趙玉蘭 葛艷

【摘要】目的：通過分析我院中藥飲片超劑量使用情況，提出解決辦法。方法：抽取2015全年度每月16日處方，統(tǒng)計(jì)超劑量中藥飲片數(shù)量，得出規(guī)律，分析原因，提出建議。結(jié)果：抽取的8038張中藥飲片處方中，超劑量使用1617張，占比20.12%，其中有毒中藥處方322張，超劑量使用127張，涉及毒性中藥7種。結(jié)論：中藥飲片超劑量使用普遍存在，需要相關(guān)法律法規(guī)的細(xì)化、醫(yī)院職能部分加大考核力度和藥學(xué)工作者嚴(yán)格處方審核以求共同改善。

【關(guān)鍵詞】中藥飲片；超劑量；合理用藥

【中圖分類號】R282.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0153-03

2014年12月8日，一癡迷中藥和民間偏方的中年男子，在服用民間中醫(yī)開具的兩付活血祛瘀的中藥方后，心慌、腹瀉、排烏黑大便、且情況迅速惡化，轉(zhuǎn)多家醫(yī)院救治無效后死亡，家屬懷疑是其藥方中含有的川烏、草烏（各30g）導(dǎo)致中毒，目前正通過法律途徑解決爭端。無獨(dú)有偶，2015年7月24日，中央電視臺《今日說法》欄目以《致命藥方》為題報(bào)道了江西一男子服用含有生川烏、生草烏（各5g）的藥酒后，嘔吐不止后死亡。法醫(yī)鑒定，該男子是因?yàn)躅^堿中毒致死，而烏頭堿正是中藥川烏、草烏的化學(xué)成分。在這兩起病例中，有毒中藥的超劑量甚至是違法使用是罪魁禍?zhǔn)??！吨袊幍洹?010年版規(guī)定，制川烏、制草烏的劑量為1.5～3g，未加工的生川烏、生草烏含有劇毒，被國家禁止上市?！帮w鳥觸之墮，走獸遇之僵”即是李時(shí)珍在《本草綱目》中對生川烏、生草烏的形容。事實(shí)上，目前中藥超劑量使用在臨床上十分普遍，我院為三級甲等中醫(yī)院，中藥飲片處方占門診處方30%以上，藥學(xué)部門每月會有專職臨床藥師進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評，此次研究對我院2015年度的中藥處方超劑量使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評和分析，希望能通過對超劑量使用頻率較高的中藥飲片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析原因，從而提出解決辦法。

1資料和方法

1.1資料抽取2015年度1～12月每月16日全天的門診中藥處方，如遇周六、日、法定節(jié)假日，將日期提前至假日前一個工作日，共計(jì)8038張門診中藥處方。抽取處方涵蓋了我院26個臨床科室，其中以婦科（1443張）、腫瘤科（786張）、皮膚科（678張）、 神經(jīng)內(nèi)科（491張）、呼吸科（324張）、消化內(nèi)科（312張）處方數(shù)量最多，占總處方數(shù)的50.19%。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Office2010版中的Excel工作表進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理排序工作，按照飲片名稱、使用劑量、超劑量使用次數(shù)、是否有毒等進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1常用中藥飲片超劑量使用情況超劑量使用中藥飲片處方1617張，占處方總數(shù)的20.12%，超劑量使用次數(shù)排名前二十的中藥飲片中多為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、化痰止咳藥，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

