袁建華，魏 薪，張 慶，唐 紅

(四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041)

△通訊作者

肢端肥大癥患者心臟結構和功能改變1例報告

袁建華，魏 薪，張 慶，唐 紅△

(四川大學華西醫(yī)院心內科，四川 成都 610041)

患者，男，63歲，退伍軍人，以“面貌改變30年，反復暈厥6年，水腫4月”為主訴于2015年3月31日入院。30年前開始逐漸出現(xiàn)手足粗大、鼻唇肥厚、顴骨突出、聲音低沉，6年前出現(xiàn)反復暈厥、黑矇伴活動后心慌、胸悶，于當地醫(yī)院診斷為“擴張型心肌病、主動脈瓣中度反流、頻發(fā)室早”，4月前出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間不能平臥伴下肢水腫，遂來我院就診。入院查體：T：36.5 ℃，P：66次/分，R：21次/分，BP：132/76 mmHg，顴骨突出，鼻增寬，唇、舌肥厚，下頜長且突出(圖1)，聲音低沉，手腳粗大。心界向左下擴大，心律不齊，心尖區(qū)聞及收縮期吹風樣雜音，主動脈瓣副區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音。輔助檢查：生長激素(空腹)17.87 ng/ml，口服75 g葡萄糖后0、30、60、90、120分鐘測生長激素分別為51.6、53.2、47.95、38.04、34.89 ng/ml，黃體生成素、卵泡刺激素、泌乳素、雌二醇、孕酮、睪酮、皮質醇(8～10點)、促腎上腺皮質激素無升高，腦鈉肽 6851 pg/ml，肌鈣蛋白-T 57.2 ng/L，血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、電解質、胰島素釋放試驗、甲狀腺激素及相關抗體無明顯異常。心電圖：心房顫動伴室內差異性傳導或室性早搏，非特異性室內傳導阻滯，左室高電壓。24小時動態(tài)心電圖：心房顫動，最長R-R間期1.69秒，多源性室性早搏18891次/24 h，成對室性早搏1631次/24 h，室性早搏二聯(lián)律5597次/24 h，短陣室速880陣/24 h，最快心室率182次/分，由6個QRS波組成偶見一過性三度房室傳導阻滯，室性逸搏心律，室內傳導阻滯，ST-T改變。垂體高分辨薄層增強CT及蝶鞍冠矢狀位增強MRI均考慮垂體瘤。心臟增強MRI：心臟增大，左心室增大顯著，心肌壁變薄，心肌搏動減弱，考慮擴張型心肌病。胸部CT：雙側胸腔少量積液；輕度肺氣腫，左肺上葉舌段炎癥。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側葉結節(jié)，結節(jié)性甲狀腺腫？心臟彩超：左室舒末內徑 90 mm，LA 62 mm，RV 29 mm，RA 49 mm×61 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，AO 37 mm，LV dp/dt 638 mmHg/s，EDV 514 ml，ESV 379 ml，SV 132 ml，EF 26%，心尖四腔心切面示全心增大，巨大左室，左室游離壁肌小梁增多，二尖瓣及主動脈瓣少量反流，左室收縮功能測值明顯降低(圖2、圖3)。診斷考慮：①肢端肥大癥性心肌病，慢性心力衰竭，心律失常，心功能Ⅳ級；②肢端肥大癥；③垂體瘤；④高血壓病3級很高危；⑤肺部感染；⑥甲狀腺相關眼??？⑦腦梗塞。入院后給予抗感染、利尿、強心、營養(yǎng)心肌、抗凝、抗心律失常、降壓等對癥支持治療，患者心力衰竭癥狀緩解。神經外科醫(yī)生考慮患者垂體瘤體積較小，且心功能差，不能耐受手術，無手術切除垂體瘤指征?；颊唠S時有暈厥甚至猝死風險，于我院心內科行單腔植入式心臟復律除顫器 (ICD) 安置術。術后癥狀緩解，心率70～110次/分，血壓維持在110/60 mmHg左右。病情好轉后出院，院外繼續(xù)使用華法林抗凝、胺碘酮抗心律失常、地高辛強心以及利尿、降壓等對癥治療。

