李婷婷，盧 漫，宋 軍，吳 平，蔡志清，馬 懿

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

雙重超聲造影在胃腸間質(zhì)瘤中的應(yīng)用價值

李婷婷1，2，盧 漫2，宋 軍2，吳 平2，蔡志清2，馬 懿2

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

目的 探討雙重超聲造影在胃腸間質(zhì)瘤病變中的應(yīng)用價值。方法 回顧分析70例胃腸間質(zhì)瘤，術(shù)前均行雙重超聲造影，并與病理結(jié)果對比分析。結(jié)果 70個間質(zhì)瘤分布于胃底24個，胃竇15個，胃體小彎側(cè)12個，胃體大彎側(cè)8個，十二指腸6個，直腸5個。GIST主要造影特征為腫瘤周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部呈低或高增強(qiáng)。結(jié)論 GIST的雙重超聲造影表現(xiàn)具有一定的特征性，對患者的術(shù)前診斷、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后隨訪具有重要價值。

雙重超聲造影；胃腸間質(zhì)瘤；造影增強(qiáng)模式

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是最常見的間葉源性腫瘤，組織學(xué)形態(tài)以梭形細(xì)胞為主，年發(fā)病率約為1/100000[1]。隨著免疫組化與分子病理學(xué)的發(fā)展，GIST被視為潛在惡性腫瘤，其良惡性與腫瘤大小及核分裂象數(shù)呈正相關(guān)。目前，間質(zhì)瘤的主要診斷方法包括CT、內(nèi)鏡超聲(EUS)、超聲、PET-CT等，明確診斷需進(jìn)行免疫組化。本研究回顧分析70例胃腸間質(zhì)瘤患者的術(shù)前超聲檢查和病理結(jié)果，旨在探討雙重超聲造影在GIST診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月于我院經(jīng)超聲檢查并病理證實的間質(zhì)瘤共計258例，其中70例術(shù)前曾行超聲雙重造影納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷疑有胃腸道穿孔、腸梗阻、幽門狹窄及梗阻等，不能吞飲胃腸助顯劑及灌腸的患者；②對Sono Vue的成分過敏史或有嚴(yán)重心臟病史等禁用靜脈超聲造影劑的患者；③接受過伊馬替尼分子靶向輔助治療的患者；④二維及超聲造影圖像不符合要求者。

1.2 儀器與藥品 采用Philips iU Elite超聲診斷儀，探頭C5-1，探頭頻率2～5 MHz；MyLab 90超聲診斷儀，經(jīng)直腸雙平面探頭TRT33(線陣探頭頻率4～13 MHz)，均配有超聲造影技術(shù)。胃腸道助顯劑：使用“天下”牌胃腸超聲助顯劑(48 g/袋)，按照配制說明要求調(diào)制成500 ml或700 ml均勻的懸濁液液后分別囑患者口服或經(jīng)肛門進(jìn)行助顯劑灌腸。靜脈超聲造影劑：采用Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue，Italy)，使用前注入5 ml生理鹽水后震蕩混勻，配置成微泡造影劑后抽取2.4 ml經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注。

1.3 檢查方法 ①口服胃超聲助顯劑充盈檢查：檢查前禁食8小時，口服胃腸超聲助顯劑500 ml。多體位多角度對患者進(jìn)行動態(tài)連續(xù)性掃查，仔細(xì)觀察胃及十二指腸，分別對間質(zhì)瘤的的形態(tài)、大小、內(nèi)部是否有鈣化及液化區(qū)域、鄰近器官是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行詳細(xì)觀察并記錄。②腸道助顯劑灌腸充盈檢查：檢查前要求排便必要時溫水灌腸。經(jīng)肛門灌注助顯劑700～1000 ml?；颊呷∽髠?cè)臥位行經(jīng)直腸超聲檢查，掃查過程中仔細(xì)觀察腫瘤部位、大小、內(nèi)部回聲及與鄰近器官如膀胱、前列腺、子宮的關(guān)系等。③靜脈超聲造影檢查：轉(zhuǎn)換為超聲造影模式，患者平靜呼吸并放松腹部與肛門，經(jīng)前臂肘靜脈快速團(tuán)注已配置好的靜脈造影劑2.4 ml，后繼續(xù)推注5 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗。開始計時并進(jìn)行動態(tài)圖像存儲，同時觀察病灶增強(qiáng)模式及造影劑消退情況。

