劉暢，凡秀麗，劉能輝，李艷萍，劉冬娥，姚仲元，陳仙花

（中南大學湘雅醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心，湖南長沙410008）

?

新鮮周期和凍融周期胚胎移植術后發(fā)生異位妊娠的相關因素分析

劉暢，凡秀麗，劉能輝，李艷萍，劉冬娥，姚仲元，陳仙花

（中南大學湘雅醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心，湖南長沙410008）

摘要：目的比較新鮮周期和凍融周期胚胎移植后異位妊娠（EP）的發(fā)生率，探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后EP的危險因素。方法回顧性分析湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學中心2013年1月-2015年4月行IVF-ET或卵胞漿內單精子注射-胚胎移植（ICSI-ET）治療的移植周期3 028例，其中新鮮移植周期1 696例，發(fā)生EP 75例，凍融移植周期1 332例，發(fā)生EP 49例；比較兩組患者的EP發(fā)生率，并探討體外受精周期中發(fā)生EP的相關危險因素。結果凍融周期EP發(fā)生率為3.7%，新鮮周期EP發(fā)生率為4.4%，差異無統計學意義。盆腔輸卵管病變、既往EP史、既往人工流產史、子宮內膜厚度及不孕類型是胚胎移植后EP發(fā)生的相關因素。結論凍融周期胚胎移植相比于新鮮周期，其EP發(fā)生率無明顯降低。

關鍵詞：異位妊娠；體外受精-胚胎移植；卵胞漿內單精子注射-胚胎移植

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是輔助生育技術（assisted reproductive technology，ART）的嚴重并發(fā)癥之一。一般情況下，自然妊娠的異位妊娠發(fā)病率為1%～2%，其中輸卵管妊娠占98%左右［1］。在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）周期中，胚胎直接移植入子宮腔內，其異位妊娠發(fā)生率為2%～5%［2-3］。輸卵管病變，超排卵周期中過高的雌激素水平，使子宮內膜容受性的降低、胚胎移植入子宮腔過深等可導致異位妊娠的發(fā)生［4］。如何有效地降低IVF-ET治療周期中發(fā)生異位妊娠的幾率是人們關注的焦點。近年來，凍融胚胎移植被認為可降低異位妊娠的發(fā)生率［5-6］，但也有學者認為與新鮮周期無差異［7-9］，因此，本研究回顧性分析新鮮周期與凍融周期異位妊娠的發(fā)生率，探討IVF-ET后EP的危險因素，為臨床減少IVF-ET后EP的發(fā)生，提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月-2015年4月在本院生殖中心行IVF-ET或卵胞漿內單精子注射胚胎移植（intra-cytoplasmic sperm injection and embryo transfer，ICSI-ET）治療的患者。排除宮內外同時妊娠及未妊娠者。新鮮移植周期1 696例，其中異位妊娠75例；凍融移植周期1 332例，其中異位妊娠49例。所有患者移植胚胎為卵裂期胚胎。

1.2新鮮周期控制性卵巢刺激方案

根據患者卵巢功能采用長、短及拮抗劑方案，應用促性腺激素釋放激素激動劑及促性腺激素超促排卵；當≥2個卵泡直徑達18 mm時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 000～10 000 u，36 h后陰道B超引導下取卵。采用常規(guī)體外受精或卵胞漿內單精子顯微注射技術受精，進行胚胎體外培養(yǎng)72 h，移植1～2枚優(yōu)質胚胎，如有剩余優(yōu)質胚胎則冷凍保存。本中心移植為B超引導下由固定醫(yī)師操作，移植位置距宮底約1.5 cm。

1.3凍融周期內膜準備方案

根據患者個人情況采用自然周期、人工內膜或人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）誘發(fā)排卵3種方案準備子宮內膜，自然周期排卵后3 d行凍融胚胎移植，激素替代周期于內膜厚度達8 mm后開始給予黃體支持，黃體支持4 d后行凍融胚胎移植，HMG誘發(fā)排卵周期于HCG注射后5 d行凍融胚胎移植。

1.4妊娠結局判定

移植后12 d尿HCG陽性，移植后4～5周B超檢查可見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。異位妊娠定義為血HCG升高，超聲檢查宮內未見孕囊，宮外出現包塊、孕囊或胎心搏動，陰道后穹窿穿刺出不凝血，手術及病理學檢查確認。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率表示，用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗，分析多因素用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1新鮮周期組與凍融周期組的異位妊娠發(fā)生率比較

