了神經(jīng)介質(zhì)的分泌，抑制痛覺感受和情緒反應(yīng)，使產(chǎn)婦能恢復(fù)和保持經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢，協(xié)調(diào)宮體、宮頸、內(nèi)臟功能，消除恐懼和緊張情緒，加強(qiáng)機(jī)體對疼痛的抵抗力和耐受力，從而達(dá)到無痛分娩的目的；另一方面，根據(jù)產(chǎn)程的不同階段進(jìn)行穴位點(diǎn)按，可以分散產(chǎn)婦的注意力，轉(zhuǎn)移痛點(diǎn)，提高產(chǎn)婦的痛閾，從主觀上減輕產(chǎn)痛。研究表明：疼痛主要來自于子宮收縮及宮頸的擴(kuò)張，其疼痛由脊神經(jīng)所支配，大多數(shù)產(chǎn)婦以腰部疼痛明顯，本研究中按摩背部的次髎穴和中髎穴可起到持續(xù)刺激及壓迫作用，從而阻斷部分痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，提高產(chǎn)婦的痛域，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。而到第一產(chǎn)程末時，疼痛劇烈，僅靠穴位按摩并不能完全緩解疼痛，提示應(yīng)配合其他鎮(zhèn)痛方法以減輕疼痛程度。

病人的滿意度是醫(yī)護(hù)人員一直追求的目標(biāo)，也是直接反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)。本研究不僅評估產(chǎn)婦的疼痛程度，還進(jìn)行了疼痛緩解滿意度的評估。疼痛是一種主觀體驗，產(chǎn)婦因文化背景、社會環(huán)境、主觀心理因素、職業(yè)等因素不同疼痛閾值存在差異。通過疼痛評分可以了解產(chǎn)婦的疼痛狀態(tài)，而疼痛緩解滿意度則是從更人性化的角度去評價穴位點(diǎn)按的鎮(zhèn)痛效果，更符合產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的需求。

研究結(jié)果表明，階段性穴位點(diǎn)按在陰道分娩過程中還能起到減輕焦慮的作用。疼痛往往會對情緒產(chǎn)生影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、恐懼，因此減輕產(chǎn)婦疼痛程度、提高其滿意度可使焦慮水平隨之下降。另外，疼痛緩解、焦慮減輕有助于產(chǎn)婦全身放松，保持良好的、積極的心理狀態(tài)，增加產(chǎn)婦分娩自信心，減少因心理因素而導(dǎo)致的宮縮異常及其繼發(fā)的產(chǎn)程延長或停滯等，對分娩結(jié)局產(chǎn)生有利影響。

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(本文編輯張建華)

Study on application effect of staged “seven points” tapping for intrapartum analgesia

基金項目2013年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題，編號：20132089。

作者簡介鄒文霞,主任護(hù)師，本科，單位：510000，廣東省婦幼保健院；李麗婷、呂鳳、周立平、譚靄誼、潘繼紅、蔣文秀、李佳梅單位：510000，廣東省婦幼保健院。

中圖分類號：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.021

文章編號：1009-6493(2016)06B-2117-03

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-29)