黃麗華，方　芳，王曉磊，黃慶文，吳琦亮，雷英，鄧曉清

預見性分階段干預在中年腦卒中病人肩手綜合征預防中的應用研究

黃麗華，方芳，王曉磊，黃慶文，吳琦亮，雷英，鄧曉清

摘要：[目的]探討預見性分階段干預在中年腦卒中病人肩手綜合征預防中的應用效果。[方法]將2014年2月—10月收治的腦卒中病人48例設為觀察組，2014年11月—2015年7月收治的49例腦卒中病人設為對照組，兩組病人均給予腦卒中常規(guī)治療及護理、良肢位擺放、康復訓練，觀察組在此基礎上從門急診開始采取預見性干預措施，入院后根據(jù)患側上肢不同的恢復階段進行干預，采取微課形式進行健康教育，對照組采用傳統(tǒng)健康教育。干預后1個月、3個月比較兩組病人肩手綜合征發(fā)生率、患側肩手疼痛程度、肩關節(jié)被動活動度、抑郁程度。[結果]干預后觀察組肩手綜合征發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；肩關節(jié)被動活動度及患側肩手疼痛改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)，抑郁程度輕于對照組(P<0.01)。[結論]預見性分階段干預能有效預防肩手綜合征的發(fā)生。

關鍵詞：肩手綜合征；腦卒中；預見性干預；健康教育；中年人

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，大多數(shù)在卒中后1個月～3個月發(fā)生。腦卒中后肩手綜合征發(fā)生率高達30%以上[1]。隨著人們生活水平的提高，腦卒中發(fā)病漸趨年輕化，尤其是中年人[2]，一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個人生活質量，而且給家庭和社會帶來沉重負擔。肩手綜合征的特征是被動屈曲時劇烈疼痛，最終致關節(jié)攣縮、活動受限，嚴重的可導致手及手指變形，手功能完全喪失。病人常因疼痛難忍而不配合康復訓練，導致康復療效差，或康復不能正常進行，嚴重影響偏癱肢體功能恢復。文獻報道顯示，預防肩手綜合征應從病人入住病區(qū)后開始，忽略了從急診開始預防。而急診護士院前急救轉運、檢查、搬運等都有可能導致偏癱后肩關節(jié)繼發(fā)性損傷，繼發(fā)性損傷導致疼痛是肩手綜合征形成的關鍵因素[3]。本研究從急診開始實施預見性分階段干預措施預防中年腦卒中病人肩手綜合征發(fā)生，取得一定成效。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年2月—10月收治的腦卒中病人49例作為觀察組，干預過程中脫落1例(原因退出研究)，48例完成研究。其中男31例，女17例；年齡(51.65±7.33)歲；腦出血12例，腦梗死36例；高中以上文化程度31例，高中以下17例；未婚4例，已婚44人。2014年11月—2015年7月收治的51例腦卒中病人作為對照組，干預過程中脫落2例(原因：1例退出研究，1例再發(fā)腦卒中)，49例完成研究，其中男33例，女16例；年齡(52.42±6.05)歲；腦出血14例，腦梗死35例；高中以上文化程度33例，高中以下16例；未婚3例，已婚46例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的各類腦血管疾病診斷要點中腦梗死、腦出血診斷要點[4]，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實有與臨床相符病灶，初次發(fā)病，起病48 h內(nèi)住院治療，中年病人(年齡45歲～59歲)，肢體肌力0級～3級，生命體征平穩(wěn)，均簽署知情同意書。排除標準：伴有意識障礙、感覺性失語及認知障礙等癥狀。兩組病人入院時均無肩手綜合征。

1.2干預方法對照組入院后給予腦卒中常規(guī)治療及護理、良肢位擺放[5]、康復訓練，觀察組在此基礎上從門急診開始實施以下預見性預防措施。

1.2.1門急診護士正確轉運病人，避免牽拉患側肢體導致?lián)p傷①平車轉運：搬運病人時，讓病人先行Bobath握手[6]，再按平車兩人或三人轉運法。②輪椅轉運：病人兩腳平放地面，護士用膝部抵住病人膝關節(jié)，手抓住病人肩胛骨內(nèi)緣，用伸直的上肢托住病人上肢，將病人轉移至輪椅，不能讓患側上肢垂于輪椅外。禁止在患側輸液。

