王張生　唐　增　朱文青　許　澎　葛　雷　葛均波

(1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科　上海　200240;2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室　上?！?00032;3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科　上?！?00032)

戒煙對(duì)冠心病患者臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用的影響

王張生1唐增2朱文青3△許澎1葛雷3葛均波3

(1復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科上海200240;2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室上海200032;3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海200032)

【摘要】目的探討冠脈造影術(shù)前戒煙對(duì)患者臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用的影響。 方法分析2009年12月至2010年11月接受冠脈造影患者的住院資料,并按冠脈造影術(shù)前是否吸煙及戒煙分為非吸煙組127例(30.7%)、吸煙組110例(26.6%)和戒煙組177例(42.8%),比較3組患者臨床指標(biāo)的差異,并隨訪此后4年內(nèi)心內(nèi)科總住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。 結(jié)果戒煙組的Gensini積分(P=0.012)和入院NT-proBNP(P=0.007)低于吸煙組;吸煙組的尿酸高于非吸煙組(P=0.001);戒煙組的non-HDL低于非吸煙組(P=0.013)和吸煙組(P=0.040)。Gensini積分、NT-proBNP、尿酸和non-HDL是病情進(jìn)展和死亡率的預(yù)測(cè)因子。提示吸煙組患者存在相對(duì)較高的心血管風(fēng)險(xiǎn),而戒煙組患者心血管危險(xiǎn)因素有所降低。戒煙組的住院總費(fèi)用低于吸煙組。 結(jié)論戒煙可通過降低其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)而減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),且可降低心血管疾病負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】冠心病;吸煙;戒煙;危險(xiǎn)因素;Gensini積分;住院費(fèi)用

冠心病有許多危險(xiǎn)因素,如年齡、肥胖、冠心病早發(fā)家族史以及吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活飲食習(xí)慣。一些危險(xiǎn)因素如年齡、性別、家族史是不可改變的,但有些危險(xiǎn)因素是可以干預(yù)的。吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素,可通過多種途徑促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展[1]。既往研究多單純考慮冠脈造影前后吸煙與非吸煙狀況對(duì)患者的影響[2-3],以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后的戒煙益處[4-5],說明戒煙對(duì)于冠心病患者二級(jí)預(yù)防的意義,而冠脈造影術(shù)前戒煙具體狀況(是否戒煙、戒煙時(shí)間長(zhǎng)短、戒煙前煙量)對(duì)患者的影響研究較少。本文通過調(diào)查冠心病患者冠脈造影術(shù)前的吸煙及戒煙情況,研究其對(duì)臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用的影響。

資 料 和 方 法

研究對(duì)象選取2009年12月至2010年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受冠脈造影的患者,詳細(xì)記錄每個(gè)患者術(shù)前吸煙和戒煙狀況,并進(jìn)行分組:入院前2周內(nèi)有吸煙,且吸煙數(shù)≥1支/日,煙齡≥1年為吸煙病例;從未吸煙、偶爾吸煙、被動(dòng)吸煙者均視為非吸煙病例;曾規(guī)則吸煙而冠脈造影術(shù)前戒煙大于2周者為戒煙組。戒煙組納入177例(42.8%),同時(shí)選擇同期行冠脈造影的110例(26.6%)吸煙患者和127例(30.7%)未吸煙患者,總計(jì)414例,并隨訪此后4年內(nèi)再住院情況。住院醫(yī)師工作站查詢心內(nèi)科/心外科住院總天數(shù),出院結(jié)賬處查詢歷次住院總費(fèi)用,介入治療總費(fèi)用包括冠脈造影費(fèi)、支架及相關(guān)耗材(鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等)、對(duì)比劑、DSA透視費(fèi)等;非介入治療總費(fèi)用包括檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理及膳食費(fèi)、氧氣費(fèi)及輸血費(fèi)等。

患者人口學(xué)特征及各項(xiàng)臨床指標(biāo)Gensini積分根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],對(duì)每支冠脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定:即狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn),狹窄1% ～25%、26% ～ 50%、51% ～75%、76%～90%、91%～99%、100%的對(duì)應(yīng)分值分別為1分、2分、4分、8分、16分和32分。根據(jù)不同冠脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù),左主干病變:得分×5;左前降支病變:近端×2.5,中段×1.5;對(duì)角支病變:D1×1,D2×0.5;左回旋支病變:近端×2.5,遠(yuǎn)端×1;后降支×1;后側(cè)支×0.5;右冠狀動(dòng)脈病變:近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分。

