肖哲思，何大維，魏光輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

腹腔鏡下Anderson-Hynes治療兒童腎盂輸尿管連接處梗阻術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)狀

肖哲思，何大維，魏光輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)是目前治療兒童腎盂輸尿管連接處梗阻的優(yōu)選術(shù)式。然而，該術(shù)式仍存在各種術(shù)后并發(fā)癥。隨著LP術(shù)的廣泛開(kāi)展，其術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越受到大家的關(guān)注。本文以Clavien術(shù)后分級(jí)方法為基礎(chǔ)，就LP術(shù)后并發(fā)癥，以及其成因和處理做一綜述。

腹腔鏡；Anderson-Hynes術(shù)；并發(fā)癥；現(xiàn)狀

腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是小兒先天性腎積水最常見(jiàn)原因。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，即Anderson-Hynes術(shù)，是1949年由Anderson和Hynes[1]在傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)上首次提出。后為解決該術(shù)式切口效果欠佳的缺點(diǎn)，Schuessler等于1993年首次報(bào)道了腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)。Gettman等在2002年將機(jī)器人輔助技術(shù)運(yùn)用于該術(shù)式。LP術(shù)因兼具微創(chuàng)、有效、安全、高性價(jià)比的優(yōu)點(diǎn)，已成為開(kāi)展腹腔鏡診療技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療UPJO新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，該術(shù)式仍有各種并發(fā)癥，從術(shù)后的血尿、吻合口梗阻等一般并發(fā)癥到心肌梗死等可引發(fā)死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，均有報(bào)道。不僅可能影響手術(shù)效果，更常成為醫(yī)患糾紛的主要誘因。目前LP術(shù)后并發(fā)癥的種類報(bào)道較多，嚴(yán)重程度、病因及處理方式不一。本文以Clavien術(shù)后分級(jí)方法為基礎(chǔ)，就目前腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)所存在的各種并發(fā)癥及其成因和處理做一綜述。

1 術(shù)后并發(fā)癥的Clavien分級(jí)

術(shù)后并發(fā)癥的Clavien分級(jí)是1994年由Clavien提出，按照嚴(yán)重程度將并發(fā)癥分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)需藥物及手術(shù)干預(yù)的術(shù)后不適；Ⅱ級(jí)：需要藥物干預(yù)(包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng))的輕度并發(fā)癥；Ⅲ級(jí)：自限性的，在局麻或全麻下，需要手術(shù)、內(nèi)鏡或介入手段干預(yù)的并發(fā)癥；Ⅳ級(jí)：危及生命，需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的并發(fā)癥；Ⅴ級(jí)：死亡。

2 LP術(shù)后ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥

ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥包括一些輕度的術(shù)后不適，常見(jiàn)的是一過(guò)性皮下氣腫、血尿及術(shù)后高碳酸血癥。一過(guò)性皮下氣腫由CO2氣腹誘發(fā)，是腹腔鏡手術(shù)所特有的一種術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。一般認(rèn)為其發(fā)生原因在于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或trocar與組織間隙間密閉不嚴(yán)，氣腹中的CO2進(jìn)入疏松組織間隙。發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)既有患者自身因素，也包括手術(shù)中的操作缺陷。周程等[2]發(fā)現(xiàn)，體重、皮下脂肪厚度、手術(shù)時(shí)間及套管重復(fù)穿刺是發(fā)生腔鏡術(shù)后皮下氣腫的主要危險(xiǎn)因素。