2.2有毒中藥處方超劑量使用情況有毒中藥處方322張，涉及毒性中藥56種，超劑量使用有毒中藥處方127張，涉及毒性中藥7種，具體結(jié)果見表2?！吨袊幍洹?010版收載有毒藥材及飲片83種，根據(jù)我院主任中藥師于軍平的統(tǒng)計(jì)[1]，目前我院在用的有毒中藥飲片共計(jì)67種，包括植物藥54種，動物藥13種，其中紅娘蟲、蟾酥、斑蝥三種按毒性中藥管理規(guī)定執(zhí)行。從以上結(jié)果看出，毒性中藥在臨床超劑量使用相對較少，無論是品種還是劑量。但由于其可能引起較為嚴(yán)重的后果，甚至危及生命，因此不容忽視。如全蝎含有類似蛇毒的神經(jīng)毒，毒性劇烈，可致頭昏頭痛、心慌心悸、血壓升高、煩躁不安，嚴(yán)重者血壓突然下降、呼吸困難，最終多因呼吸麻痹而死亡。

3討論

查閱2010～2015年間的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中藥超劑量使用在臨床上已十分普遍。一方面，中藥的劑量變化確實(shí)會直接影響臨床治療效果，如檳榔6～15g用于消積行氣利水，殺蟲則需要用到60～120g。有些名醫(yī)還善用大劑量中藥治療疾病，如李可用附子200g治療心衰頗為有效、仝小林用黃連60g、石膏60g降血糖、張炳厚用黃芪100g治療眼瞼下垂[2]都已經(jīng)過臨床驗(yàn)證有效。但另一方面，中藥不良反應(yīng)的60%都是由于超劑量用藥引起的[3]。這不得不引起藥學(xué)工作者的重視。

3.1中藥超劑量使用的原因

3.1.1中藥飲片質(zhì)量下降隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，健康保健的意識也在不斷覺醒，中藥養(yǎng)生以其博大精深的理論和數(shù)千年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)而深受國人的信任，這些從冬季膏方的流行和艾灸伏貼的火爆場面中可見一斑，對于中藥的市場需求也日益增長。盡管已經(jīng)采取了施肥、使用生長素等多種手段，道地藥材仍然滿足不了龐大的市場需求，且長期大量使用有機(jī)肥、農(nóng)藥、植物生長素，使得道地藥材因品種退化、重金屬農(nóng)藥殘留而備受詬病。為了滿足市場的需求，道地藥材移栽移種、異地引種盲目擴(kuò)大種植面積，造成一些藥材傳統(tǒng)產(chǎn)地的消亡[4]，也是中藥材質(zhì)量總體下降的原因之一。

3.1.2中藥炮制不規(guī)范目前我國沒有統(tǒng)一的中藥飲片炮制技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但中藥炮制是保證中藥飲片療效和安全性的關(guān)鍵步驟，如果該炮制的未炮制，炮制的火候過度，人為主觀因素，輔料使用不當(dāng)以及飲片的長短、寬窄、厚薄不當(dāng)、碳化等問題時(shí)有發(fā)生，影響藥物療效，甚至有害作用[5]。以中藥何首烏為例，不規(guī)范的炮制會使藥材的毒性繼續(xù)存在，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的第61期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》即提示生首烏比制首烏更容易發(fā)生肝損害等藥物不良反應(yīng)。中藥飲片凈度不達(dá)標(biāo)也是炮制中存在的問題之一。凈度是指炮制品純凈度，也即炮制品中所含雜質(zhì)和非藥用部位的限度。中藥飲片中經(jīng)常含有泥土、沙子、其他植物非藥用部位，甚至是煙頭、創(chuàng)可貼等雜質(zhì)。有些甚至是出于商業(yè)利益驅(qū)使而故意造假，如用泥漿浸泡蟬蛻曬干，讓其身體和腳沾滿泥土達(dá)到增加重量的效果。

3.1.3臨床醫(yī)生重視不夠中藥安全性相對較高，較少發(fā)生嚴(yán)重的副作用，因此臨床醫(yī)生對于中藥飲片法定劑量不熟悉，對超劑量使用可能引起的不良反應(yīng)未能引起充分重視，也有些醫(yī)生認(rèn)為藥量越大，療效越好，甚至患者要求增大劑量使用以求顯著療效。

