王瑜梅

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

急性高脂血癥性胰腺炎與急性膽源性胰腺炎的臨床特征比較

王瑜梅

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

目的 比較高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)與急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的臨床特征的異同點(diǎn)。方法 選取診斷明確的HLAP患者38例，ABP患者185例，比較兩種急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的一般臨床特征、嚴(yán)重度、生化功能和血脂以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、改良CT嚴(yán)重度指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)的差別。結(jié)果 與ABP比較，HLAP發(fā)病年齡較低，男性居多，肥胖體型多見，多數(shù)伴有糖尿病和脂肪肝；臨床腹痛緩解時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高；易發(fā)展為重度，高甘油三酯血癥多見，胰腺壞死多見。CRP和MCTSI在檢測HLAP胰腺壞死發(fā)生上有應(yīng)用價值。結(jié)論 與ABP比較，HLAP臨床特征有不同之處，且病情較重，易發(fā)生胰腺壞死等，應(yīng)引起高度重視。

急性高脂血癥性胰腺炎；急性膽源性胰腺炎；臨床特征；C反應(yīng)蛋白；改良CT嚴(yán)重度指數(shù)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，常見病因有膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、高甘油三酯血癥和乙醇。盡管膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因，但高甘油三酯血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，當(dāng)甘油三酯≥11.30 mmol/L時，臨床極易發(fā)生AP[1]。高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipide acute pancreatitis，HLAP)的發(fā)生與血清甘油三酯(triglyceride，TG)濃度顯著升高密切相關(guān)，又稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎(hyper triglyceridemic pancreatitis，HTGP)[2]。隨著國人飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，HLAP在AP中所占比例呈上升趨勢。本研究比較HLAP和急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的臨床特征和預(yù)后相關(guān)因素，為臨床及時準(zhǔn)確診治HLAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2014年12月在我院住院診斷明確的238例AP患者的資料，其中HLAP 38例，ABP 185例。所有患者均按照2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的中國急性胰腺炎診治指南進(jìn)行重新評估[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HLAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血清TG濃度≥11.30 mmol/L或在5.65～11.30 mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎常見病因(如膽石性、酒精性)。ABP：參照Glascow評分系中的Blamey標(biāo)準(zhǔn)，即符合AP診斷，有膽囊或總膽管結(jié)石依據(jù)、肝功能有關(guān)指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶)異常。

1.3 研究方法 ①收集HLAP和ABP患者的嚴(yán)重度和臨床資料；嚴(yán)重度按照中國急性胰腺炎診治指南分為輕度、中度和重度，臨床資料包括性別、年齡，就診時間、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、有無長期飲酒史和糖尿病史，影像學(xué)檢查提示脂肪肝情況，住院治療后腹痛緩解時間、有無局部及全身并發(fā)癥等。并發(fā)癥包括：器官功能障礙：休克(收縮壓<90 mm/Hg)，肺功能障礙(PaO2≤60 mmHg)，腎功能障礙(血肌酐>177 μmol/L)或者胃腸道出血(24 h超過500 ml)；全身性并發(fā)癥：播散性血管內(nèi)凝血(血小板≤100/μl，纖維蛋白原<1.0 g/L，纖維蛋白裂解產(chǎn)物>80 μg/ml)；代謝障礙血鈣水平≤1.87 mmol/L；局部并發(fā)癥胰周液體滲出、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫或胰腺壞死等。②分析HLAP和ABP患者的入院時生化指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血脂等)、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及CT評分等。③胰腺影像學(xué)評分按照改良CT嚴(yán)重度指數(shù)(modified CT severity index，MCTSI)，胰腺炎性反應(yīng)分級：正常胰腺(0分)，胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)。胰腺壞死分級：無胰腺壞死(0分)，壞死范圍≤30%(2分)，壞死范圍>30%(4分)；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等(2分)。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 HLAP發(fā)病年齡低于ABP，男性居多，BMI、腰圍、伴糖尿病和脂肪肝病比例及并發(fā)癥發(fā)生率均高于ABP，腹痛緩解時間長于ABP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南的嚴(yán)重度分度，HLAP患者重度AP的比例為31.58%，高于ABP的18.39%(χ2=6.108，P< 0.05)，ABP以輕度AP為主，見表2。

