雷 花，楊顯芳，肖靜蓉，邱明星，李麗莎，李 艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術(shù)患者個案管理護(hù)理報告

雷 花，楊顯芳△，肖靜蓉，邱明星，李麗莎，李 艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討提升達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理方案。方法 在個案管理、行為分階段轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下，通過結(jié)合個案管理護(hù)理小組討論，對2015年1～5月入住我科的3例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)患者實施個案管理護(hù)理。結(jié)果 3例患者住院時間為27～29天，未發(fā)生腸梗阻、感染、尿瘺、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。3個月后隨訪時患者基本能自行控尿及定時排尿，且出院后3個月生活質(zhì)量較出院1個月時明顯提高(P< 0.05)。結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后引入個案管理照護(hù)模式，能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量與患者生活質(zhì)量，為有效開展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期及延續(xù)護(hù)理實施提供參考。

機(jī)器人；腹腔鏡；膀胱腫瘤；原位新膀胱術(shù)；尿流改道；個案管理；延續(xù)護(hù)理

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤5%，泌尿性腫瘤的第一位[1]。膀胱根治性切除術(shù)(radicial cystectomy，RC)是治療浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。PC除術(shù)后尿流改道主要有異位尿流改道和原位尿流改道兩類[2]。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡在泌尿外科中的開展，手術(shù)更精細(xì)和迅速[3]，使得手術(shù)成功率更高，患者恢復(fù)更快，患者的存活率及生存時間也得到了大幅度的提升。同時，應(yīng)深化醫(yī)改中提出開展延續(xù)護(hù)理工作的要求[4，5]，如何為術(shù)后患者提供合理、有效的延續(xù)護(hù)理措施，讓其適應(yīng)手術(shù)后帶來的改變，提高生活質(zhì)量等方面給泌尿外科護(hù)理帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2015年1～5月我科為3例膀胱癌患者實施機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)，并將個案管理護(hù)理模式應(yīng)用于3例患者，使該類患者在長期復(fù)雜的治療中得到無縫隙、延續(xù)、個性化的護(hù)理服務(wù)，效果良好，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將實踐體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例患者均為男性，年齡63～65歲，平均年齡63.5歲。3例均為復(fù)發(fā)性膀胱癌，以肉眼血尿入院。病理報告均為膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ ～Ⅲ級，浸潤至淺肌層1例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。