新鮮周期1 696例，其中異位妊娠75例，異位妊娠發(fā)生率位4.4%；凍融周期1 332例，其中異位妊娠49例，異位妊娠發(fā)生率為3.7%。兩組異位妊娠發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　凍融周期組與新鮮周期組異位妊娠發(fā)生率比較例（%）

表2　凍融周期組與新鮮周期組一般情況比較（±s）

表2　凍融周期組與新鮮周期組一般情況比較（±s）

內膜厚度/mm凍融周期組（n=1 332）　30.62±4.56　 21.44±2.80 1.96±0.25 9.89±2.16新鮮周期組（n=1 696）　30.34±4.34 24.88±87.67 1.98±0.17 10.01±2.29組別　　年齡/歲體重指數/ （kg/m2）移植胚胎數t值　1.722　-1.427　 -1.500　 -1.464 P值　0.085　0.154　 0.134　 0.143

2.2新鮮周期組與凍融周期組的一般資料、不孕因素比較

兩組患者的年齡、體重指數、移植胚胎數目及子宮內膜厚度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。新鮮周期與凍融周期的不孕因素比較差異無統計學意義（χ2=12.161，P=0.058）（見表3）。兩組的不孕因素中，慢性盆腔炎在異位妊娠中發(fā)生率高于宮內妊娠；宮內妊娠的男方因素高于異位妊娠，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其余不孕因素比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表4）。

2.3影響胚胎移植后異位妊娠發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中（檢驗水準α=0.1）篩選出的有統計學意義的指標納入非條件多因素Logistic逐步回歸分析模型，影響因素是自變量，EP是因變量，采用進入法，引入水平為0.05，剔除水平為0.10。結果顯示，不孕因素中慢性盆腔炎相對于多囊卵巢綜合征和男方因素可增加胚胎移植后異位妊娠的發(fā)生風險，其余不孕因素比較，差異無統計學意義；另外，既往異位妊娠史、既往人工流產史、繼發(fā)不孕相對于原發(fā)不孕、較薄的子宮內膜厚度與異位妊娠的發(fā)生相關（P＜0.05），可增加胚胎移植后異位妊娠的發(fā)生風險。見表5。

表3　凍融周期組與新鮮周期組不孕因素比較　例（%）

表4　宮內妊娠組與異位妊娠組的不孕因素比較　例

表5　EP的多因素Logistic回歸影響有關參數

3　討論

異位妊娠是最常見的婦科急癥之一，是孕產婦死亡的主要原因之一，也是IVF-ET治療過程中可能出現的高危并發(fā)癥之一。其發(fā)生率明顯高于自然妊娠，并有增加的趨勢。異位妊娠的發(fā)生不僅是珍貴胚胎的浪費，而且無論是保守治療還是手術治療都對患者身心造成重大傷害。因此，在輔助助孕治療中如何降低異位妊娠的發(fā)生率顯得尤為重要。

輔助生殖技術中異位妊娠的發(fā)生率為2%～5%［2-3］，ART致異位妊娠風險增高的確切原因仍不明確［10］。盆腔輸卵管病變是異位妊娠的最常見病因，是輔助助孕治療的主要不孕原因，也是IVF-ET后發(fā)生異位妊娠的重要危險因素［11］。另外，適宜的雌激素水平及其與孕激素比值是良好的子宮內膜容受性的保證，是胚胎著床的關鍵因素［12］。然而在超促排卵過程中，超生理水平的雌激素及雌/孕激素的比例失調，可導致子宮內膜容受性降低，同時激素水平的異常改變增加子宮平滑肌收縮敏感性，使其收縮性增強，可能導致宮腔的胚胎逆行到輸卵管內，發(fā)生異位妊娠［13］。胚胎移植入子宮腔過深也被認為會增加異位妊娠的發(fā)生率［14］。移植胚胎的數目及質量、子宮內膜異位癥、囊胚移植、上皮細胞鈣粘蛋白的表達等也會影響異位妊娠的發(fā)生［15-16］。

