陳更瑞梁萍方華盛鄧琳

?

應(yīng)用MSCTA對(duì)急性腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系研究*

陳更瑞①梁萍①方華盛①鄧琳①

【摘要】目的：應(yīng)用MSCTA檢查分析急性腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。方法：對(duì)95例急性腦梗死患者行頸動(dòng)脈MSCT血管成像檢查，根據(jù)診斷分為腦梗死灶側(cè)頸動(dòng)脈組（研究組）和對(duì)照側(cè)頸動(dòng)脈組（對(duì)照組），分析腦梗死病灶側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及管腔狹窄程度。結(jié)果：研究組95支頸動(dòng)脈中，80支（84.2%）出現(xiàn)粥樣硬化，對(duì)照組95支頸動(dòng)脈中，有40支（42.1%）發(fā)生粥樣硬化，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。80支頸動(dòng)脈粥樣硬化中，軟斑塊28支，混合斑塊18支，鈣化斑塊34支，易損斑塊占57.5%（46/80），鈣化斑塊占42.5%（34/80）；管腔狹窄程度分布如下：正常30支，輕度狹窄30支，中度狹窄9支，重度狹窄4支，閉塞7支，中度及以上狹窄者占25.0%（20/80），輕度狹窄者占37.5%（30/80）。結(jié)論：病灶同側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，而易損斑塊的存在會(huì)提高患病風(fēng)險(xiǎn)；MSCTA對(duì)早期篩查及診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有很好臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腦梗死； 頸動(dòng)脈； 動(dòng)脈粥樣硬化； X線計(jì)算機(jī)； 體層攝影術(shù)； 血管成像

①?gòu)V西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000

First-author’s address：The People’s Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

缺血性腦卒中在臨床上很常見，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起發(fā)病其中主要因素之一。隨著多層螺旋CT血管成像（multislice spiral computed tomograic angiography，MSCTA）技術(shù)的發(fā)展，MSCTA能夠清晰顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及管腔狹窄程度，對(duì)研究頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性腦梗死的相關(guān)性提供了良好的客觀依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 搜集2012年12月-2014年4月本院神經(jīng)內(nèi)科收治急性頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者95例，診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制度的標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均經(jīng)過磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平掃及彌散加權(quán)像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦血管??；（2）腦外傷及心源性腦栓塞；（3）炎性反應(yīng)、貧血及造血系統(tǒng)疾病，肝、腎疾病。其中男55例，女40例，年齡32～85歲，平均62歲?；颊咧饕R床癥狀為頭暈、頭痛、一側(cè)肢體麻木或偏癱、口角歪斜等。所有患者均行MSCTA檢查。根據(jù)診斷分為腦梗死灶側(cè)頸動(dòng)脈組（研究組）和對(duì)照側(cè)頸動(dòng)脈組（對(duì)照組）。

1.2檢查方法 采用Philips Brilliance64多排螺旋CT掃描儀，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，連續(xù)容積掃描，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流100 mA/s，層厚0.9 mm，重建間隔0.9 mm。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑50～60 mL，注射速率5.0 mL/s，先平掃后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，選取主動(dòng)脈弓層面為監(jiān)測(cè)平面，自動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，將掃描原始圖像傳輸至后處理工作站，進(jìn)行血管重建，方法包括橫斷面圖像及后處理技術(shù)，MSCTA后處理技術(shù)有：最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR），容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

1.3頸動(dòng)脈狹窄程度測(cè)定及粥樣硬化斑塊測(cè)量方法 （1）按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCET）確定血管狹窄程度，狹窄率=［（狹窄遠(yuǎn)端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠(yuǎn)端直徑］×100%。狹窄程度分級(jí)為：無狹窄（0），輕度狹窄（0～29%），中度狹窄（30%～69%），重度狹窄（70%～99%），完全閉塞（100%）。（2）粥樣硬化斑塊測(cè)定：橫斷圖像測(cè)定斑塊CT值，把同一層面斑塊的CT值大于正常管壁的CT值定為硬斑塊，同一層面斑塊CT值小于正常管壁的CT值定為軟斑塊［1］。鈣化斑塊為硬斑塊，軟、硬斑塊同時(shí)存在定為混合斑塊，軟斑塊及混合斑塊歸為易損斑塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性腦梗死的關(guān)系 研究組95支頸動(dòng)脈中（圖1、3、5、7），出現(xiàn)粥樣硬化頸動(dòng)脈80支（84.2%），對(duì)照組95支頸動(dòng)脈中（圖2、4、6、8），40支（42.1%）出現(xiàn)粥樣硬化，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì) 發(fā)生粥樣硬化頸動(dòng)脈80支中，軟斑塊28支（圖2、4、8），混合斑塊18支（圖6），易損斑塊46支，占57.5%（46/80），鈣化斑塊34支，占42.5%（34/80）。