1.2 護(hù)理方法 在個案管理、行為分階段轉(zhuǎn)變理論指導(dǎo)下，病例回顧與文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合個案管理護(hù)理小組討論，構(gòu)建達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)患者個案管理護(hù)理方案。①成立個案管理護(hù)理小組:由護(hù)士長、泌尿外科醫(yī)生、泌尿外科2名護(hù)士組成。其中泌尿外科醫(yī)生均為主治醫(yī)生，是該患者的主管醫(yī)生；護(hù)士均為本科及以上學(xué)歷，工作5年以上的主管護(hù)師，其中一位接受過了系統(tǒng)的心理學(xué)的培訓(xùn)。②培訓(xùn)個案管理護(hù)士：參與醫(yī)生的周一大查房、死亡病例的討論，以及醫(yī)生每日的床旁查房等方式培訓(xùn)提高膀胱癌專業(yè)知識，邀請泌尿?qū)？剖中g(shù)室護(hù)士及護(hù)士長來我科介紹機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)的相關(guān)術(shù)中內(nèi)容，以及送個案管理護(hù)士到手術(shù)室觀摩醫(yī)生的手術(shù)，增加與手術(shù)室護(hù)士交流，提高術(shù)后護(hù)理重點內(nèi)容的掌握。培訓(xùn)個案管理護(hù)理方案及實踐的流程，以便個案管理護(hù)士順利實施患者的個案管理護(hù)理。③實施個案管理護(hù)理干預(yù)。第一階段：在確定施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切尿流改道術(shù)時，住院期間護(hù)士長安排個案管理護(hù)士主管這3例患者，向患者介紹自己，做好相關(guān)個案管理的告知、宣傳，同時提供聯(lián)系方式、建立患者個人檔案。評估患者的疾病相關(guān)信息、基本情況、情緒狀態(tài)及家庭社會支持情況，與患者、家屬及主管醫(yī)生共同討論患者的病情和治療；與個案管理小組成員共同討論，擬定患者的治療護(hù)理計劃。第二階段：術(shù)前1日，評估患者的術(shù)前準(zhǔn)備及情緒情況。根據(jù)主管醫(yī)生的建議，向患者及家屬講解手術(shù)治療方式和過程，共同討論術(shù)后注意事項及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)問題，如臥床排便、呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)，預(yù)防感染方法等，保證患者的治療護(hù)理按計劃進(jìn)行。第三階段：術(shù)后出監(jiān)護(hù)病房回泌尿外科病房后，評估患者的切口情況、管道情況、皮膚狀況、自覺癥狀及情緒狀態(tài)；與患者及家屬共同討論如何應(yīng)對尿流改道術(shù)即回腸通道術(shù)與原位新膀胱術(shù)帶來的改變，強(qiáng)化呼吸功能的訓(xùn)練及如何預(yù)防感染等。講解術(shù)后飲食、休息與體位、活動、各種引流管道、藥物、疼痛控制、壓瘡預(yù)防、并發(fā)癥防治等相關(guān)知識、注意事項及配合要領(lǐng)。與主管醫(yī)生溝通患者可能的后續(xù)治療與護(hù)理，與患者及家屬共同制定后續(xù)治療護(hù)理計劃。第四階段：出院前2日，評估患者的情緒、切口愈合情況、飲食與活動、排尿狀況，指導(dǎo)患者出院后續(xù)治療方案，強(qiáng)調(diào)術(shù)后新膀胱功能建立的重要性。①講解術(shù)后出現(xiàn)尿失禁(膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后患者近期均有不同程度的尿失禁，表現(xiàn)為拔管后不自主的溢尿，尿液滴瀝。)的原因、觀察要點及處理方法等。②指導(dǎo)患者自我監(jiān)測，如需注意觀察小便的顏色、量及性狀等。③再次講解膀胱腫瘤相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性及復(fù)查時間。④強(qiáng)化指導(dǎo)飲食及循序漸進(jìn)的體力恢復(fù)鍛煉方法。⑤演示及要求患者回示以評估患者是否掌握新膀胱功能建立的相關(guān)訓(xùn)練:由于新膀胱不具有膀胱內(nèi)壓升高引發(fā)排尿的反射過程，排尿的實現(xiàn)主要通過增加腹壓、放松盆底肌來完成。因此新膀胱排尿功能的訓(xùn)練尤為重要，教會進(jìn)行新膀胱排尿功能的訓(xùn)練:A.術(shù)后2周左右定時夾閉，開放尿管，從每隔 30 分鐘開始，逐漸到 2 小時開放一次。2例患者訓(xùn)練 19天左右拔除尿管，另外1例訓(xùn)練21天后拔除尿管。B.鼓勵患者做盆底肌鍛煉(即提肛運動)和增加腹壓訓(xùn)練，盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)對尿道外括約肌的支配作用，從而提高代膀胱的自控力，減少尿失禁，也可減少殘尿量。C.教會患者排尿時盡量采取蹲位，雙手向下擠壓下腹部，借助腹壓進(jìn)行排尿，向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用，爭取將尿液排盡。D.