相對于新鮮胚胎移植周期，凍融胚胎移植周期更接近于自然妊娠生理情況。而有關新鮮胚胎移植后與凍融胚胎移植后異位妊娠發(fā)生率的比較尚存在爭議。本研究發(fā)現，凍融胚胎移植周期后異位妊娠發(fā)生率為3.7%，稍低于新鮮胚胎移植周期的4.4%。Shapiro［5］與Ishihara等［6］回顧性研究表明，凍融周期異位妊娠發(fā)生率顯著低于新鮮周期胚胎移植。其推測認為各種各樣的輸卵管病變、控制性卵巢刺激周期中過高的雌激素水平通過增加子宮的收縮運動、卵巢過度刺激影響子宮內膜容受性、卵裂期胚胎的移植（宮腔內游走、遷移時間延長）、胚胎移植入子宮腔過深等因素可增加發(fā)生異位妊娠的風險。而Decleer［7］和Jee等［9］進行的回顧性分析認為，新鮮周期與凍融周期的異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統計學意義。

多因素分析顯示，在體外受精或單精子注射治療的患者中，因盆腔輸卵管病變導致的不孕較多囊卵巢綜合征及男性因素發(fā)生異位妊娠的風險增加；同時異位妊娠組盆腔輸卵管病變導致不孕所占比例高于宮內妊娠組，與國外研究結果一致［11-16］。患者既往的異位妊娠史及人工流產史均會增加異位妊娠的發(fā)生率，與黃琴［17］、王玢等［18］的研究結果相一致。周燕等［19］認為，繼發(fā)不孕相對于原發(fā)不孕患者，其異位妊娠發(fā)生率也明顯增加，可能原因是繼發(fā)不孕患者大多有流產史，從而導致盆腔輸卵管的病變，與本研究結果一致。另外，Oliveira等［20］認為，達到臨床妊娠的最小內膜厚度必須≥7 mm，否則胚胎不易著床，并可能增加異位妊娠的風險，但由于病例數少，未予以證實。本研究發(fā)現子宮內膜厚度是異位妊娠發(fā)生的相關因素，較厚的子宮內膜相對于較薄的子宮內膜可降低異位妊娠的發(fā)生風險。

綜上所述，異位妊娠危害較大，輔助生殖技術后發(fā)生異位妊娠的機制復雜，新鮮周期與凍融周期異位妊娠發(fā)生率的比較結果尚存在爭議。本研究發(fā)現，凍融周期胚胎移植異位妊娠發(fā)生率與新鮮周期比較，差異無統計學意義；需增加樣本量進一步比較分析，如果進行前瞻性隨機對照臨床試驗更有說服力。盆腔輸卵管病變、既往異位妊娠史、既往人工流產史、繼發(fā)不孕、子宮內膜厚度是胚胎移植后異位妊娠發(fā)生的相關因素。因此，筆者建議育齡女性做好避孕工作，盡量避免人工流產術，減少盆腔炎性疾病的發(fā)生以降低異位妊娠的發(fā)生風險。另外，采用全胚胎玻璃化凍融胚胎移植替代新鮮周期胚胎移植，可能是降低異位妊娠發(fā)生率的一個有效手段。

參考文獻：

［1］Sivalingam VN，Duncan WC，Kirk E，et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy［J］. J Fam Plann Reprod Health Care，2011，37（4）: 231-240.

［2］Society for Assisted Reproductive Technology and the American Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive technology in the United States: 1998 results generated from the American society for reproductive medicine/society for assisted reproductive technology registry［J］. Fertil Steril，2002，77（1）: 18-31.

［3］Society for Assisted Reproductive Technology and the American Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive technology in the United States: 2000 results generated from the American society for reproductive medicine/society for assisted reproductive technology registry［J］. Fertil Steril，2004，81（5）: 1207-1220.

［4］崔毓桂，代曉南，劉嘉茵.輔助生殖技術與異位妊娠的風險［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2012，31（2）: 81-83.

［5］Shapiro BS，Daneshmand ST，Leon L，et al. Frozen-thawed embryo transfer is associated with a significantly reduced incidence of ectopic pregnancy［J］. Fertil Steril，2012，98（6）: 1490-1494.

［6］Ishihara O，Kuwahara A，Saitoh H. Frozen-thawed blastocyst transfer reduces ectopic pregnancy risk: an analysis of single embryo transfer cycles in Japan［J］. Fertil Steril，2011，95（6）: 1966-1969.