表1 HLAP和ABP患者臨床資料比較

表2 HLAP和ABP患者嚴(yán)重度比較 [n(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 HLAP中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)和直接膽紅素(DB)均低于ABP，甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和72 h后CRP明顯高于ABP(P< 0.05)，見表3。以72 h后CRP 150 mg/L為標(biāo)準(zhǔn)，>150 mg/L的HLAP有25例(65.79%)，ABP有67例(36.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.952，P< 0.05)。

2.3 CT評分 HLAP中MCTSI炎性反應(yīng)、胰腺壞死、胰腺外并發(fā)癥得分和總分分別為(3.4±0.12)分、(2.7±0.31)分、(2.1±0.52)分和(8.7±0.26)分，而ABP中分別為(3.0±0.34)分、(2.2±0.67)分、(1.3±0.61)分和(6.9±0.38)分，HLAP明顯高于ABP(P< 0.05)。

表3 HLAP和ABP患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

3 討論

HLAP的發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，目前認(rèn)為血清中的乳糜微?；蚋视腿ケ灰认倜?xì)管中的脂肪酶水解后釋放游離脂肪酸，游離脂肪酸與Ca2+結(jié)合，引起胰腺毛細(xì)管的損傷或微血栓形成。未結(jié)合的游離脂肪酸對腺泡細(xì)胞具有毒性作用，或者可以損傷毛細(xì)血管。胰腺毛細(xì)管中增加的乳糜微粒濃度引起毛細(xì)管阻塞，導(dǎo)致缺血和酸中毒。在酸性環(huán)境中，游離脂肪酸激活胰蛋白酶原，啟動AP的發(fā)生過程[5]。高脂血癥作為引起AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，僅次于膽石癥和酒精，目前ABP仍是我國AP的主要病因[1]，近年來，隨著國人生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，HLAP的發(fā)病率呈上升趨勢，與血甘油三酯濃度密切相關(guān)[2，6]。HLAP占全部AP病因構(gòu)成比的1%～38%[7]，本研究中238例AP患者中HLAP占15.97%，年齡(40.23±7.89)歲，男性占76.32%，與顏永紅[8]、薛紅新等[9]的報(bào)道一致。

喬鷗等報(bào)道肥胖是ABP發(fā)生嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥的數(shù)量和種類隨BMI的增加而增加[10]。本研究中HLAP患者的BMI和腰圍均高于ABP，顯示體型肥胖的人群更容易發(fā)生HLAP，與王甘露等[11]報(bào)道一致。本研究中31.58%和65.79%的HLAP患者伴有糖尿病和脂肪肝病，而ABP僅為7.03%和15.14%，國內(nèi)外也有類似報(bào)道[12，13]。

腹痛緩解時間作為觀察AP治療效果的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)HLAP患者的腹痛緩解時間長于ABP，并發(fā)癥發(fā)生率高于ABP。顏永紅研究發(fā)現(xiàn)，兩組胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，與我們的研究存在差異，考慮與我們將胰腺局部與胰腺外并發(fā)癥都列為并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)有關(guān)。

暴飲暴食，特別是大量飲酒是AP發(fā)作的重要誘因，長期飲酒是否在HLAP或ABP發(fā)病中有差別在本研究中尚未有明確結(jié)論。研究表明HLAP的病情較ABP更嚴(yán)重[14]，在本研究中31.58%的HLAP為重度AP，而ABP僅18.39%為重度，說明HLAP的病情嚴(yán)重程度要高于ABP。與薛紅新[9]、孫經(jīng)武[15]等的研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn)HLAP患者轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均低于ABP患者，而血脂指標(biāo)均高于ABP，與薛紅新等的研究結(jié)果一致[9]，提示HLAP發(fā)病中TG可能起主導(dǎo)作用。