結(jié)果

患者的一般情況414例冠心病患者中,男性349例(84.3%),女性65例(15.7%),年齡29～87歲。穩(wěn)定性心絞痛208例(50.2%),不穩(wěn)定性心絞痛121例(29.2%),非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)38例(9.2%),ST段抬高型心肌梗死(STEMI)35例(8.5%),陳舊性心肌梗死12例(2.9%)。合并的其他危險(xiǎn)因素包括:高血壓病263例(63.5%),糖尿病109例(26.3%),血脂異常(包括高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥及其組合)82例(19.8%)。49例(11.8%)有家族史。

3組患者的一般臨床資料的比較見表1。吸煙組與非吸煙組相比,患者年齡較小,男性及血脂異?；颊咻^多。

表1　各組患者臨床資料的比較

IGT:Impaired glucose tolerance;IFG:Impaired fasting glucose;Smoking Index:number of cigarettes smoked per day multiplied by years smoked;HDL:High density lipoprotein;LDL:Low density lipoprotein;Non-HDL:Non-high density lipoprotein;APO-A:Apolipoprotein-A;APO-B:Apolipoprotein-B;APO-E:Apolipoprotein-E;Lp(a):Lipoprotein(a);Tbil:Total bilirubin;Dbil:Direct bilirubin;ALT:Alanine aminotransferase;AST:Glutamic oxalacetic transaminase;LAD:Left atrial diameter;Intervention costs include Intervention consumables,Intervention X-ray and contrast agent.(1)P<0.05 ,compared between non-smoking group and smoking group;(2)P<0.05, compared between non-smoking group and smoking-cessation group;(3)P<0.05, compared between smoking group and smoking-cessation group.

臨床指標(biāo)單因素方差分析:Gensini積分、總膽固醇、HDL、non-HDL、肌酐、尿酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),其余臨床指標(biāo)及住院總費(fèi)用、手術(shù)介入費(fèi)用、非手術(shù)費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過LSD法多重比較進(jìn)行兩兩分析發(fā)現(xiàn):吸煙組的Gensini積分、血肌酐及尿酸比非吸煙組更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，0.007，0.001);吸煙組的HDL比非吸煙組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；非吸煙組的總膽固醇、HDL、LDL、non-HDL及APO-E均高于戒煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005，0.001，0.022，0.013，0.025)、非吸煙組的白蛋白、血肌酐及尿酸低于戒煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047，0.001，0.001),吸煙組的Gensini積分及HDL高于戒煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，0.040)。

入院NT-proBNP、cTnT峰值、APO-A、射血分?jǐn)?shù)不滿足方差齊性,給予非參數(shù)檢驗(yàn)。Pearson χ2檢驗(yàn),戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。

3組患者4年內(nèi)總計(jì)122例因冠心病再次住院行單純藥物治療、PCI或者外科手術(shù),對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)(獨(dú)立樣本中位數(shù)檢驗(yàn)),戒煙組的住院總費(fèi)用低于吸煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032),戒煙組與不吸煙組的住院總費(fèi)用以及吸煙組與不吸煙組的住院總費(fèi)用之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間的介入治療總費(fèi)用及非介入治療總費(fèi)用未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院總費(fèi)用變換后(分別使用ln、log10、開平方、倒數(shù)),再納入年齡、性別、家族史、高血壓病、糖尿病進(jìn)行多因素回歸分析,提示只有糖尿病對(duì)住院費(fèi)用有影響。

以未吸煙組為參照,設(shè)置啞變量,進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),在控制了年齡、性別、家族史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥后,吸煙組的Gensini積分仍高于非吸煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，表2);戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007，表3)。其余臨床指標(biāo)及住院費(fèi)用未發(fā)現(xiàn)3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于戒煙組,中位戒煙時(shí)間為1年,故以1年為界值,進(jìn)一步進(jìn)行戒煙時(shí)間長(zhǎng)短的亞組分析未發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　Gensini積分的多重線性回歸

表3　入院NT-proBNP的多重線性回歸

討論

冠心病有許多危險(xiǎn)因素,如年齡、肥胖、冠心病早發(fā)家族史等,以及吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活飲食習(xí)慣。研究顯示吸煙已成為冠心病的主要危險(xiǎn)因素,僅次于高脂血癥。吸煙作為一個(gè)可逆的冠心病主要危險(xiǎn)因素,正得到越來越多的重視。

