王信春，張海彬

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

105例疼痛門(mén)診癌痛患者鎮(zhèn)痛效果觀察

王信春1，張海彬2

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000；2.四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

目的 觀察“三階梯”治療方案對(duì)初診癌痛患者鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法 選取符合條件的105例初次至疼痛門(mén)就診癌痛患者，觀察當(dāng)前治療方案的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，按照癌痛的“三階梯”治療方案，評(píng)估治療方案調(diào)整前后患者數(shù)字分級(jí)評(píng)估法(Numeral rating scale，NRS)評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 治療方案調(diào)整后，患者疼痛癥狀得到明顯改善，治療前后NRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)；患者生活質(zhì)量得到極大改善，多項(xiàng)指標(biāo)顯著提高(均P< 0.01)；用藥后惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡也得到了顯著緩解(均P< 0.005)。結(jié)論 規(guī)范“三階梯”治療方案對(duì)癌痛患者能切實(shí)提高生活質(zhì)量，是值得推薦的治療方案。

癌痛；“三階梯”治療；生活質(zhì)量

疼痛是晚期癌癥患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。不規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療，有可能對(duì)患者生理和心理造成進(jìn)一步打擊，使患者生活質(zhì)量明顯下降。WHO把癌痛的控制作為癌癥控制的 4 個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，向全世界推廣“ 癌癥三級(jí)止痛階梯療法”，使臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)癌痛的控制有了更深刻的認(rèn)識(shí)，但在臨床實(shí)際工作中有不少癌痛患者缺乏規(guī)范的止痛治療[1]。為了對(duì)晚期癌癥患者實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛，提高患者生存質(zhì)量，我科選擇105例疼痛門(mén)診癌痛患者，觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，并根據(jù)觀察結(jié)果按癌痛的“三階梯”治療調(diào)整治療方案，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2014年12月到疼痛門(mén)診初診的，臨床已確診的105例癌痛患者，觀察目前鎮(zhèn)痛效果，并根據(jù)情況調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案。其中男68例，女37例，年齡34～88歲[(62.9±5.4)歲]，無(wú)吞咽困難。均行口服藥物治療并簽署知情同意和調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案同意書(shū)。

1.2 方法 未按規(guī)范治療的患者89例均嚴(yán)格按照癌癥“三階梯”鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則進(jìn)行調(diào)整，對(duì)部分有適應(yīng)證的頑固性疼痛者合用神經(jīng)阻滯治療。并根據(jù)患者的不良反應(yīng)，使用抑酸護(hù)胃、促進(jìn)食欲及胃腸蠕動(dòng)、抗抑郁等藥物、預(yù)防便秘等處理。同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的健康宣教、心理疏導(dǎo)以減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。觀察期間通過(guò)加強(qiáng)與患者聯(lián)系，防止患者及家屬自行更改治療方案。每周復(fù)診一次，所有患者隨訪一個(gè)月。隨訪期間有疑問(wèn)及特殊情況可隨時(shí)聯(lián)系指定專(zhuān)科醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的基本信息、首次使用鎮(zhèn)痛藥物及方法，目前鎮(zhèn)痛藥物使用情況，給藥時(shí)機(jī)、生活質(zhì)量、用藥情況、治療方案調(diào)整以及每次復(fù)診后的生活質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。①用藥規(guī)范性評(píng)估：按三階梯用藥原則，對(duì)初診前患者首次使用鎮(zhèn)痛藥物及時(shí)機(jī)、疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。②疼痛強(qiáng)度評(píng)估：調(diào)整方案前后對(duì)癌痛患者采用數(shù)字分級(jí)評(píng)估法(Numeral rating scale，NRS)，按照疼痛程度的不同，用數(shù)字0～10依次表示，其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③生活質(zhì)量評(píng)估：參考孫燕等提出的腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括食欲、睡眠、情緒、精神狀態(tài)、對(duì)治療的態(tài)度、家庭理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、日常生活。1分最差，5分最好。④藥物不良反應(yīng)比較：記錄患者經(jīng)疼痛科治療前后藥物不良反應(yīng)，判定與鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前疼痛情況及用藥情況 在105例癌痛患者中，至疼痛門(mén)診初診前89例患者已使用止痛藥物。首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%；在患者能夠口服情況下，使用嗎啡肌注4例，塞肛1例，芬太尼透皮貼2例，哌替啶肌注3例；只有27%的醫(yī)生告知患者“按時(shí)給藥”，65.1%的醫(yī)生告知患者“按需給藥”(即疼痛明顯才使用)，7.9%的醫(yī)生建議患者盡量忍受而不用鎮(zhèn)痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。按時(shí)用藥患者僅占21.3%。見(jiàn)表1。