1.2.2康復訓練病區(qū)護士及康復師根據(jù)病人患側上肢肌力實施階段性預防措施在病人發(fā)病48 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定后開始指導病人進行預防性康復訓練，每天2次，每次40 min。

1.2.2.1第一階段(紅色標志)患側上肢特點:隨意運動完全消失。預防原則：進行無痛范圍內(nèi)的關節(jié)被動活動度訓練，避免患側肢體損傷。預防內(nèi)容：腕關節(jié)24 h盡可能保持背伸位，肩胛帶、肘關節(jié)、腕關節(jié)被動關節(jié)活動度訓練。注意事項：落實基礎護理，更換體位時避免牽拉，避免翻身側臥時患側上肢垂于身后或受壓，列入重點關注和交接班。

1.2.2.2第二階段(橙色標志)患側上肢特點：運動功能消失，但有肌肉收縮。預防原則：由被動活動過渡到部分主動運動，保護肩關節(jié)避免半脫位。預防內(nèi)容：肩胛帶、腕關節(jié)進行被動關節(jié)活動度訓練，坐起時使用腋托，防止肩關節(jié)半脫位；Bobath握手輔助運動訓練。注意事項：督促病人Bobath握手輔助運動，協(xié)助生活護理。

1.2.2.3第三階段(黃色標志)患側上肢特點：出現(xiàn)隨意運動，肌張力開始增高。預防原則：預防異常運動模式出現(xiàn)。預防內(nèi)容：健、患側翻身訓練，翻身坐起訓練，Bobath撐手訓練。注意事項：督促病人Bobath撐手訓練，誘發(fā)正常運動模式。

1.2.2.4第四階段(綠色標志)患側上肢特點：痙攣進一步加重，肢體可以完成隨意運動。預防原則：誘發(fā)正常的運動模式。預防內(nèi)容：坐位訓練，Bobath球操、滾筒及拔木釘訓練，床-輪椅間轉移訓練。坐輪椅時不能讓患側上肢垂于輪椅外。注意事項：加強指導，保證病人安全無痛轉移。

1.2.3健康教育對照組采用傳統(tǒng)健康教育，通過責任護士口頭宣教、發(fā)放健康教育資料等形式進行健康教育。觀察組將預防肩手綜合征內(nèi)容以微課形式對病人進行健康教育[7]。

1.2.3.1微課健康教育內(nèi)容選擇研究組成員自行制作微課。要求：把每個知識點制成短小精悍的微課視頻。內(nèi)容：肩手綜合征發(fā)生因素、良肢位擺放方法及注意事項、更換體位時注意事項、翻身訓練、床-輪椅(椅子)轉移方法及注意事項、乘坐輪椅注意事項、Bobath握手輔助運動、Bobath撐手訓練、Bobath球操訓練、滾筒訓練、木釘板訓練、穿脫衣服等。

1.2.3.2集中講授順序：播放微課視頻→選病人示范→授課者指出注意事項→再次看微課視頻→各自練習。如從患側到椅子主動轉移法：椅子放在患側，病人坐在床邊，兩腳平放地面，Bobath握手后前伸，抬起臀部向患側轉身坐到椅子上。注意事項：椅子放置距離合適，重心要充分轉移到雙腿再抬起臀部。

1.2.3.3個體講授由康復護士床邊一對一講授、示范、指導，每周2次，每次10 min～15 min。

1.2.3.4建立QQ群平臺在觀察組中創(chuàng)建QQ群，要求病人采用實名制。將預防肩手綜合征微課視頻上傳到QQ群，告知病人將微課視頻下載到電腦或手機上，便于隨時學習。由康復護士負責日常維護，給病人答疑解難。