研究表明,吸煙通過炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)血液高凝、增加纖維蛋白原水平、誘導(dǎo)脂質(zhì)沉積等多方面促進(jìn)冠心病的發(fā)展,增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生率,研究表明，吸煙與血脂異常是導(dǎo)致急性心梗的兩個(gè)最重要危險(xiǎn)因素,占急性心梗歸因危險(xiǎn)度的2/3[7]。而戒煙后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)可逐漸降低[1]。

我們的研究提示,男性占吸煙者比例為94.5%,與2010年全球成人煙草調(diào)查(GATS)[8]結(jié)果相似。吸煙組的Gensini積分高于非吸煙組和戒煙組,與國內(nèi)某研究[9]數(shù)據(jù)接近。戒煙組的入院NT-proBNP低于非吸煙組,本研究統(tǒng)計(jì)分析未發(fā)現(xiàn)其影響因素,結(jié)合臨床基線資料考慮可能與非吸煙組平均年齡偏高有關(guān)。吸煙組的尿酸高于非吸煙組,吸煙組的non-HDL高于戒煙組。Gensini積分[10-11]、NT-proBNP[12-13]、尿酸[14]和non-HDL[15]是病情進(jìn)展和死亡率的預(yù)測(cè)因子。提示吸煙組患者存在相對(duì)較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。與其他同類研究結(jié)論不同,本研究中各組間Apo-A1、膽紅素未觀察到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

戒煙組的住院總費(fèi)用低于吸煙組,提示患者戒煙后疾病負(fù)擔(dān)降低。2008年35歲及以上成人歸因于吸煙的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共計(jì)2269.5億元,用于治療吸煙有關(guān)疾病費(fèi)用共計(jì)393.8億元,占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的3.5%[16]。戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施,戒煙的花費(fèi)約相當(dāng)于降壓費(fèi)用的1/5、降脂費(fèi)用的1/30[17]。本研究戒煙組中位戒煙時(shí)間僅為1年,亞組分析未發(fā)現(xiàn)相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間戒煙與短期內(nèi)戒煙的差異。本研究3組間的介入治療總費(fèi)用及非介入治療總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但戒煙組的住院總費(fèi)用低于吸煙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是在分類費(fèi)用比較時(shí)差異不顯著,匯總后差異顯著性增大,也可能是戒煙組在冠脈造影術(shù)前戒煙后,生活方式也有調(diào)整,醫(yī)囑依從性好,所以病情穩(wěn)定,在隨后的4年時(shí)間內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)降低。

戒煙2周后,血小板聚集能力就可以下降[18]。Gratziou等[19]的系統(tǒng)綜述表明，戒煙2個(gè)月后血壓和心率明顯下降;戒煙6個(gè)月后心血管疾病各危險(xiǎn)因子值降低,動(dòng)脈硬化度改善;戒煙1年后冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低50%。Twardella等[20]調(diào)查了1 206例新診斷冠心病的患者,隨訪1年通過測(cè)試血清可替寧(Cotinine)濃度研究戒煙對(duì)心血管事件的影響,心血管事件發(fā)生后戒煙患者的危險(xiǎn)比為0.71 (95% CI:0.38～1.33),既往戒煙的患者危險(xiǎn)比為0.64 (95% CI:0.36～1.11),未吸煙患者的危險(xiǎn)比為0.44 (95% CI:0.24～0.81)。

關(guān)于冠心病患者戒煙的長(zhǎng)期益處也有多項(xiàng)研究。危險(xiǎn)因子干預(yù)試驗(yàn)(multiple risk factor intervention trial,MRFIT)[21]對(duì)12 866位男性隨訪10.5年,吸煙者的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(RR=1.57,B=-0.0034,S.E.=0.0048),調(diào)整了基線差別和其余危險(xiǎn)因素后,戒煙1年時(shí)的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降(RR=0.63),戒煙3年時(shí)的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降(RR=0.38)。研究發(fā)現(xiàn)[22],戒煙3年后非致死性心梗的危險(xiǎn)比從原先的2.95降到1.87 (95% CI:1.55～2.24)。戒煙20年后仍有殘留的危險(xiǎn)比(OR=1.22,95% CI:1.09～1.37)。