2.3頸動(dòng)脈狹窄程度 80支頸動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄程度分布如下：正常30支，輕度狹窄30支（圖6、8），中度狹窄9支，重度狹窄4支，閉塞7支（圖2、4），中度及以上狹窄者合計(jì)20支，占25.0%（20/80），輕度狹窄者占37.5%（30/80）。

圖1　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖2　頭頸部CTA冠狀位MIP圖像

圖3　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖4　頭頸部CTA冠狀位MIP圖像

圖5　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖6　頭頸部CTA矢狀位MIP圖像

圖7　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖8　頭頸部CTA矢狀位MIP圖像

3　討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行的多發(fā)性動(dòng)脈內(nèi)膜疾病，受累動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，易于破裂，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，其基本病損就是粥樣硬化［2］，在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，首先是內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集、脂質(zhì)沉積、釋放血管活性物質(zhì)，形成斑塊，當(dāng)斑塊突入管腔時(shí)，由于富含脂質(zhì)或管壁應(yīng)力的增大，斑塊發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓，是構(gòu)成腦梗死的重要危險(xiǎn)因素［3］。本研究中，急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高達(dá)84.2%，明顯高于對(duì)照側(cè)頸動(dòng)脈者（僅為42.1%），表明病灶側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性腦梗死存在相關(guān)性。目前對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦梗死的機(jī)制中，以下幾種比較公認(rèn)的學(xué)說：（1）粥樣硬化斑塊直接阻塞血管，導(dǎo)致腦組織缺血；（2）不穩(wěn)定斑塊脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管；（3）斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；（4）血管重度狹窄或閉塞造成血流灌注下降，導(dǎo)致分水嶺區(qū)供血不足，形成邊緣帶梗塞或低灌注梗塞［3］。

一些影像學(xué)檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，其腦組織低灌注及梗死程度卻并不嚴(yán)重，造成腦缺血程度不一致的原因非常復(fù)雜，但側(cè)支循環(huán)代償是其中的重要因素之一，良好的側(cè)支循環(huán)可以保護(hù)腦組織，減輕腦缺血損害或防止卒中發(fā)生［4］。顏利輝［5］等研究結(jié)果也顯示，隨著頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄程度加重而累及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，但當(dāng)同側(cè)后交通存在并可充分代償時(shí)，可有效避免分水嶺區(qū)發(fā)生梗死。本研究中，頸動(dòng)脈管腔輕度狹窄發(fā)生急性腦梗死比例最高，占37.5%（30/80），而中度狹窄及以上者發(fā)生腦梗死的比例僅占25.0%（20/80），重度狹窄及閉塞11支，占13.8%（11/80）。說明頸動(dòng)脈狹窄程度并不是腦梗死發(fā)生的主要獨(dú)立原因，并不是管腔狹窄程度越高，發(fā)生急性腦梗死的比率越高。與上述研究結(jié)果相符。而朱宗明等［6］研究25例頸動(dòng)脈斑塊伴腦梗死中，一側(cè)頸動(dòng)脈管腔中、重度狹窄伴同側(cè)腦梗死14例，占53.8%，與本研究結(jié)果不一致。而王嵇等［7］提出，單純?cè)u(píng)價(jià)管腔狹窄程度來預(yù)測(cè)腦梗死具有局限性。

劉偉等［8］研究結(jié)果說明易損斑塊是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)粥樣硬化斑塊表面不規(guī)則或破裂時(shí)，隨著血流對(duì)斑塊的沖擊，使斑塊表面脂質(zhì)疏松脫落成栓子進(jìn)入血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊一般分為鈣化斑塊和軟斑塊，軟斑塊又稱易損斑塊，易出現(xiàn)裂隙或潰瘍，繼發(fā)形成附壁血栓，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞［9］。動(dòng)脈粥樣硬化慢性炎癥所引起的斑塊不穩(wěn)定性以及隨后血栓的形成占了腦梗死原因的40%～60%［10］。本研究中，46支出現(xiàn)易損斑塊的頸動(dòng)脈發(fā)生同側(cè)腦梗死的比率為57.5%（46/80），遠(yuǎn)高于鈣化斑塊所占比率42.5%（34/80），說明易損斑塊與急性腦梗死具有相關(guān)性，即易損斑塊是非腔隙性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。劉國(guó)榮等［11］研究結(jié)果顯示，易損斑塊組腦血管事件發(fā)生率明顯高于非易損斑塊組。易損斑塊富含脂質(zhì)和壞死物質(zhì)，極易出血及破裂，斑塊破裂后，凝血成分暴露于血液中，血小板聚集和血栓形成，導(dǎo)致栓塞和局部腦動(dòng)脈閉塞。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成對(duì)于腦梗塞的發(fā)生有著重要臨床意義［12］。宋利宏等［13］也認(rèn)為斑塊的形態(tài)和成分比狹窄程度更有臨床意義。作為單純意義的獨(dú)立因素，易損斑塊引發(fā)腦梗死發(fā)生率57.5%，管腔重度狹窄及閉塞引發(fā)腦梗死發(fā)生率13.8%，兩者相差明顯，說明存在易損斑塊較單純鈣化斑塊所致管腔重度狹窄更容易引發(fā)腦梗死，與劉偉等［8］研究結(jié)果一致。當(dāng)然，頸動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，軟斑塊出現(xiàn)越多，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段越狹窄，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高，即腦缺血癥狀與頸動(dòng)脈狹窄和軟斑塊密切相關(guān)［14-15］。