表1 治療前患者用藥及疼痛情況

2.2 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分 105例癌痛患者經(jīng)疼痛科規(guī)范治療后，患者精神、心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高，社會(huì)參與度明顯提高，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分 (分，n=105)

2.3 治療前后的不良反應(yīng) 通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間用藥比較，多選用洛芬待因?yàn)榇淼逆?zhèn)痛作用較強(qiáng)而不良反應(yīng)少的混合藥物，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者不良反應(yīng)減輕或者消失。治療前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.005)，見(jiàn)表3。

表3 疼痛科治療前后用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 治療前后NRS評(píng)分比較 治療前NRS評(píng)分為(6.8±1.41)分，治療后為(1.7±0.49)分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.92，P< 0.01)，見(jiàn)表4。

3 討論

疼痛作為21世紀(jì)人類(lèi)健康的重大威肋、己經(jīng)得到了世界衛(wèi)生組織以及國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)的一致確定認(rèn)可[3]。但癌痛的控制涉及醫(yī)務(wù)人員、患方及其經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院管理等多方面復(fù)雜的因素[4]。

通過(guò)本次觀察處理發(fā)現(xiàn)：①醫(yī)務(wù)人員接受癌痛培訓(xùn)不足：首次按癌痛三階梯原則給用第一階梯藥物比例只有4.5%； 65.1%的醫(yī)生告知患者“按需給藥”，7.9%的醫(yī)生建議患者盡量忍受而不用鎮(zhèn)痛藥物，以減少藥物的使用量和避免依賴。②患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)知度不夠：本組只有21.3%的患者按時(shí)服藥，而有同樣比例的患者怕鎮(zhèn)痛藥物的副作用而選擇盡量忍受疼痛不使用。

表4 治療前后患者NRS評(píng)分情況表 [n(%)]

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，處于癌痛控制的核心地位，其疼痛相關(guān)知識(shí)水平往往對(duì)癌痛的規(guī)范治療產(chǎn)生決定性的影響[5]。治療癌痛的醫(yī)生應(yīng)接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)提高癌痛規(guī)范化治療的知識(shí)及意識(shí)，提高職業(yè)素養(yǎng)，國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，嚴(yán)格按“三階梯療法”的原則規(guī)范化的進(jìn)行治療，80%以上的癌痛患者可以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[6]。

疼痛本身就是一種疾病，而不僅僅是癌癥的癥狀。疼痛會(huì)使患者食欲減退、情緒消沉甚至患上抑郁癥，影響患者及家屬的生活質(zhì)量。事實(shí)上只要按照科學(xué)的止痛方案，癌癥患者鎮(zhèn)痛藥成癮概率不及1‰。臨床上錯(cuò)誤的給藥方式，如反復(fù)靜脈注射大劑量阿片類(lèi)藥物，才可能導(dǎo)致“成癮”；而使用哌替啶行癌痛治療，其鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡1/10，除了易產(chǎn)生注射局部硬結(jié)和新的疼痛感外，其代謝產(chǎn)物——去甲哌替啶具有潛在的神經(jīng)毒性及腎毒性作用，且清除半衰期長(zhǎng)，因此WHO并不推薦慢性疼痛患者肌肉注射哌替啶。及時(shí)規(guī)范化應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物使鎮(zhèn)痛更安全、有效，且所需的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。 長(zhǎng)期得不到有效鎮(zhèn)痛治療的癌痛患者，反而更容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如痛覺(jué)過(guò)敏和異常疼痛等難治性疼痛[6]。