Critchley等[23]的系統(tǒng)綜述搜集了隨訪至少2年的研究,發(fā)現(xiàn)戒煙可以降低36%的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)。Wilson等[24]納入1949年至1988年的前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)戒煙可以減少心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)15%～61%。德國癌癥研究中心的Mons等[25]的薈萃分析顯示,與持續(xù)吸煙相比,老年人甚至是在60歲開始戒煙,戒煙5年即可顯著降低心血管死亡率。其對(duì)CHANCES合作研究中共計(jì)503 905例年齡≥60歲的老年人群進(jìn)行了薈萃分析。平均隨訪8～13年,共計(jì)發(fā)生心血管死亡37 952例。與未吸煙者相比,吸煙者及戒煙者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)可分別增加100%和37%(尤以目前日吸煙量≥20支者風(fēng)險(xiǎn)增加最顯著,HR=2.63);急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加98%和18%。與持續(xù)吸煙相比,戒煙5年、5～9年、10～19年可分別使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%、16%和22%。此外,研究發(fā)現(xiàn),與未吸煙者相比,吸煙者及戒煙者的心血管死亡事件分別平均提前5.5年和2.16年。

對(duì)于預(yù)防心血管疾病而言,戒煙是有效的干預(yù)措施,其作用僅次于阿司匹林[26]。本研究通過冠脈造影術(shù)前戒煙患者的對(duì)比分析,提示其對(duì)于冠心病一級(jí)預(yù)防的重要意義。綜上,戒煙越早心血管風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著,并且可減少未來數(shù)年的住院費(fèi)用。

多數(shù)研究中,冠心病患者的戒煙均為二級(jí)預(yù)防,本研究初步比較了冠脈造影術(shù)前戒煙患者的臨床指標(biāo)變化,提示其對(duì)于冠心病一級(jí)預(yù)防有一定價(jià)值,且可以減輕冠心病疾病負(fù)擔(dān),及早戒煙具有一定現(xiàn)實(shí)意義。本研究不足與有待改進(jìn)之處為:還有一些影響因素、生化指標(biāo)及不良事件如文化程度、家庭收入、健康素養(yǎng)、體質(zhì)指數(shù)、纖維蛋白原、平均血小板體積、腎小球?yàn)V過率、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度等未納入統(tǒng)計(jì)分析。此外,本研究對(duì)象僅限于1家三甲醫(yī)院,且患者均經(jīng)冠脈造影,由于冠脈造影有一定指征,因此研究對(duì)象可能代表某一特殊群體(有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及文化程度的城市居民),具有一定的選擇偏倚,今后研究可擴(kuò)大入選人群,如納入不同級(jí)別醫(yī)院穩(wěn)定型心絞痛患者;同時(shí)擴(kuò)大戒煙組樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)行更加細(xì)致的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

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Effect of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs among patients with coronary artery disease

WANG Zhang-sheng1, TANG Zeng2, ZHU Wen-qing3△, XU Peng1, GE Lei3, GE Jun-bo3

(1DepartmentofCardiology,TheFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China;2DepartmentofPreventiveMedicine,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the impact of smoking cessation on clinical parameters and hospitalization costs.MethodsPatients admitted between Dec. 2009 and Nov. 2010 with coronary angiography were analyzed.According to the smoking status before coronary angiography,they were divided into non-smoking group (127 cases,30.7%),smoking group (110 cases,26.6%) and smoking-cessation group (177 cases,42.8%).Total hospitalization days and total hospitalization costs in the following four years were compared the among three groups.ResultsGensini score (P=0.012) and NT-proBNP value(P=0.007) of non-smoking group was lower than smoking group;uric acid value of smoking group was higher than non-smoking group (P=0.001);non-HDL value of smoking cessation group was lower than non-smoking group (P=0.013) and smoking group (P=0.040).Gensini score,NT-proBNP,uric acid and non-HDL are predictors of disease progression and mortality.Thus patients of smoking group have a relatively higher cardiovascular risk compared to patients of smoking cessation group. We also found hospitalization costs was higher in patients of smoking group than those of smoking cessation group.ConclusionsSmoking cessation can reduce the value of other risk factors,thereby can reduce risk of cardiovascular events,and alleviate the burden of cardiovascular disease.

【Key words】coronary artery disease;smoking;smoking cessation;risk factors;Gensini score;hospitalization costs

【中圖分類號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.03.017

(收稿日期:2015-05-18;編輯:王蔚)

△Corresponding authorE-mail:zhu.wenqing@zs-hospital.sh.cn