［7］Decleer W，Osmanagaoglu K，Meganck G，et al. Slightly lower incidence of ectopic pregnancies in frozen embryo transfer cycles versus fresh in vitro fertilization-embryo transfer cycles: a retrospective cohort study［J］. Fertil Steril，2014，101（1）: 162-165.

［8］Zhang YL，Sun J，Su YC，et al. Ectopic pregnancy in frozenthawed embryo transfer: a retrospective analysis of 4，034 cycles and related factors［J］. Syst Biol Reprod Med，2013，59（1）: 34-37.

［9］Jee BC，Suh CS，Kim SH. Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer: a meta-analysis［J］. Gynecol Obstet Invest，2009，68（1）: 53-57.

［10］Shaw JL，Dey SK，Critchley HO，et al. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy［J］. Hum Reprod Update，2010，16（4）: 432-444.

［11］Malak M，Tawfeeq T，Holzer H，et al.Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment［J］. J Obstet Gynaecol Can，2011，33（6）: 617-619.

［12］Ozturk S，Demir R. Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uterine receptivity and embryo implantation［J］. Histol Histopathol，2010，25（9）: 1215-1228.

［13］Makrigiannakis A，Karamouti M，Petsas G，et al. The expression of receptivity markers in the fallopian tube epithelium［J］. Histochem Cell Biol，2009，132（2）: 159-167.

［14］Pope CS，Cook EK，Arny M，et al. Influence of embryo transfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes［J］. Fertil Steril，2004，81（1）: 51-58.

［15］Revel A，Ophir I，Koler M，et al. Changing etiology of tubal pregnancy following IVF［J］. Hum Reprod，2008，23（6）: 1372-1376.

［16］Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures［J］. Obstet Gynecol，2006，107（3）: 595-604.

［17］黃琴，明蕾，楊菁，等.輔助生殖技術后異位妊娠相關因素分析［J］.生殖醫(yī)學雜志，2011，20（6）: 465-469.

［18］王玢，周建軍，劉景瑜，等.異位妊娠后行體外受精-胚胎移植的臨床結局分析［J］.生殖醫(yī)學雜志，2015，24（5）: 392-396.

［19］周燕，郭銀花，王慧紅，等.體外受精-胚胎移植后異位妊娠相關因素分析［J］.醫(yī)學研究雜志，2014，43（5）: 110-112.

［20］Oliveira JB，BaruffiRL，Mauri AL，et al. Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme after ovarian stimulation and gonadotrophin -re leasing hormone and gonadotrophins［J］. Hum Reprod，1997，12（11）: 2515-2518.

（童穎丹 編輯）

Related factors for ectopic pregnancy after fresh versus frozen embryo transfer

Chang Liu，Xiu-li Fan，Neng-hui Liu，Yan-ping Li，Dong-e Liu，Zhong-yuan Yao，Xian-hua Chen
（Reproductive Medical Center，Department of Obstetrics and Gynaecology，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Abstract:Objective To investigate the ectopic pregnancy（EP）rate with fresh and frozen-thawed embryo transfers，and factors associated with ectopic pregnancy in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）. Methods A total of 3，028 patients who underwent IVF-ET or intra-cytoplasmic sperm injection and embryo transfer（ICSI-ET）in Xiangya Hospital from January 2013 to April 2015 were analyzed retrospectively. Of the 1，696 women with fresh IVF transfer cycles（fresh transfer group），75 had an EP；while 49 of the 1，332 women with frozen-thawed transfer cycles（frozen-thawed cycle group）had an EP. The incidences of EP were compared between both groups and the influential factors of EP were investigated. Results The incidence of EP per clinical pregnancy for the frozen-thawed cycle group and the fresh transfer group was 3.7%and 4.4%respectively；the difference was not statistically significant. The ectopic pregnancy was associated with pelvic oviduct disease，history of EP，history of artificial abortion，endometrial thickness and type of infertility. Conclusions The ectopic pregnancy rate of frozen-thawed embryo transfer is not lower than that of fresh transfer in patients undergoing IVF-ET.

Keywords:ectopic pregnancy；in vitro fertilization and embryo transfer；intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer

中圖分類號：R714.22

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.020

文章編號：1005-8982（2016）07-0088-05

收稿日期：2015-12-29

［通信作者］劉能輝，E-mail：liunenghui@126.com；Tel：0731-84327280