2 結(jié)果

2.1 GIST患者基本特征及間質(zhì)瘤分布情況 70例GIST患者，其中男28例，女42例，年齡37～73歲[(60.5±11.9)歲]。間質(zhì)瘤分布于胃底24個，胃竇15個，胃體小彎側(cè)12個，胃體大彎側(cè)8個，十二指腸6個，直腸5個。超聲測得最大直徑范圍1.3～5.3 cm[(3.5±1.2)cm]，其中39例表現(xiàn)為邊界清楚的球狀腫塊，31例呈分葉狀；37例間質(zhì)瘤內(nèi)部回聲均勻，16例內(nèi)有鈣化灶，17例內(nèi)可見液化壞死區(qū)域；30例均表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起，40例腫瘤凸向腔外生長；有2例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。

2.2 GIST超聲雙重造影表現(xiàn) GIST在充盈檢查時表現(xiàn)為球形或局部分葉狀腫塊，58例起源于固有肌層，12例起源于黏膜下肌層，向腔內(nèi)凸起或向腔外生長；GIST在胃腸充盈狀態(tài)下常表現(xiàn)為低回聲實性團(tuán)塊，17例腫塊直徑較大者內(nèi)部可能發(fā)生出血或液化壞死，在聲像圖上表現(xiàn)為囊實混合性回聲團(tuán)塊；16例病灶內(nèi)部有強(qiáng)回聲的鈣化灶。①高增強(qiáng)間質(zhì)瘤：70例GIST患者中，31例腫塊在經(jīng)肘靜脈外周注射造影劑后表現(xiàn)為腫塊較周圍正常胃壁組織快速高增強(qiáng)；其中15例直徑超過4.5 cm的間質(zhì)瘤因內(nèi)部液化壞死表現(xiàn)為不均勻性高增強(qiáng)；16例腫塊呈均勻性高增強(qiáng)；27例腫塊表現(xiàn)為腫塊周圍環(huán)狀高增強(qiáng)。②低增強(qiáng)間質(zhì)瘤：39例GIST在進(jìn)行靜脈造影后表現(xiàn)為腫塊較周圍正常胃壁結(jié)構(gòu)低增強(qiáng)；其中29例均表現(xiàn)為均勻性低增強(qiáng)，10例呈不均勻性低增強(qiáng)；35例腫塊在內(nèi)部低增強(qiáng)的基礎(chǔ)上均有外周環(huán)狀高增強(qiáng)，見圖1。

圖1 胃體間質(zhì)瘤(箭頭所示) a：胃充盈檢查顯示中等回聲間質(zhì)瘤；b：CDFI顯示間質(zhì)瘤內(nèi)部無明顯血流信號； c：雙重超聲造影20 s時；d：雙重超聲造影32 s時

3 討論

GIST起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)生與胃腸道任何部位，其中胃及小腸最常受累[2]。在組織學(xué)上可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、和混合型，梭形細(xì)胞型最常見；病理免疫組化上GIST多表現(xiàn)為CD117、DOG1、CD34 陽性，從而與平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤等進(jìn)行鑒別。GIST作為一種潛在惡性腫瘤，可根據(jù)其腫瘤原發(fā)部位、瘤體大小、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及核分裂象數(shù)目分作良性、惡性潛能未定及惡性三類[3]。臨床多因腹痛、腹脹、便血或隱血實驗陽性等就診，也可在體檢或其它檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中患者多數(shù)無明顯癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為腹部脹痛不適。