1.2.4心理干預認知及行為方面：講解腦卒中發(fā)病誘因、臨床癥狀及治療、康復有關知識，給予心理支持；向病人說明不良體位的副反應。家庭方面：引導病人、家屬正確對待病情，讓康復成功病人現(xiàn)身說法，降低病人負面情緒，保證治療、護理順利進行。

1.3判斷標準①肩手綜合征發(fā)生率：診斷采用1994年國際疼痛研究學會肩手綜合征診斷標準[8]。②肩手綜合征程度比較：肩手綜合征分3期，Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩、手部有疼痛性運動障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關節(jié)活動受限、攣縮。③患側肩手疼痛程度評價：采用五指疼痛評價模型[9]進行評價，最高5分，最低0分，分數(shù)越高說明越疼痛。④肩關節(jié)被動活動度評定：由于腦卒中病人肩關節(jié)活動受限通常在前屈時發(fā)生[10]，腦卒中病人被動關節(jié)活動度相對于主動關節(jié)活動度評定更有意義[11]。因此，本研究測量肩關節(jié)被動前屈活動范圍，正常值0°～180°。⑤抑郁評定：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 評分，≤7分為無抑郁，8分～16分為輕度抑郁，17分～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁[12]。觀察時間從開始干預至干預后3個月，患側肩手疼痛評價在首次疼痛時進行，其他觀察指標在入院時、干預1個月、干預3個月各評價1次。

2結果(見表1～表3)

表1　兩組病人肩手綜合征發(fā)生率及分期比較　例(%)

表2　兩組病人入院后不同時間患側肩關節(jié)被動活動度及肩手疼痛程度比較±s)

表3　兩組病人不同時間抑郁評分比較±s)　分

3討論

本研究結果顯示：干預3個月時觀察組病人肩手綜合征發(fā)生率(8.33%)低于對照組(46.94%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；肩關節(jié)被動活動度及患側肩手疼痛程度優(yōu)于對照組(P<0.01)，抑郁程度輕于對照組(P<0.01)。說明采用預見性分階段干預能有效預防肩手綜合征發(fā)生，避免患側肩手損傷，預防肩手疼痛，促進患側肢體功能恢復，減輕抑郁，提高病人生活質量。

預見性護理是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點預料可能發(fā)生的潛在問題，做出準確的護理判斷。本研究從病人到門急診就診開始針對可能導致肩手綜合征發(fā)生的危險因素，遵循先預防、后治療原則，提前采取預防措施，使護理工作變得更主動、更系統(tǒng)化，減少肩手綜合征事件的發(fā)生，提高腦卒中病人生活質量。在腦卒中發(fā)病之初的弛緩期癱瘓階段，患側肩關節(jié)保護不足以及不恰當康復治療可能導致肩部軟組織損傷[11]，偏癱后肩關節(jié)繼發(fā)性損傷導致疼痛可能是肩手綜合征形成的關鍵因素[3]。本研究通過培訓，使門急診護士掌握轉運腦卒中病人的方法及注意事項，在轉移病人前能全面、正確評估病人病情，轉移時能保護患側肢體避免損傷，在健手輸液等預見性措施，打破了以往從病區(qū)才開始實施防治措施的模式。肌肉和關節(jié)的運動能有效地促進神經(jīng)再生和神經(jīng)傳導功能恢復，生命體征穩(wěn)定后盡早進行康復治療甚至超早期康復訓練(發(fā)病48 h～72 h)[13]，使肩手綜合征發(fā)生率降低，患側上肢功能恢復，提高整體療效[14]。本研究康復訓練在病人發(fā)病48 h內(nèi)，生命體征穩(wěn)定即開始。病區(qū)護士從病人入病區(qū)開始分階段干預，如在翻身訓練、床-輪椅轉移、乘坐輪椅、Bobath握手輔助運動等干預時，能將保護肩手關節(jié)的方法、預防肩手損傷及患肢壓迫的注意事項貫穿于4個干預階段。因此,能有效避免肩手損傷，減輕疼痛，改善肩關節(jié)被動活動度，促進患側肢體康復，提高生活質量，增強病人回歸家庭、社會信心。 腦卒中后患側肩關節(jié)正常機制被破壞，可引起肩痛；肢體壓迫及損傷亦可導致肩痛，疼痛可以導致抑郁。腦卒中偏癱后病人容易產(chǎn)生挫敗感，尤其是中年人，是家庭、社會的主要勞動力，一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個人生活質量，而且給家庭帶來沉重負擔，病人容易抑郁。疼痛和抑郁讓病人不能很好地配合康復訓練，影響康復效果。本研究對病人進行認知及行為、家庭干預，樹立康復信心；采用微課對病人進行健康教育，激發(fā)病人學習的興趣及主動性，有利于病人持續(xù)學習及康復鍛煉[15]。微課是網(wǎng)絡時代的新型學習資源，以生動活潑、短小精悍的視頻為表現(xiàn)形式，時間5min～10 min，由文字、音樂、畫面3部分組成[16]，病人更易于接受和理解，能激發(fā)病人學習預防肩手綜合征的方法及康復知識的積極性，微課形式的健康教育更有針對性，可操作性強，能讓病人在日常生活、康復中積極將預防方法運用到其中，從而有效預防肩手綜合征發(fā)生，促進患側上肢功能恢復，從而使病人增強信心，減輕抑郁。網(wǎng)絡健康管理模式是醫(yī)院健康教育的延續(xù)，是將醫(yī)療延伸至院外的重要手段[17]。充分利用網(wǎng)絡實施健康教育管理，病人能得到及時指導，提高自我照護能力[18]。本研究建立QQ群，提供信息支持，將預防肩手綜合征的微課視頻上傳到群文件，病人將微課視頻下載到電腦或手機，使之得到擴展和延伸，讓病人隨時隨地學習，提高病人學習效果，這與劉慧霞[19]的報道相似。