MSCTA檢查操作方便、快捷，無創(chuàng)傷性，能準(zhǔn)確診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化，不僅顯示管腔狹窄程度，同時(shí)能清晰顯示斑塊性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)易損斑塊，評(píng)估缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案，為缺血性腦卒中的防治提供重要依據(jù)。因此，MSCTA對(duì)早期篩查及診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化具有很好臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］王林友，黎元，袁建軍.MSCT血管造影評(píng)價(jià)老年性腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分布及意義［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26 （10）：1414-1416.

［2］郭悅.彩超與經(jīng)顱彩色多普勒聯(lián)合檢查對(duì)診斷頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：95-96.

［3］何波，王元玲，李樹清，等.急性缺血性腦卒中患者頸部動(dòng)脈雙源CT血管造影分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32 （6）：634-639.

［4］耿海洋，李松柏，關(guān)麗明，等.一站式CT灌注成像評(píng)估單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及Willi環(huán)側(cè)支循環(huán)情況［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（8）：811-816.

［5］顏利輝，戴真煜 ，姚立正，等.CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦血流灌注及Willis環(huán)結(jié)構(gòu)對(duì)灌注分布的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28 （3）：435-438.

［6］朱宗明，張宗軍，陳宏偉，等.影像學(xué)檢查對(duì)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（4）：333-337.

［7］王嵇，趙輝林，曹燁，等.磁共振測(cè)定頸動(dòng)脈粥樣硬化特征與急性腦梗死的關(guān)系［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（12）：1320-1323.

［8］劉偉，呂國(guó)士.易損斑塊與非腔隙性腦梗死的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（19）：8-12.

［9］李清鋒，吳英寧，黃昌輝，等.167例缺血性腦血管病的多層螺旋CT血管造影分析［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2012，9 （8）：617-620.

［10］孟翀.腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化及C反應(yīng)蛋白水平的改變［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：136-137.

［11］劉國(guó)榮，高素玲，張江，等.頸動(dòng)脈易損斑塊對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后的影響［J］.中華老年心腦血管雜志，2013，15（9）：961-964.

［12］賈慧敏.頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的相關(guān)性研究［J］.臨床合理用藥，2013，6（6c）：15-16.

［13］宋利宏，尹繼磊，夏遠(yuǎn)艦，等.MSCT血管成像評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（5）：708-711.

［14］謝芳平，林勝文，徐彬，等.多普勒超聲對(duì)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分析［J］.心腦血管病防治，2013，13（4）：290-292.

［15］趙武華，黃丹江，樊琦瑋，等.應(yīng)用多層螺旋CT評(píng)價(jià)腦缺血癥狀與頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系的研究［J］.醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，22（5）：699-702.

The Analysis of MSCTA on Carotid Artery in Patients with Acute Cerebral Infarction

CHEN Gengrui，LIANG Ping，F(xiàn)ANG Hua-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：068-071

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between carotid atherosclerosis and acute cerebralinfarction.Method：A total of 95 cases of acute cerebral infarction patients with carotid artery MSCT angiography examination，according to the diagnosis，the patients were divided into cerebral infarction in the carotid artery （study group） and the contralateral normal carotid artery （control group），cerebral infarction lesions of the carotid artery stenosis and the degree of stenosis was analyzed.Result：In the study group of 95 carotid artery，80（84.2%）cases had atherosclerosis，in the control group of 95 carotid artery，40（42.1%）cases had atherosclerosis，two groups were significantly different （P＜0.01）.80 cases of carotid atherosclerosis，28 cases of soft plaque，18 cases were mixed plaque，34 cases were calcified plaque，46 cases were vulnerable plaques，accounting for 57.5% （46/80），calcified plaque accounted for 42.5%（34/80）.The stenosis of the lumen was as follows：30 normal，30 cases were mild stenosis，9 cases were moderate stenosis，4 cases of severe stenosis，7 cases of occlusion.The total of 20 patients with moderate or more stenosis accounted for 25.0%（20/80），and mild stenosis accounted for 37.5%（30/80）.Conclusion：Carotid atherosclerosis is an important risk factor for acute cerebral infarction，and the presence of vulnerable plaque can increase the risk of acute cerebral infarction.MSCTA has good clinical application value in early screening and diagnosis of carotid atherosclerotic plaque.

【Key words】Brain infarction； Carotid artery； Atherosclerosis； X-ray computed； Tomography；Angiography

*基金項(xiàng)目：北海市科技局自籌資金項(xiàng)目（2010050004）

通信作者：梁萍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.020

收稿日期：（2015-10-15） （本文編輯：蔡元元）