熊顯良，黃詠梅，陳 東，何應(yīng)欽，文偉紅

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610500)

超聲引導(dǎo)肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果比較

熊顯良，黃詠梅，陳 東，何應(yīng)欽，文偉紅

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610500)

目的 比較超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)的麻醉效果。方法 擇期上肢手術(shù)患者60例，按隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各30例。分別在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，A組行肌間溝徑路，B組經(jīng)鎖骨上徑路。比較兩組麻醉操作時間、鎮(zhèn)痛時間、臂叢神經(jīng)主要分支麻醉阻滯完善情況、手術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛藥使用情況及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組麻醉操作時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、20 min阻滯完善率、手術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛藥使用及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯均是安全有效的上肢麻醉阻滯方法，值得推薦使用。

超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯；肌間溝徑路；鎖骨上徑路

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是基層醫(yī)院對擬行上肢手術(shù)患者常用的麻醉方法之一；具有費用低，操作相對簡便，對呼吸、循環(huán)影響干擾小等優(yōu)點。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法根據(jù)解剖標(biāo)志進行定位、穿刺、尋找異感后注射局部麻醉藥，環(huán)狀軟骨平面肌間溝徑路主要阻滯臂叢神經(jīng)的上干、中干，易致下干阻滯不全[1]；鎖骨上徑路臂叢阻滯介于臂叢神經(jīng)干遠端與神經(jīng)股之間，阻滯效果好，但氣胸的風(fēng)險高。近年來超聲技術(shù)在外周神經(jīng)阻滯的應(yīng)用提高了神經(jīng)阻滯的成功率和安全性。我們應(yīng)用超聲引導(dǎo)對擬行上肢手術(shù)患者進行肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯效果進行比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年3月至2015年3月?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)以下上肢手術(shù)患者60例(肩部手術(shù)涉及頸叢神經(jīng)，故排除)，其中男43例，女17例；年齡17～78歲；體重47～77 kg；ASA分級I～II級；排除合并肋骨骨折、凝血功能異常、語言及聽力障礙、局麻藥過敏史者。采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各30例。兩組患者年齡、性別、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，見表1。本研究上報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 手術(shù)前均未使用術(shù)前藥?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測五導(dǎo)聯(lián)心電圖、呼吸頻率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧氧飽和度。行鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)；開放靜脈通道后，靜脈分次注射咪達唑侖1～2 mg(0.02 mg/kg)，枸櫞酸舒芬太尼3～5 μg(0.05～0.06 μg/kg)。局部麻醉藥采用0.75%羅派卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)20 ml+2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn))5 ml+0.9%氯化鈉5 ml混合液30 ml。超聲儀選用意大利百勝 My lab 20plus彩超 12 MHz線陣探頭，局部消毒鋪巾后，用無菌腔鏡套包裹探頭，再在探頭表面涂無菌耦合劑備用?；颊呷フ硌雠P位，頭偏向健側(cè)，在環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌間隙定位，A組將探頭置于患者頸部正中環(huán)狀軟骨水平，并向外側(cè)緩慢移動，分清氣管、甲狀腺、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈；在胸鎖乳突肌的深面，可以看到前斜角肌切面和相鄰中斜角肌切面；在位于前中斜角肌切面之間找到臂叢上、中、下三干。在超聲探頭外側(cè)擬進針處，局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面內(nèi)技術(shù)，用5 cm貝朗神經(jīng)刺激針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)緩慢刺入，調(diào)整角度，讓針尖位于圓形或橢圓形的低回聲區(qū)深面或淺面或鄰近處，回抽無血、無液、無氣時先注射1～2 ml局麻藥再次確定針尖位置，然后再注射其余局部麻醉藥(20±5)ml。B組將探頭置于患者頸部正中環(huán)狀軟骨水平，并向外向下緩慢移動，調(diào)整并傾斜探頭，使探頭一端指向?qū)?cè)乳頭方向，探清第一肋骨和胸膜影，用超聲多普勒技術(shù)確定鎖骨下動脈，在第一肋與鎖骨下動脈的夾角外、上側(cè)即是臂叢神經(jīng)束；穿刺處局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面內(nèi)技術(shù)，用5 cm貝朗神經(jīng)刺激針由外上向內(nèi)下進針，抵達臂叢后回抽無血、無液、無氣時先注射1～2 ml局麻藥再次確定針尖位置，然后微調(diào)方向和深度，注射局部麻醉藥(20±5)ml。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均采用經(jīng)靜脈途徑鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物：枸櫞酸舒芬太尼80～100 μg+格拉司瓊3 mg+0.9%生理鹽水100 ml；2 ml/h，PCA0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉操作時間：從神經(jīng)刺激針刺入皮膚開始至注藥完畢神經(jīng)刺激針拔出皮膚記錄兩組操作時間，均由同一組醫(yī)師操作。②阻滯完善率：上肢神經(jīng)分布區(qū)域界定參考《米勒麻醉學(xué)》第6版中譯本。神經(jīng)刺激針拔出皮膚后，用7號注射針針刺法每5 min測試一次麻醉效果；記錄上肢臂叢神經(jīng)主要分支麻醉阻滯完善情況，每例測試20 min，共4次。阻滯效果評價為：針刺無疼痛為完善；針刺疼痛輕微或疼痛明顯減輕為欠完善；針刺仍感疼痛，無減輕為失敗。完善率=阻滯完善支/每組總例數(shù)×100%。③麻醉鎮(zhèn)痛時間：記錄兩組從麻醉開始至自覺手術(shù)切口疼痛時間。④手術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛藥使用：記錄臂叢神經(jīng)阻滯操作后手術(shù)中追加麻醉鎮(zhèn)痛藥的情況。⑤主要并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后12小時內(nèi)，相關(guān)臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥情況：氣胸、局麻藥中毒、局部血腫、Horner’s綜合征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料組間比較采用Fisher/精確概率法及卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作時間、手術(shù)時間、麻醉鎮(zhèn)痛時間比較 兩組麻醉操作時間、手術(shù)時間、麻醉鎮(zhèn)痛時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉操作時間、手術(shù)時間、麻醉鎮(zhèn)痛時間比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯完善率比較 兩組患者在上肢臂叢神經(jīng)阻滯操作完成后20 min時上肢臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者上肢臂叢神經(jīng)主要分支阻滯完善情況 [n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)中追加輔助用藥例數(shù) 兩組患者術(shù)中追加輔助用藥例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.12，P= 0.728)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中追加輔助用藥例數(shù) (n)