目前，應(yīng)用于檢查GIST的影像學(xué)技術(shù)主要包括：X射線鋇餐造影、內(nèi)鏡、EUS、CT、MRI及腹部超聲等，其中EUS可對GIST大小、位置、浸潤深度及邊界等信息進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，而CT作為GIST診療指南中首選的輔助檢查手段分別從腫瘤長徑及CT Hu值的改變來判斷治療效果[3，4]。目前關(guān)于腹部超聲對胃部疾病的診斷主要包括腫瘤的定位、瘤體大小的測量、腫瘤內(nèi)部回聲、瘤體內(nèi)部血流信號及血流頻譜等方面進(jìn)行研究[5]。本研究結(jié)合胃充盈檢查及血管造影檢查，對腫瘤進(jìn)行雙重造影評估，不僅能夠提供更加精確的病灶基本信息，部分腫瘤增強(qiáng)后邊界變大導(dǎo)致所測的最大徑線較充盈檢查時增大，還能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部微血管的分布情況進(jìn)行評價，這與Nobuhiro等進(jìn)行的GIST內(nèi)鏡超聲造影評價方法類似[2]。GIST在胃腸充盈后進(jìn)行檢查，主要表現(xiàn)為邊界清楚的球形低回聲團(tuán)塊，部分團(tuán)塊可呈分葉狀；團(tuán)塊內(nèi)部回聲可因腫瘤大小不同而異。本研究顯示瘤體直徑<2 cm者內(nèi)部多為均勻低回聲，部分伴有高回聲鈣化灶；>4.5 cm者瘤體內(nèi)部回聲多不均勻，或低-無回聲液化壞死區(qū)。經(jīng)肘靜脈注射血管造影劑后，瘤體直徑<2 cm者，21例表現(xiàn)為均勻性低增強(qiáng)，占75%，7例呈均勻性高增強(qiáng)，占25%；對于瘤體直徑>4.5 cm者，15例呈高增強(qiáng)，占88%。2例表現(xiàn)為低增，占12%；其中49%呈均勻性高增強(qiáng)，不均勻性高增強(qiáng)占51%。指南3認(rèn)為腫瘤大小<2 cm且核分裂像數(shù)<5/50 HPF的病灶為極低危胃腸間質(zhì)瘤；瘤體直徑>5 cm時，結(jié)合核分裂像數(shù)多考慮為中-高危。我們研究認(rèn)為，間質(zhì)腫瘤的增強(qiáng)強(qiáng)度與GIST術(shù)后危險度分級存在一定的相關(guān)性，分析原因為腫瘤的惡性程度與病灶內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)血管有關(guān)[6～8]，故在超聲造影時上表現(xiàn)為不同的增強(qiáng)模式。本研究中，62例(88%)GIST表現(xiàn)為病灶周圍環(huán)狀高增強(qiáng)，尤其是在低增強(qiáng)的病例中更加明顯，這種增強(qiáng)表現(xiàn)可能與GIST較多起源于固有肌層有關(guān)。

本研究中，65例術(shù)前超聲雙重造影診斷為GIST，3例術(shù)前誤診為神經(jīng)鞘瘤，2例誤診為平滑肌瘤。神經(jīng)鞘瘤和平滑肌瘤在二維及超聲造影均不易與GIST鑒別診斷，臨床最終也需病理免疫組化確診。故對間質(zhì)的進(jìn)一步觀察研究，尤其對GIST與神經(jīng)鞘瘤和平滑肌瘤等疾病的造影參數(shù)量化分析，將有利于對GIST的診斷和鑒別診斷。

GIST的超聲雙重造影不僅能夠清晰顯示腫瘤的位置、大小及是否伴有轉(zhuǎn)移等，同時還能夠?qū)Σ≡顑?nèi)部血流灌注情況進(jìn)行評估，對患者的治療、隨訪具有重要價值。

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The application value of double contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor

LI Ting-ting1，2，LU Man2，SON Jun2，WU Ping2，CAI zhi-qing2，MA Yi2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China； 2.Ultrasonic Department，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LUMan

Objective To evaluate the application value of double contrast-enhanced ultrasound (DCUS)in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Methods A total of 70 cases of gastrointestinal stromal tumor (GIST)were retrospectively analyzed.The patients were all undergone DCUS and the results were compared with that of pathology.Results There were 70 lesions located in fundus of stomach，15 in antrum，12 in lesser curvature，8 in greater curvature，6 located in duodenum and 5 in rectum.The ultrasound characteristics of GIST were a ring-like enhanced contrast around the tumor with inside hyper or hypo-enhanced contrast.Conclusion The DCUS of GIST has a certain characteristics that have an important value in pre-operative diagnosis，selection of operation approach and post-operative follow-up.

Double Contrast-enhanced ultrasound ；Gastrointestinal stromal tumor；Contrast enhancement pattern

R735.2；R445.1

A

1672-6170(2016)02-0068-03

四川省科技廳科研基金資助項目(編號：2009SZ0248)

盧 漫

2015-00-00；

2016-01-06)