3.2規(guī)范處方開具減少中藥飲片超劑量使用的有效措施

3.2.1完善法律迫在眉睫目前《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）中對于不合理處方的評判更偏重于西藥，盡管《中藥處方格式和書寫規(guī)范》也是中藥飲片處方點(diǎn)評依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)之一，但中藥飲片點(diǎn)評仍難以達(dá)到具體化、規(guī)范化。建議衛(wèi)生部、相關(guān)學(xué)會等完善中草藥處方點(diǎn)評辦法和細(xì)則，出臺指導(dǎo)性范本，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考和執(zhí)行。

3.2.2臨床醫(yī)生的繼續(xù)再教育持續(xù)跟進(jìn)作為三級甲等中醫(yī)院，中醫(yī)類別醫(yī)生占比在60%以上。西醫(yī)類別醫(yī)生經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累也具備了中醫(yī)辨證診治的能力，由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的中藥學(xué)的學(xué)習(xí)，或多或少會存在知識的薄弱點(diǎn)。

另外，處方開具的合格率與醫(yī)生是否具有嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度密切相關(guān)，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分作者將中藥超劑量使用歸咎于年輕醫(yī)生的基本功不扎實(shí)，而經(jīng)過處方專項(xiàng)點(diǎn)評的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)生處方的合格率最高，這可能是年輕醫(yī)生積極適應(yīng)藥典數(shù)次改版帶來的中藥劑量的變化的結(jié)果，而老醫(yī)生則難以接受新知識，更注重經(jīng)驗(yàn)用藥。另外，作為教學(xué)醫(yī)院，我院每年都會有一定數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨老中醫(yī)學(xué)習(xí)，如果打基礎(chǔ)的階段就沒有書寫合格處方的意識，那么日后的職業(yè)生涯里必定不會重視超劑量使用中藥可能帶來的危害，為臨床安全用藥埋下隱患。

針對以上實(shí)際情況，藥學(xué)部門應(yīng)協(xié)助醫(yī)務(wù)處根據(jù)本院實(shí)際存在的問題，加強(qiáng)對醫(yī)師、尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)生的宣教，定期進(jìn)行中藥知識競賽，加大考評監(jiān)管力度，提高中藥處方，尤其是中草藥處方規(guī)范性。

藥學(xué)人員加強(qiáng)處方審核，把好安全用藥最后一關(guān) 門診藥師對超劑量、特別是有毒中藥的超劑量處方，有權(quán)拒絕調(diào)配或與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，確認(rèn)其用藥目的是患者病情需要，并請?zhí)幏结t(yī)師予再次簽名蓋章后才可調(diào)配發(fā)藥，因此加強(qiáng)審方藥師培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高審方藥師的專業(yè)素養(yǎng)，熟知中藥性能用法、用量，是臨床用藥安全保障[6]。

古書上形容中醫(yī)藥說“藥對方，一碗湯，中病即止”，雖然現(xiàn)在會存在“病對、方準(zhǔn)，藥不靈了”的尷尬局面，但也不能縱容臨床醫(yī)生為了追求療效的穩(wěn)定性而超劑量使用中藥飲片的現(xiàn)象。藥學(xué)工作者非常期盼法律法規(guī)及早完善，并盡自己所學(xué)，為臨床合理、安全用藥保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

[1]于軍平，徐春燕.我院中藥飲片資源調(diào)查與分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（3）：256-257.

[2]王翠芬，楊代珍.中藥處方藥物劑量的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（15）：408-410.

[3]曾婉君，周丹瑩.我院1000張門診中藥處方分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（22）：17-18.

[4]陳志珍.影響中藥飲片質(zhì)量的因素[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（35）：22-23.

[5] 王階，喬夕瑤，林飛，等.中藥飲片發(fā)展現(xiàn)狀及質(zhì)量管理中存在的問題與分析[J].中國中藥雜志，2014，39（22）.

[6]吳月英.中藥飲片調(diào)劑中審方的作用分析與改進(jìn)策略分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（16）：240-241.

（收稿日期：2016.03.09）