2.4 兩組主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者主要并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.02，P= 0.75)。兩組均無氣胸和局部麻醉藥中毒，見表4。

表4 兩組患者主要并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) (n)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是基層醫(yī)院常用的麻醉方式之一，其顯著的優(yōu)點是，麻醉所需費用低廉，麻醉管理相對簡便，手術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛時間較長，患者樂于接受。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯利用體表解剖標(biāo)志定位[2]、盲探穿刺尋找異感的方法，具有定位不夠準(zhǔn)確、阻滯效果有時欠完善和相關(guān)并發(fā)癥高的風(fēng)險。對鎖骨上徑路臂叢阻滯時的氣胸[3]、血管損傷等并發(fā)癥的顧忌，常傾向于選擇肌間溝徑路或腋路臂叢神經(jīng)阻滯法；但在肌間溝徑路行臂叢神經(jīng)阻滯時，對前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯常有阻滯不全發(fā)生；隨著醫(yī)療設(shè)備條件的改進，在超聲引導(dǎo)下進行神經(jīng)叢和外周神經(jīng)的阻滯越來越多，。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)叢阻滯有公認的優(yōu)勢：①能直觀地顯示神經(jīng)干、血管及周圍組織和局麻藥的擴散；②明顯改善神經(jīng)阻滯效果，麻醉起效快，維持時間長；③降低并發(fā)癥的發(fā)生率：如氣胸、局部麻醉藥中毒、局部血腫、神經(jīng)損傷等。臂叢神經(jīng)由C5～C8神經(jīng)和部分C4、T1等神經(jīng)組成，在環(huán)狀軟骨水平，前中斜角肌之間匯合成上、中、下三干，臂叢神經(jīng)在此處表淺(見圖1)；線陣高頻超聲探頭能夠清晰地顯示臂叢神經(jīng)干可顯示為圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部由點狀回聲構(gòu)成，邊緣為高回聲；同時線陣高頻超聲探頭能夠可顯示臂叢神經(jīng)干周圍血管、肌肉等毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究顯示A組在環(huán)狀軟骨水平進行超聲引導(dǎo)下的肌間溝徑路臂叢阻滯時尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域5 min阻滯完善率低于B組；但 20 min完善率A組與B組無顯著差異(P> 0.05)。這可能與部分臂叢下干的神經(jīng)組成位置較深，顯示不夠清晰[4]，局部麻醉藥滲透需時相對較長有關(guān)；也間接印證了傳統(tǒng)肌間溝徑路臂叢阻滯時下干通常阻滯不全，需追加尺神經(jīng)阻滯。在鎖骨上徑路位置，在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下，第一肋骨、胸膜頂辨識清楚，結(jié)合超聲多普勒血流探測技術(shù)，能較清楚分辨鎖骨下動脈，此處臂叢神經(jīng)的分支腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)集中通過，分布于鎖骨下動脈后外側(cè)，在此處施行神經(jīng)阻滯麻醉曾被稱為上肢手術(shù)麻醉中的“脊麻”[5]。采用平面內(nèi)技術(shù)，看清穿刺針尖位置，在第一肋骨上避開鎖骨下動脈、胸膜結(jié)構(gòu)進行穿刺，能完善地進行臂叢神經(jīng)阻滯，避免了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。A組與B組鎮(zhèn)痛時間較長，與以下因素有關(guān)：羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體(S-形)(純左旋式異構(gòu)體)作用時間長；局部麻醉藥為0.5%羅哌卡因混合液；在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)注射[6]。

圖1 右側(cè)肌間溝徑路臂叢神經(jīng)上、中、下三干

本研究表明，超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)阻滯是安全有效的上肢麻醉阻滯方法，值得臨床推廣。

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R 614.4

A

1672-6170(2016)02-0105-03

2015-09-18；

2015-11-18)