CRP是第一個被認(rèn)定的一種經(jīng)典的急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下含量極微量，正常值0.068～8.2 mg/L，在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)、腫瘤浸潤時迅速顯著的升高，可達(dá)正常水平的2000倍，是臨床最常用的急性時相反應(yīng)指標(biāo)。中國2013年急性胰腺炎指南推薦使用CRP作為AP的血清標(biāo)志物，認(rèn)為發(fā)病72 h后CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死。本研究中HLAP患者72 h后的CRP濃度高于ABP患者，>150 mg/L的HLAP患者比例高于ABP，說明HLAP發(fā)生胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)和比例大于ABP。本研究同時也觀察了MCTSI在HLAP與ABP中的差別，發(fā)現(xiàn)HLAP炎性反應(yīng)、胰腺壞死、胰腺外并發(fā)癥得分和總分均明顯高于ABP，與薛紅新等[9]研究結(jié)果一致，但與王甘露、Fortson等[11，12]的研究結(jié)果有差別。

綜上所述，與ABP比較，HLAP發(fā)病年齡較低，男性居多，肥胖體型多見，多數(shù)伴有糖尿病和脂肪肝；臨床腹痛緩解時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高；易發(fā)展為重度，高甘油三酯血癥多見，胰腺壞死多見。CRP和MCTSI在檢測HLAP胰腺壞死發(fā)生上有應(yīng)用價值。

[1] Bai Y，Liu Y，Jia L，et al.Severe acute pancreatitis in China：etiology and mortality in 1976 patients[J].Pancreas，2007，35(3)：232-237.

[2] Oh RC，Lanier JB.Management of hypertriglyceridemia[J].Am Fam Physician，2007，75(9)：1365-1371.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[J].胃腸病學(xué)，2013，18(7)：428-433.

[4] Bollen TL，Singh VK，Maurer R，et al.Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197(2)：386-392.

[5] 孫誠誼，潘耀振.高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16(4)：343-349.

[6] 李艷梅，趙洪川，卜石.高脂血癥性急性胰腺炎35例臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(9)：714-716.

[7] Graesdal A.Severe hypertriglyceridem in an important cause of pancreatitis[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2008，128(9)：1053-1056.

[8] 顏永紅.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(11)：1105-1107.

[9] 薛紅新，吳麗穎，李淑玲，等.高脂血癥性急性胰腺炎與膽源性胰腺炎的臨床對比分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16(1)：9-11.

[10]喬鷗，胡平海，孫志為.肥胖與膽源性胰腺炎的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(22)：4162-4164.

[11]王甘露，侍立志，林建山，等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(15)：2757-2760.

[12]Fortson MR，F(xiàn)reedman SN，Webster PD，et al.Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，1995，90(12)：2134-2139.

[13]李艷梅，趙洪川，卜石.高脂血癥性胰腺炎與代謝綜合征的關(guān)系探討[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，23(6)：337-339.

[14]蘇炳合，盧國仁.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征探討及并發(fā)癥的處理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(1)：97-98.

[15]孫經(jīng)武，劉成霞，史寧.高脂血癥性急性胰腺炎9例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50(45)：84.

Comparison of clinical features of hyperlipide acute pancreatitis and acute biliary pancreatitis

WANG Yu-mei

(Department of Gastrointestinal Disease，Yibin First People’s Hospital，Yibin 64400，China)

Objective To investigate and compare the clinical features of hyperlipide acute pancreatitis (HLAP) and acute biliary pancreatitis (ABP).Methods According to the diagnosis and therapy guideline of China，we included 238 patients with HLAP or ABP and then compared the differences in clinical features，severity，biochemistry and blood lipid as well as CRP and MCTSI between the two types of disease.Results Compared with ABP，HLAP patients were younger，male in the majority and most with diabetes or fatty liver and the abdominal pain relief time was longer and the complication rate was higher.CRP and MCTSI were valued to detect pancreatic necrosis.Conclusion The clinical characteristics of HLAP were different from that of ABP.The condition of HLAP is more serious.Higher degree of attention has to be paid to HLAP patients..

Hyperlipide acute pancreatitis； Acute biliary pancreatitis；Clinical feature；CRP；MCTSI

R576

A

1672-6170(2016)04-0084-03

2015-10-09；

2016-01-24)