因此，癌痛患者應(yīng)鼓勵(lì)按三階梯規(guī)范治療，尤其管理癌癥患者的臨床科室。第一階梯藥物有非甾體類(lèi)抗炎藥，可簡(jiǎn)單地理解為非激素類(lèi)抗炎止痛藥物[7]。目前常用的非甾體類(lèi)藥物有布洛芬緩釋劑(芬必得)、塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)、吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸等。第二階梯為中度疼痛，疼痛持續(xù)存在并影響到睡眠和食欲，常用藥物有可待因、布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬多等。目前，多把第二階梯的藥物和第一階梯的藥物制成復(fù)合劑型，有利于疼痛的控制，如氨芬曲馬多、洛芬待因緩釋片等。臨床發(fā)現(xiàn)，洛芬待因不但適用中重度疼痛，而且較少出現(xiàn)患者惡心便秘等不良反應(yīng)。第三階梯為重度疼痛，患者癌痛劇烈、難以忍受，致使睡眠和飲食都受到嚴(yán)重干擾，到目前為止，嗎啡類(lèi)藥物仍是第三階梯的代表藥物，被全球醫(yī)生廣泛用于癌痛的治療。近年來(lái)鹽酸羥考酮控釋片和芬太尼透皮貼劑的使用，是癌痛治療的一大進(jìn)步[8]，尤其是透皮貼，對(duì)于服藥困難患者提供了極大的方便。

由于癌癥疼痛機(jī)制非常復(fù)雜，可能同時(shí)有骨、神經(jīng)等多種組織損傷，因此單一的藥物治療效果不好時(shí)，要增加一些輔助治療藥物才會(huì)有比較好的效果，有的頑固性癌痛甚至還需要用到神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)傷性方法[9]。

癌癥患者在經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的臨床治療后，經(jīng)歷了身心痛苦的折磨，因此需要醫(yī)護(hù)人員為患者提供全方位連續(xù)性、 整體性治療，最大限度地減少患者的身心痛苦，提高生存質(zhì)量[10]。同時(shí)癌痛常伴有患者的心理變化[11]，如果癌痛未能有效控制，常被認(rèn)為是抗腫瘤治療無(wú)效或腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移、病情惡化的信號(hào)，往往會(huì)進(jìn)一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)，有的還出現(xiàn)嚴(yán)重心理障礙和精神癥狀，甚至萌發(fā)自殺的念頭。

癌痛同時(shí)具有明顯的社會(huì)性，癌痛影響的不僅僅是患者自己，還有他們的家人。很多家屬要經(jīng)常上醫(yī)院就診、取藥，需要更多的照顧患者，在不同程度上會(huì)影響家屬的生活與工作；同時(shí)因親人患了癌癥，也會(huì)對(duì)家屬造成憂傷和壓力。因此，我們?cè)陉P(guān)心癌痛患者的同時(shí)，還應(yīng)該適當(dāng)關(guān)心患者家屬，與他們進(jìn)行有效交流溝通，減輕他們的心理壓力。

在我國(guó)，大部份患者沒(méi)有得有效的止痛治療和控制，我國(guó)整體的癌痛控制水平還比較低，還需要廣大醫(yī)務(wù)人員的努力推廣與普及。糾正認(rèn)識(shí)上存在的誤區(qū)；進(jìn)一步加強(qiáng)診療技術(shù)，糾正對(duì)癌痛藥物治療的認(rèn)識(shí)偏差，防治藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用，積極推進(jìn)癌痛“三階梯療法”的規(guī)范化治療方案。

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