術(shù)后血尿是指術(shù)后24小時(shí)后導(dǎo)尿管仍可見(jiàn)肉眼血尿引出[3]。除了手術(shù)本身的損傷外，現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)生還有可能與術(shù)中植入物(如雙J管等)對(duì)組織的刺激有關(guān)[4]。Khawaja等[5]報(bào)道了一個(gè)包含35例成人病例的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在所有行腹腔鏡Anderson-Hynes術(shù)的患者中，無(wú)管化的病例術(shù)后血尿的發(fā)生率較有管化明顯降低。遺憾的是，目前還未有血尿相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道。術(shù)后高碳酸血癥是指術(shù)后動(dòng)脈血CO2分壓大于50 mmHg，在兒童中的發(fā)生率可達(dá)35.9%[6]。其發(fā)生與CO2氣腹引起腹內(nèi)壓升高，胸廓順應(yīng)性下降，進(jìn)而導(dǎo)致CO2潴留相關(guān)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、氣腹壓過(guò)高均可使該并發(fā)癥的發(fā)生率升高。除此以外，年幼較之年長(zhǎng)兒，腹膜入路較之腹膜后入路，術(shù)后高碳酸血癥的發(fā)生率同樣升高[6]。血尿和皮下氣腫無(wú)需處理，大多可自行緩解。但若有進(jìn)一步損害，如皮下氣腫引起氣胸或縱膈氣腫導(dǎo)致通氣功能障礙，應(yīng)立即行胸腔穿刺減壓，若情況仍有惡化，可置胸腔引流管。術(shù)后高碳酸血癥目前沒(méi)有確切的處理方法，但卞則棟等[6]報(bào)道，手術(shù)結(jié)束時(shí)將空氣注入腹腔并同時(shí)反復(fù)按壓腹部，加強(qiáng)與外界氣體交換可有效降低術(shù)后高碳酸血癥的發(fā)生率。

除了上述常見(jiàn)并發(fā)癥之外，臨床上還有以下ClavienⅠ并發(fā)癥報(bào)道：①嘔吐、頭痛，多由于麻醉導(dǎo)致[7]。②暫時(shí)性腸梗阻，原因在于術(shù)中吻合口縫合缺陷，尿液外滲刺激腸道[8]。改變手術(shù)入路(由腹膜入路改為腹膜后入路)可以降低其發(fā)生率[7]。④支架管相關(guān)性術(shù)后不適，包括刺激性尿路癥狀，排尿困難，不明原因的疼痛等，與支架管對(duì)機(jī)體的刺激有關(guān)[4]。支架管的長(zhǎng)度可能對(duì)其的發(fā)生及嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響[9]。⑤氣胸，在傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)后均有報(bào)道，是皮下氣腫所導(dǎo)致的進(jìn)一步損害[10]。⑥肢體麻木及面部水腫，僅在機(jī)器人手術(shù)后有所報(bào)道，考慮與術(shù)中體位不當(dāng)有關(guān)[10]。

3 LP術(shù)后ClavienⅡ級(jí)并發(fā)癥

泌尿道感染是腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)后最常見(jiàn)的ClavienⅡ級(jí)并發(fā)癥。手術(shù)操作本身即是術(shù)后泌尿道感染的危險(xiǎn)因素[11]。在手術(shù)中廣泛使用的各種支架管，特別是內(nèi)引流式的支架管(如雙J管)是術(shù)后細(xì)菌定植的主要場(chǎng)所。原因在于尿液中的物質(zhì)可以沉積在支架管表面，給細(xì)菌生長(zhǎng)提供一個(gè)良好的基質(zhì)。同時(shí)支架管的使用讓細(xì)菌更能夠通過(guò)支架管發(fā)生逆行感染。據(jù)報(bào)道，使用內(nèi)引流的患者，其支架管細(xì)菌定植的發(fā)生率最高可達(dá)90%[12]。對(duì)于嬰幼兒，年齡、性別等人群特征是否會(huì)影響支架管細(xì)菌定植或泌尿道感染的發(fā)生尚無(wú)定論。Shaul等對(duì)31例行開(kāi)放Anderson-Hynes術(shù)的嬰兒觀察后發(fā)現(xiàn)，年齡大于2月的患兒術(shù)后更易發(fā)生泌尿道感染。隨后Ben-Meir等[13]對(duì)82例兒童的觀察后發(fā)現(xiàn)，雙J管細(xì)菌定植的發(fā)生與患兒年齡、性別無(wú)關(guān)。2015年García-Aparicio等[14]同樣回顧性分析了67例置入雙J管的手術(shù)兒童，發(fā)現(xiàn)雙J管細(xì)菌定植更易發(fā)生在小年齡和男性患兒。但是，三個(gè)研究均為小樣本，回顧性研究，本身具有一定局限性。未來(lái)更需要進(jìn)行大樣本，隨機(jī)化的前瞻性研究，來(lái)得到可靠的結(jié)論。對(duì)于成年患者，可以肯定若合并有糖尿病腎病以及慢性腎功能衰竭等全身疾病的患者，發(fā)生支架管細(xì)菌定植或泌尿道感染的概率明顯增高[15]。

