楊 菊，李 靈

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省成都市四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072)

蕈樣肉芽腫伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化1例報(bào)告

楊 菊1，李 靈2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省成都市四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072)

患者，女，63 歲，因“全身起斑塊30年，左肩痛性潰瘍6月余，加重20天”于2015年3月19日來(lái)我院就診?；颊?0年前無(wú)明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)形態(tài)不一的鱗屑性斑塊，伴瘙癢。院外診斷為：銀屑病。具體治療不詳，后皮損反復(fù)擴(kuò)展至全身。1年前患者左腹部、左肩部斑塊上出現(xiàn)黃豆至蠶豆大小疣狀樣增生的暗紫色結(jié)節(jié)，感劇烈瘙癢，具體診治不詳，后結(jié)節(jié)漸擴(kuò)大至胡桃大小。6個(gè)月前左側(cè)肩部結(jié)節(jié)出現(xiàn)滲液及結(jié)痂并逐漸增大繼而化膿、破潰，疼痛劇烈。家族史陰性。查體：各系統(tǒng)無(wú)明顯異常。皮膚科情況：四肢及背部可見(jiàn)形態(tài)不一的鮮紅至暗紅色鱗屑性斑塊，邊界清楚(圖1)。左側(cè)上臂肩胛部可見(jiàn)大小約10 cm×15 cm的膿性潰瘍面，表面覆有血膿性分泌物，基底部可見(jiàn)灰白色壞死組織，邊緣卷曲，質(zhì)地中等偏硬，無(wú)明顯觸痛(圖2)；左側(cè)腹部可見(jiàn)大小不等的褐色斑塊，其上可見(jiàn)蠶豆至鴿子蛋大小的乳頭樣的暗紫紅色結(jié)節(jié)，可見(jiàn)少量粘附性鱗屑，部分色素脫失(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、術(shù)前凝血功能、輸血全套、LDH均正常。傷口分泌物涂片：銅綠假單胞菌。影像學(xué)檢查：彩超示左側(cè)卵巢囊性團(tuán)塊；左側(cè)腋窩查見(jiàn)稍腫大淋巴結(jié)(第二次復(fù)查彩超未見(jiàn)腫大淋巴結(jié))，脂肪肝。胸腹部增強(qiáng)CT：右肺中葉少許纖維條索影。皮膚組織病理檢查示：表皮棘層肥厚，部分區(qū)域呈乳頭瘤樣增生，真皮淺層大量淋巴細(xì)胞呈密集帶狀浸潤(rùn)，可見(jiàn)瘤細(xì)胞親表皮現(xiàn)象，部分淋巴細(xì)胞較大，核有異型性(圖4，圖5)。免疫組織化學(xué)(石蠟切片，LDP法)示：左側(cè)肩部皮損免疫酶標(biāo)結(jié)果：CD3陽(yáng)性，CD30部分陽(yáng)性(所占比例小于30%)，Ki-67陽(yáng)性率40%，CD5、CD20、CD56、CD68、BCL-2、CyclinD1、CD1a、S-100、Langerin、MPO、ALK-1均陰性；左側(cè)腹部結(jié)節(jié)皮損免疫酶標(biāo)結(jié)果：大淋巴樣細(xì)胞CD3、CD8均陽(yáng)性，CD4、CD20、Granzyme B、CD56、CK、EBER均陰性，K i-67陽(yáng)性率20%。TCRγ、TCRα、TCRβ 基因重排檢測(cè)有克隆性重排條帶。根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫組化及基因重排診斷為：蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)，腫瘤期，大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。患者經(jīng)過(guò)多次活檢確診后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腫瘤科治療，目前電話(huà)隨訪中。

討論 MF又稱(chēng)蕈樣霉菌病，是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，可定義為原發(fā)于皮膚的外周親表皮性低度惡性非霍奇金淋巴瘤[1]。臨床分期根據(jù)皮損形態(tài)可分為紅斑期(MFI)、斑塊期或浸潤(rùn)期(MFII)及腫瘤期(MFIII)[2]。MF腫瘤期皮損呈褐紅色隆起性結(jié)節(jié)，大小、形狀各異，易早期破潰，形成深在性卵圓形潰瘍，基底被覆壞死性灰白色物質(zhì)，潰瘍邊緣卷曲，繼發(fā)感染可有疼痛及惡臭[3]。文獻(xiàn)報(bào)道在MF腫瘤期，TCRαβ陽(yáng)性率約100%。結(jié)合該患者皮損形態(tài)及組織病理和基因重排，判定為MF腫瘤期。組織病理表現(xiàn)是診斷MF的主要依據(jù)，出現(xiàn)Pautrie 微膿腫、淋巴細(xì)胞向表皮凝聚、不均衡的親表皮現(xiàn)象是MF最重要的組織學(xué)特征[4]，但早期MF也缺乏特異性，主要特點(diǎn)是向表皮性但是可能無(wú)Pautrie 微膿腫。MF腫瘤期組織病理學(xué)為異型T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可達(dá)皮下脂肪層；表皮可呈典型親表皮現(xiàn)象，但也可不受累，甚至在真皮上層出現(xiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶[3]，該患者組織病理：真皮淺層淋巴細(xì)胞呈密集帶狀浸潤(rùn)，并可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞親表皮現(xiàn)象。部分淋巴細(xì)胞較大，具有異型性，CD30+提示大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。文獻(xiàn)報(bào)道，MF腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)化為CD30-或CD30+的彌漫大細(xì)胞淋巴瘤，容易誤診為CD30淋巴增殖性疾病或 NK/T 細(xì)胞淋巴瘤[5]。需與原發(fā)性皮膚CD30+間變性大細(xì)胞淋巴瘤鑒別。后者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在初次皮膚活檢組織標(biāo)本中CD30+大細(xì)胞占75%以上[6]；②臨床上無(wú)淋巴瘤樣丘疹病(LyP)；③無(wú)并發(fā)LyP、MF或其他類(lèi)型皮膚淋巴瘤；④初診確定臨床分期及6個(gè)月內(nèi)無(wú)皮膚以外器官受累的證據(jù)[7]，該病例大細(xì)胞所占比例小于30%，且組織病理呈現(xiàn)有典型親表皮現(xiàn)象；此外有文獻(xiàn)報(bào)道，TCRγ基因重排對(duì) MF 和可疑 MF 都有協(xié)助診斷的作用[8]。該病例TCRγ、TCRα、TCRβ 基因重排檢測(cè)有克隆性重排條帶，故輔助鑒別。針對(duì)臨床表現(xiàn)和病理形態(tài)復(fù)雜多樣化的疾病，需要積極完善相關(guān)檢查，密切隨訪，以減少漏診、誤診。

圖1 背部鱗屑性斑塊

圖5 LDP法免疫酶標(biāo)記結(jié)果 a：CD3陽(yáng)性(LDP，×40)；b：CD30陽(yáng)性(LDP，×200)

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R739.5

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1672-6170(2016)04-0222-02

2015-12-17；

2015-03-23)