■文/傅勇忠

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新疆：異地結(jié)算解民憂

■文/傅勇忠

隨著“一帶一路”建設和“以法治疆、團結(jié)穩(wěn)疆、長期建疆”戰(zhàn)略布局的實施，新疆的社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展也越來越重要，要吸引更多的人才支援新疆，除了工資、福利待遇，更多的是安全保障和社會保障問題。因此，如何做好異地就醫(yī)即時結(jié)算，解決援疆人員的后顧之憂，成為擺在新疆社保人面前的一道課題。

長期以來，由于醫(yī)療資源配置不均衡、人員流動日益頻繁等原因，新疆形成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和長期異地安置兩大異地就醫(yī)群體。與內(nèi)地相比，新疆除醫(yī)療服務水平方面存在差距外，大量在疆工作人員離退休后返回內(nèi)地居住或隨兒女異地養(yǎng)老是一個顯著的特征。異地養(yǎng)老、看病報銷難以及如何實現(xiàn)社會保障“一卡通”，成為新疆各界廣泛關(guān)注的熱點。為此，新疆人社廳堅持內(nèi)管外拓的思路，從解決疆內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算入手，利用新疆社保信息系統(tǒng)統(tǒng)一的優(yōu)勢，結(jié)合發(fā)行社會保障卡的有利時機，將區(qū)內(nèi)外異地就醫(yī)即時結(jié)算工作納入重點工作范圍。

疆內(nèi)實現(xiàn)“五個覆蓋”

2012年，新疆將異地就醫(yī)結(jié)算工作確定為重點民生工程項目之一，并提出疆內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)“五個覆蓋”的目標。

異地就醫(yī)人員全覆蓋。包括異地安置的退休人員、異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、其他異地就醫(yī)人員以及異地就醫(yī)的離休人員、優(yōu)撫對象。在覆蓋人群上，國家要求以異地安置退休人員為重點，新疆則包括了所有異地就醫(yī)人員。

險種全覆蓋。由新疆人社部門管理的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都納入異地就醫(yī)結(jié)算范圍。

業(yè)務全覆蓋。包括異地住院、異地門診特殊慢性病、異地門診統(tǒng)籌、異地普通門診、異地藥店購藥等所有醫(yī)保業(yè)務。

基金全覆蓋。包括統(tǒng)籌基金、個人賬戶、大額醫(yī)療補助金、公務員醫(yī)療補助金等全部實現(xiàn)即時結(jié)算，避免只實現(xiàn)部分基金的即時結(jié)算、其他基金承擔的費用還要按原來方式“報銷”的弊端。

定點全覆蓋。自治區(qū)凡是與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店全部納入異地就醫(yī)定點管理范圍。異地就醫(yī)結(jié)算的重點是確保異地就醫(yī)人員，特別是異地安置的退休人員能夠得到方便、快捷的就醫(yī)購藥服務。

信息系統(tǒng)建設也同步跟進。2012年，按照信息系統(tǒng)先行的原則，新疆首先啟動異地就醫(yī)即時結(jié)算需求分析和信息系統(tǒng)建設。以新疆社會保險統(tǒng)一應用系統(tǒng)二版為基礎(chǔ)，依托社會保險信息專網(wǎng)和“社會保障卡”的運用，通過軟件開發(fā)、硬件升級和網(wǎng)絡提速等手段，完成了方案設計、業(yè)務需求分析、系統(tǒng)開發(fā)測試、定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)升級改造、相關(guān)業(yè)務培訓等工作，實現(xiàn)了自治區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險參保人員在自治區(qū)其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥持卡直接結(jié)算。

新疆異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)具有以下特點：（1）系統(tǒng)架構(gòu)簡單、改造成本較低，投入資金469萬元。原“五險合一”應用系統(tǒng)無需變動，只增加結(jié)算類型“異地就醫(yī)”和“選擇統(tǒng)籌區(qū)”；對定點醫(yī)療機構(gòu)的院端HIS系統(tǒng)來說也基本不作改動，只增加“選擇參保統(tǒng)籌區(qū)”，實現(xiàn)了最小投入、最小改造的目標。（2）與“五險合一”應用系統(tǒng)實時同步。同一筆就醫(yī)信息數(shù)據(jù)同時分布，在自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心、就醫(yī)地、參保地看到的數(shù)據(jù)完全一致。（3）與財務結(jié)算系統(tǒng)無逢銜接。實現(xiàn)了財務業(yè)務的一體化，每一筆異地就醫(yī)業(yè)務在財務系統(tǒng)中直接記賬，極大提高了基金管理效率。（4）具備較強拓展性，為實現(xiàn)省級數(shù)據(jù)統(tǒng)一集中、開展跨省異地就醫(yī)和與人社部的異地就醫(yī)平臺對接打下基礎(chǔ)。