圖2 二維超聲心動圖心尖四腔心切面

圖3 M型超聲心動圖示左室壁搏幅明顯減低

討論 肢端肥大癥是一種慢性生長激素(GH)過多的內分泌疾病[1]，其中大多數患者是由垂體腺瘤引起，發(fā)病率為(3～4)/百萬。這是一種嚴重的全身性疾病，因為生長激素、胰島素樣生長因子I(IGF-I)過剩導致心臟和呼吸功能損害。肢端肥大癥的死亡率大于30%，死因中心血管疾病占60%；呼吸系統(tǒng)疾病占25%[2]。肢端肥大癥起病隱匿、發(fā)展緩慢，臨床上常常延誤診斷。肢端肥大癥可導致不同的心血管疾病[1]，超過2/3的患者在診斷時發(fā)現(xiàn)左心室向心性肥大[3]，晚期可能進展為充血性心力衰竭。

GH通過刺激蛋白質的合成、抑制分解代謝，并通過IGF-1的調解，防止葡萄糖攝取，從而促進生長。然而，慢性分泌過多的GH及其下游刺激生成的IGF-1產生許多功能和代謝紊亂[4]。GH可直接或通過刺激IGF-1過量產生而間接發(fā)揮作用。GH和IGF-I誘導刺激心肌細胞的作用與低的肌球蛋白ATP酶活性介導的低能量的構象狀態(tài)相關[5]。GH-IGF-1軸通過增加細胞內游離鈣、增強肌絲對鈣的敏感性，并隨后加強等長收縮直接作用于心臟。獨立于IGF-1，GH本身也被發(fā)現(xiàn)能誘導心肌細胞肥大，改變細胞代謝譜。已有研究證明GH在細胞體外誘導的心肌細胞肥大與左室的擴張、心肌細胞長度增加有關。

廣泛表達的IGF-1在細胞凋亡中起調控作用，體內組織學研究的數據表明肢端肥大癥左室肥大的患者心肌細胞和間質成纖維細胞凋亡明顯增加[4]。肢端肥大癥性心肌病有類似于心肌炎的心肌肥厚、間質纖維化、中性粒細胞浸潤和單核淋巴細胞區(qū)域性壞死，往往造成左室重量增加和向心性肥厚，右室也有相似的表現(xiàn)[6]?；顧z和尸檢資料表明，間質纖維化是肢端肥大癥性心肌病主要的組織學特征[7]。長期過量的GH導致左室肥厚和明顯的結構改變。組織學觀察顯示細胞肥大、斑片狀纖維化和肌纖維變性，臨床上這些組織學特征表現(xiàn)為心臟擴大、不對稱的肥大，突出的舒張功能異常和收縮功能障礙[8]。

研究表明，肢端肥大癥性心肌病與病程相關而與循環(huán)GH和IGF-I水平無關。在出現(xiàn)心臟受損的臨床癥狀和超聲心動圖特征之前，肢端肥大癥可能多年無癥狀[6]。其最常見的特征是向心性心室肥厚。有報道，40歲以下病程3～7年的肢端肥大癥患者，通過超聲心動圖證實54%有左室肥厚，在41～60歲病程5～15年的患者則上升到72%，90%病程長的老年患者都有雙心室肥大[7]。肢端肥大癥性心肌病的進展通常分三步：①早期階段，主要是病程短的年輕患者，表現(xiàn)為心肌肥厚，心率增快和心輸出量的增加，概括為機能亢進綜合征。② 中期階段，心肌肥厚變得更明顯，并出現(xiàn)心室舒張功能受損，在靜息狀態(tài)下收縮功能可保持正常。③在未經治療的最后階段，可能出現(xiàn)心臟收縮功能受損，并出現(xiàn)類似擴張型心肌病特征的心力衰竭[5]。晚期出現(xiàn)巨大左室、嚴重心功能受損的病例十分罕見。肢端肥大癥患者亦常發(fā)生各種心律失常，尤其在運動時，如異位早搏、陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、病竇綜合征、室性心動過速、束支阻滯等常有發(fā)生。41%的肢端肥大癥有傳導障礙，而室性心律失常的嚴重程度與左室質量相關[5]。