但是，細(xì)菌定植或尿培養(yǎng)陽(yáng)性并不等于泌尿道感染。即使支架管細(xì)菌定植的發(fā)生率較高，也僅有少部分患者出現(xiàn)有癥狀的泌尿道感染表現(xiàn)，特別是那些置管時(shí)間較短的患者[14，16]。Ben-Meir等[13]報(bào)道，在使用雙J管的患者中，雖然有超過(guò)70%的患者術(shù)后尿培養(yǎng)陽(yáng)性，但僅有10%出現(xiàn)需要治療的相關(guān)感染表現(xiàn)。另外，術(shù)前兒童發(fā)生泌尿道感染的發(fā)生率與腎積水嚴(yán)重程度相關(guān)，即中-重度積水發(fā)生泌尿道感染的幾率高于輕度積水[17，18]。但目前還不清楚積水程度對(duì)術(shù)后泌尿道感染發(fā)生的影響。

泌尿道感染一般采用藥物保守治療。如僅發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植或尿培養(yǎng)陽(yáng)性，可暫時(shí)觀察。但若出現(xiàn)發(fā)熱等明顯感染表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素治療。雖然大多數(shù)患者都會(huì)在術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，但是Ferreni等[19]報(bào)道，微創(chuàng)腎盂成形術(shù)后預(yù)防性抗生素的使用與否，與泌尿道感染的發(fā)生無(wú)關(guān)。所以術(shù)后抗生素的使用并非預(yù)防感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是否使用應(yīng)由醫(yī)者根據(jù)實(shí)際情況決定。

文獻(xiàn)中還有以下ClavienⅡ級(jí)并發(fā)癥報(bào)道：①深靜脈血栓[10，20，21]，發(fā)生原因在于術(shù)后過(guò)度臥床而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)異常，在兒童中發(fā)生極少，口服抗凝藥物效果較好[22]。②肺炎[23]，發(fā)生率低，僅有兩名學(xué)者分別報(bào)道2例，包括1例繼發(fā)性UPJO患者術(shù)后。病因未見(jiàn)報(bào)道。2例患者均通過(guò)藥物治療好轉(zhuǎn)。③引流時(shí)間延長(zhǎng)[24～26]；Bilen等[26]報(bào)道，無(wú)管患者發(fā)生率為11.1%，原因與術(shù)后血凝塊阻塞有關(guān)，通過(guò)觀察和置入雙J管兩種方式處理后好轉(zhuǎn)。有管患者發(fā)生率4.7%，原因與術(shù)后吻合口或支架管阻塞有關(guān)，通過(guò)行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)好轉(zhuǎn)。④發(fā)熱[24，27]，若同時(shí)合并尿培養(yǎng)陽(yáng)性，表明發(fā)生術(shù)后泌尿道感染。需積極抗感染治療。但并非所有的術(shù)后發(fā)熱都與感染相關(guān)，Gao等[28]報(bào)道了39例無(wú)感染征象的術(shù)后發(fā)熱患者，觀察后自行好轉(zhuǎn)。Nerli等[29]報(bào)道了1例伴有術(shù)側(cè)壓痛的術(shù)后發(fā)熱兒童，證實(shí)與吻合口梗阻有關(guān)，行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后緩解。⑤血栓性靜脈炎[23]，僅報(bào)道1例術(shù)后肘前淺靜脈炎，發(fā)生原因及處理方式未見(jiàn)報(bào)道。