先易后難拓展疆外

在“統(tǒng)一規(guī)劃、規(guī)范管理、試點先行、穩(wěn)步推進、持續(xù)完善”的原則下，新疆通過先易后難、分步實施的辦法，用3年的時間，基本達到了預定“五個覆蓋”的目標，疆內(nèi)異地就醫(yī)實現(xiàn)了覆蓋各類人群、各個險種、各項業(yè)務、各項基金、所有“兩定機構(gòu)”的目標，同時，疆外異地就醫(yī)實現(xiàn)了五個省份的開通。其過程大致可分成四個階段：第一階段（2011年底），實現(xiàn)了南疆喀什、和田、克孜勒蘇三個地州和昌吉州參保人員在烏魯木齊住院、普通門診、藥店購藥的即時結(jié)算；第二階段（2012年），實現(xiàn)各地職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員在烏魯木齊市住院以及全區(qū)范圍內(nèi)異地普通門診、異地藥店購藥的即時結(jié)算；第三階段（2013年），實現(xiàn)了全疆范圍內(nèi)（不含烏魯木齊、克拉瑪依）職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)住院、普通門診、藥店購藥和門診特殊慢性病的即時結(jié)算；第四階段（2014至2015年），實現(xiàn)了將烏魯木齊、克拉瑪依納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺，并開通西安市、海南省兩地的跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算。2015年實現(xiàn)了與成都市、重慶市和吉林省的跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算。

統(tǒng)一規(guī)范的社會保險管理體制是新疆異地就醫(yī)結(jié)算工作順利推進的組織保證。首先，新疆社會保險實行五險合一，統(tǒng)一管理，自治區(qū)、市、縣三級社會保險管理局統(tǒng)一管理各項社會保險業(yè)務。其次，醫(yī)療保險實施地級統(tǒng)籌，從1999年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革到2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，均在制度啟動實施時實行了地級統(tǒng)籌，實現(xiàn)了“同城無異地”。再次，以建設全區(qū)基金財務業(yè)務一體化監(jiān)管分析系統(tǒng)為切入點，通過實施全程電子化，建立了全區(qū)統(tǒng)一的財務系統(tǒng)、報表管理系統(tǒng)、基金運行分析監(jiān)管信息系統(tǒng)、銀社直聯(lián)平臺，實現(xiàn)了財務業(yè)務檔案一體化、全區(qū)基金財務核算系統(tǒng)向自治區(qū)級大集中，逐步探索出一條符合新疆實際、體現(xiàn)新疆特色的社會保險精確管理之路。第四，依托“金保工程”，建成了信息系統(tǒng)全區(qū)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)區(qū)、市兩級集中，業(yè)務流程規(guī)范，網(wǎng)絡五級互聯(lián)（即自治區(qū)、地州市、縣市、街道、社區(qū)互聯(lián)）的信息化平臺。最后，加快推進社會保障卡的發(fā)放應用，2010年啟動了加載金融功能的社會保障卡發(fā)行應用工作，截至目前，共發(fā)放社會保障卡1400萬張，做到了城鄉(xiāng)參保人員的全覆蓋，持卡率達到了90%。

基層建設需加強異地就醫(yī)即時結(jié)算不僅為參保人員解決了“跑腿”和“墊資”的問題，也給醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算帶來了便利，同時還減輕了基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的報銷壓力。首先，異地就醫(yī)通過資源整合，將全疆100多家經(jīng)辦機構(gòu)、2000多家定點醫(yī)療機構(gòu)、3000多家定點零售藥店、100多萬參保人員納入統(tǒng)一結(jié)算平臺，4年減少參保人員墊付醫(yī)療費35億元。其次，異地就醫(yī)采用“參保地政策、就醫(yī)地管理、自治區(qū)清算”的業(yè)務模式，強調(diào)參保地對異地就醫(yī)人員的管理職責，就醫(yī)地對異地就醫(yī)機構(gòu)的管理職責，自治區(qū)對異地就醫(yī)資金的清算職責，加強了對異地就醫(yī)的管理。再次，異地就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)了兩定機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)“一對一”的結(jié)算，減少經(jīng)辦機構(gòu)百萬人次的費用報銷，極大地減輕了基層經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)算壓力。最后，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算堅持與社會保障卡發(fā)行應用工作相互銜接、協(xié)同推進，極大地促進了社會保障卡的應用。異地就醫(yī)即時結(jié)算給異地安置人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者帶來了極大的方便，受到老百姓的普遍歡迎。

新疆異地就醫(yī)結(jié)算工作才剛剛開始，還面臨著許多困難和問題，特別是跨省異地就醫(yī)結(jié)算，關(guān)系到新疆是否能留住人才，因此需要從基層建設做起。第一，隨著異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的開展，烏魯木齊三甲醫(yī)院住院壓力增大，部分科室人滿為患，凸現(xiàn)出新疆基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重癥監(jiān)護、血液透析、新生兒病理、傳染急診、職業(yè)病防治能力十分薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務水平還有待提高。第二，疆內(nèi)異地就醫(yī)住院均次費用明顯高于本地住院均次費用，烏魯木齊地區(qū)就醫(yī)監(jiān)管壓力和難度加大，就醫(yī)地監(jiān)管系統(tǒng)建設、監(jiān)管能力都有待加強。第三，堅持“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的改革目標，建立穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診機制、遠程會診流程，確保雙向轉(zhuǎn)診服務便捷、通暢，實施有效雙向轉(zhuǎn)診，有效控制轉(zhuǎn)院率。第四，加快跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算的實施，從政策、資金上解決進疆工作人員醫(yī)療待遇不降低，確?；貎?nèi)地居住人員就醫(yī)看病醫(yī)療費用即時結(jié)算，解決他們的后顧之憂。

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)社會保險管理局