本研究不足之處：研究對象為中年病人及肢體肌力在0級～Ⅲ級的病人，出于以下考慮：因腦卒中發(fā)病漸趨年輕化，中年人一旦發(fā)生腦卒中，不但影響個人的生活質量，而且給家庭和社會帶來沉重的負擔；中年人對新媒體更愿意接受和容易理解；肌力Ⅳ級的病人在耐力及精細動作方面欠缺，發(fā)生肩手綜合征的較少[18]，今后將會進行全面的研究。

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(本文編輯張建華)

Application study on predicted staged intervention in prevention of shoulder-hand syndrome in patients with stroke middle-aged

Huang Lihua,Fang Fang,Wang Xiaolei,et al

(Eighth People’s Hospital of Nanning City,Guangxi 530001 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of predictable staged intervention for prevention of shoulder-hand syndrome in middle-aged patients with stroke.Methods:A total of 48 cases of stroke patients who were treated from February to October in 2014 were set up as observation group,another 49 cases of stroke patients who were treated from November in 2014 to July in 2015 were set up as control group,both groups of patients were given stroke routine treatment and nursing,good limb position display and rehabilitation training,besides that the patients in observation group received the predictable interventions from outpatient clinic and emergency department.After admitting,based on different recovery stages of ipsilateral upper extremity the intervention was carried out,micro lessons form was adopted for health education.The patients in control group used traditional health education.The incidence of shoulder-hand syndrome,ipsilateral shoulder-hand pain,shoulder passive activity degree and depression degree were compared one month and three months after intervention.Results:The incidence of shoulder-hand syndrome of patients in observation group was lower than that in control group after intervention(P<0.01);the improvement level of shoulder passive activity and ipsilateral shoulder-hand pain was better than that in control group(P<0.01),the depression level was milder than that in control group(P<0.01).Conclusion:Predictable staged intervention could effectively prevent shoulder-hand syndrome.

Key wordsshoulder-hand syndrome;stroke;predictability intervention;health education;middle-aged man

基金項目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2014455。

作者簡介黃麗華，主管護師，研究生，單位：530001，南寧市第八人民醫(yī)院；方芳、王曉磊、黃慶文、吳琦亮、雷英、鄧曉清單位：530001，南寧市第八人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.013

文章編號：1009-6493(2016)06B-2090-04

(收稿日期：2015-10-11；修回日期：2016-05-11)