4 LP術(shù)后ClavienⅢ級(jí)并發(fā)癥

ClavienⅢ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%～10%[30]。其中的尿外滲和吻合口梗阻是腹腔鏡Anderson-Hynes術(shù)后最常見(jiàn)的兩種并發(fā)癥[27，31]。尿外滲是指術(shù)后7天以上，腎周引流管仍有較多引流液引出。其原因在于術(shù)后輸尿管引流不暢，吻合口壓力過(guò)大。正因?yàn)槿绱耍瑹o(wú)管化的手術(shù)被認(rèn)為會(huì)增大術(shù)后尿外滲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12，26]。吻合口梗阻是指術(shù)后尿管引流較少或無(wú)引流，彩超下見(jiàn)吻合口區(qū)域尿性囊腫形成。暫時(shí)性梗阻最常見(jiàn)的原因是支架管阻塞，也是輸尿管引流不暢的誘因。而持續(xù)性梗阻多被認(rèn)為與尿外滲有關(guān)，外滲的尿液刺激吻合口周圍組織，誘發(fā)吻合口周圍組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致輸尿管吻合口的纖維化誘發(fā)梗阻[30，32，33]。

對(duì)于兩種并發(fā)癥之間的關(guān)系，目前尚有爭(zhēng)議。Sethi等[34]認(rèn)為，尿外滲與吻合口梗阻是無(wú)法完全區(qū)分的，持續(xù)性的尿外滲是吻合口梗阻的標(biāo)志。Bayne等[35]基于對(duì)367例樣本總結(jié)后指出，術(shù)后吻合口梗阻是尿外滲的主要原因。Szydelko等[27]也注意到，術(shù)后支架管阻塞會(huì)導(dǎo)致尿外滲的發(fā)生。但是也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)，Liss等[36]對(duì)100例開(kāi)放無(wú)管手術(shù)患者回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生尿外滲的患者，其吻合口梗阻的發(fā)生率并未相應(yīng)提高，故尿外滲與術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性。

除此之外，對(duì)于有支架管的手術(shù)，Tan等[33]總結(jié)了128例病例后發(fā)現(xiàn)，肥胖與術(shù)后尿外滲的發(fā)生相關(guān)。對(duì)于無(wú)管化的手術(shù)，Lee等[37]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前相對(duì)分腎功能大于60%是開(kāi)放無(wú)管化患者發(fā)生術(shù)后尿外滲的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

尿外滲和吻合口梗阻的處理是術(shù)后需特別注意的，不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。處理方式包括：延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間；更換支架管；行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。在處理時(shí)機(jī)的選擇上，對(duì)于初期的尿外滲或者梗阻，可保守治療，比如延長(zhǎng)引流時(shí)間，加強(qiáng)沖洗等。Martina等[38]報(bào)道，研究中發(fā)生的6例尿外滲均采用延長(zhǎng)引流時(shí)間的方法，效果良好，所有病例均有效緩解。Wolf等[39]同樣采取延長(zhǎng)術(shù)后引流時(shí)間，帶管出院觀察的方法處理取得良好效果。但目前尚無(wú)法確定保守觀察的最佳時(shí)間段，若錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，有導(dǎo)致尿性囊腫進(jìn)而并發(fā)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，所以Fedelini等[31]認(rèn)為，尿外滲發(fā)生后，應(yīng)立即行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)處理。