肢端肥大癥性心肌病是一個與高血壓、糖尿病、血脂異常無關的病理改變[7]，但有高血壓、糖尿病或甲狀腺功能亢進癥的患者，心臟功能受損的概率更高。額外的風險因素可能會加速功能失調性心肌病事件的進展。全身動脈高血壓、心律失常、代謝并發(fā)癥以及常見的如吸煙、遺傳疾病和脂蛋白(a)、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、甘油三酯水平升高等心血管危險因素，都與心血管疾病發(fā)病率增加有關。而全身動脈高血壓可能是加重心肌肥厚最重要的因素[5]。

越來越多的證據表明，降低血清GH和IGF-I水平的有效治療可以阻止心血管事件的進展和誘導心臟功能正?；?，改善長期預后和生存。而年輕、病程短的肢端肥大癥性心肌病患者更可能逆轉，這表明早期診斷和有效的治療對肢端肥大癥患者非常重要[9]。

本例患者老年男性，肢端肥大癥病史長達30年，出現(xiàn)反復暈厥、黑曚、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，患者多次就診，診斷為“擴張型心臟病”。此次入院后結合患者臨床表現(xiàn)及血清學、影像學等檢查結果，確診為“肢端肥大癥性心肌病”，但患者就診時間晚，治療措施有限，最終僅能采取緩解癥狀的對癥治療。我們應從該病例中汲取經驗教訓，所有診斷為肢端肥大癥的患者都應該定期進行超聲心動圖檢查，爭取做到疾病的早期診斷及治療，延緩甚至逆轉疾病的進程。

[1] KΙrΙs A，Erem C，Turan OE，et al.Left ventricular synchronicity is impaired in patients with active acromegaly[J].Endocrine，2013，44：200-206.

[2] Sue M，Yoshihara A，Okubo Y，et al.A Case of Juvenile Acromegaly that was Initially Diagnosed as Severe Congestive Heart Failure from Acromegaly-Induced Dilated Cardiomyopathy[J].Inter Med，2010，49：2117-2121.

[3] Colao A，Spinelli L，Cuocolo A，et al.Cardiovascular Consequences of Early-Onset Growth Hormone Excess[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(7)：3097-3104.

[4] Palmeiro CR，Anand R，Dardi IK，et al.Growth Hormone and the Cardiovascular System[J].Cardiology in Review，2012，20(4)：197.

[5] Lombardi G，Galdiero M，Auriemma RS.et al.Acromegaly and the cardiovascular System[J].Neuroendocrinology，2006，83：211-217.

[6] Colao A，F(xiàn)erone D，Cappabiance P,et al.Acromegaly[J].Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1997,82(10)：3308-3314.

[7] Clayton RN.Cardiovascular Function in Acromegaly[J].Endocrine Reviews，2003，24(3)：272-277.

[8] Ozbey NO,Oncül A，Bugra Z，et al.Acromegalic cardiomyopathy：Evaluation of the left ventricular diastolic function in the subclinical stage[J].J Endocrinol Invest，1997，20：305-311.

[9] Toumanidis ST，Evangelopoulos ME，Ilias I，et al.Is left ventricular dysfunction reversed after treatment of active acromegaly[J].Pituitary，2011，14：75-79.

R584

D

1672-6170(2016)04-0220-03

2015-10-16；

2016-02-29)