ClavienⅢ級(jí)并發(fā)癥還有以下報(bào)道：①尿性囊腫，發(fā)生率0.7%左右[23～25]。是由于術(shù)后的引流不暢導(dǎo)致尿液在局部潴留，即便使用支架管也無(wú)法完全避免。發(fā)生部位一般在手術(shù)區(qū)域，但也有非手術(shù)區(qū)域如髂窩處報(bào)道[40]。處理包括保守觀察或延長(zhǎng)引流時(shí)間，也有通過(guò)直接穿刺的方式成功處理的報(bào)道[23，40]。②血腫，發(fā)生率1%～5%[24，41]。OU等[41]報(bào)道了2例后腹膜入路術(shù)后因手術(shù)損傷引起過(guò)多失血導(dǎo)致的血腫，通過(guò)觀察后緩解。使用雙極電凝止血被認(rèn)為可以有效減少出血，預(yù)防血腫發(fā)生[24]。③結(jié)腸損傷，發(fā)生率為0.5%～0.6%，發(fā)生原因與術(shù)中損傷相關(guān)[23，24]。輕微損傷可采取禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療[23]。嚴(yán)重?fù)p傷需行損傷腸段切除[25]。④結(jié)石形成，發(fā)生率為0.5%～10%[23，24，42]。除了患者本身可能具有結(jié)石體質(zhì)之外，術(shù)后各種原因引起的吻合口梗阻導(dǎo)致尿液在輸尿管和腎盂中潴留也是重要誘因[24]。雖然從理論上講，支架管、縫線等術(shù)中置入的異物可以提供結(jié)石形成所需要的核心，但目前還沒(méi)有支架管或縫線誘發(fā)術(shù)后結(jié)石形成的相關(guān)報(bào)道。

5 LP術(shù)后ClavienⅣ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥

ClavienⅣ～Ⅴ級(jí)是術(shù)后最嚴(yán)重的兩型并發(fā)癥。Ⅳ級(jí)包括有肺栓塞、心肌梗死、充血性心力衰竭等。發(fā)生率低，多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道。原因多與患者自身有關(guān)。對(duì)于嬰幼兒，其發(fā)生多與自身先天性發(fā)育異常相關(guān)。對(duì)于成人，其發(fā)生原因多與患者本身的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。無(wú)論是開(kāi)放，還是腹腔鏡下的Anderson-Hynes術(shù)均被證實(shí)是安全的手術(shù)方式。極少有死亡病例報(bào)道，且死亡病例均與手術(shù)本身無(wú)關(guān)。上世紀(jì)80年代，Murphy等報(bào)道過(guò)1例開(kāi)放手術(shù)后死亡的新生兒雙側(cè)UPJO病例，原因是惡性高血壓引發(fā)的充血性心力衰竭。Vihma等1983年報(bào)道過(guò)2例同樣是開(kāi)放手術(shù)后死亡的兒童，2例患兒術(shù)前均合并有尿毒癥。2011年，Giri等[43]報(bào)道了1例老年患者LP術(shù)后死亡，該患者為孤立腎，且術(shù)前合并有腎功能不全。

ClavienⅣ級(jí)并發(fā)癥因?yàn)榭赡軐?dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果，故一旦發(fā)生即需要立即處理。該型并發(fā)癥多與自身疾病或先天性發(fā)育異常有關(guān)有關(guān)，處置重點(diǎn)應(yīng)找準(zhǔn)發(fā)生原因。

6 展望

腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式。支架管的置入被證實(shí)與多種并發(fā)癥，特別是一些常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。雖然無(wú)支架管可能會(huì)成為尿外滲發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但從總體并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看并無(wú)差別。無(wú)管化手術(shù)是未來(lái)發(fā)展方向。但需要更多的前瞻性試驗(yàn)來(lái)證明無(wú)管化手術(shù)的安全性。雖然該術(shù)式并發(fā)癥報(bào)道種類較多，也不乏較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，對(duì)于很多并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究較少。未來(lái)應(yīng)設(shè)法找到各并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Current situation on postoperative complications of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction in children

XIAO Zhe-si，HE Da-wei，WEI Guang hui

(Department of Urology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China)

HEDa-wei

Laparoscopic Pyeloplasty(LP) is optimized operation for ureteropelvic junction obstruction in children.However，it’s associated with various postoperativecomplications.With the extensive using of the LP，thepostoperative complications are more and more compelling.The postoperative complictions of LP is reviewed in this paper，basing on Clavien classification.

Laparoscopic pyeloplasty； Complications； Current situation

何大維，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)組委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范管理專家組成員，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科專委會(huì)主任委員，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科專委會(huì)委員。主要研究方向：小兒微創(chuàng)外科技術(shù)，兒童泌尿生殖腫瘤，兒童泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形發(fā)病機(jī)制研究。

R726.9

A

1672-6170(2016)04-0052-04

2016-06-01；

2016-06-15)