患者術(shù)后夜間排尿可控性差，其原因可能是感覺缺失，以至夜間新膀胱過度充盈，新膀胱的壓力超過尿道外括約肌的阻力，尿液便溢出。因此，患者傍晚后減少飲水量，采用鬧鐘，每 2～3 小時排尿 1 次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。3例患者新膀胱功能建立的相關(guān)訓(xùn)練掌握良好，均無并發(fā)癥發(fā)生。第五階段：術(shù)后1個月內(nèi)，隨訪(門診、電話隨訪)，評估患者的情緒、不適癥狀、切口愈合情況、排小便的情況、新膀胱功能訓(xùn)練相關(guān)知識知曉情況以及生活質(zhì)量等。強(qiáng)調(diào)術(shù)后定時門診監(jiān)測的重要性，強(qiáng)化指導(dǎo)新膀胱功能訓(xùn)練相關(guān)知識及注意事項，繼續(xù)指導(dǎo)患者注意觀察排小便的情況。再次指導(dǎo)循序漸進(jìn)的體力恢復(fù)鍛煉方法。與患者家屬共同討論如何協(xié)助恢復(fù)。第六階段：術(shù)后3個月，隨訪(門診、電話或家庭隨訪)，追蹤患者的治療、門診隨訪完成情況、新膀胱功能建立、體力恢復(fù)狀況以及生活質(zhì)量等，再次評估或強(qiáng)化指導(dǎo)患者新膀胱功能建立相關(guān)知識掌握情況，以增加患者記憶，以及膀胱功能訓(xùn)練的依從性；強(qiáng)調(diào)避免勞累、保證睡眠、預(yù)防感冒的重要性；不斷強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，及時發(fā)現(xiàn)、解決患者所面臨的問題，以及及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、及時治療。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用膀胱癌患者生活質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量的評價(functional assessment of cancer therapy—BL，F(xiàn)ACT-BL)[6，7]。FACT-BL 由癌癥共性模塊(FACT-G)和膀胱癌特異性模塊(BSS)兩部分組成。FACT-G由 27 個條目構(gòu)成:軀體狀況(PWB)7 條、社會家庭狀況(SWB)7 條、情感狀況(EWB)6 條和功能狀況(FWB)7 條。BSS有 12 個問題，包括了排尿、控尿、性功能、軀體外觀等與尿流改道術(shù)相關(guān)的方面。FACT-G 總分為 108 分，F(xiàn)ACT-BL 總分為 156 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況 3例患者住院時間為27～29天，均在術(shù)后3天拔除胃管，術(shù)后5天左右肛門首次排氣后開始少量飲水，術(shù)后1周左右開始進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)；術(shù)后臥床約20天，術(shù)后20天后開始下床適當(dāng)活動，術(shù)后未發(fā)生腸梗阻、感染、尿瘺、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后每日行新膀胱功能訓(xùn)練依從性較高，2例患者術(shù)后 19天左右拔除尿管，另外1例術(shù)后21天后拔除尿管。3例患者術(shù)后早期均有不同程度的尿失禁，以夜間較明顯。但經(jīng)過新膀胱功能訓(xùn)練后，約在術(shù)后4～6周尿控均達(dá)到滿意的程度，3個月后隨訪時患者基本能自行控尿及定時排尿。

2.2 出院后1個月、3個月生活質(zhì)量比較 3例患者出院3個月，總分由(118.23±5.42)分上升至(132.64±5.96)分，生活質(zhì)量較1個月明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3例患者FACT-BL量表評分比較 (分)

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人作為一項全新的技術(shù)，由于其獨特的優(yōu)勢迅速推廣，雖然可以借鑒腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理模式，但是因其特殊性不能照搬。另外，由于該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、時間長[8，9]，在并發(fā)癥方面，有研究顯示即使在經(jīng)驗豐富的術(shù)者手中，根治性膀胱全切-回腸原位新膀胱術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其范圍大致為28%～58%。其中最常見的術(shù)后并發(fā)癥依次為感染相關(guān)并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥(新膀胱尿道吻合口狹窄、輸尿管反流、尿瘺等)、胃腸道并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、腸瘺等)及切口疝等[10]。并發(fā)癥的預(yù)防和處理也是護(hù)理的難點。有研究指出，良好的治療及隨訪依從性對于改善患者生存質(zhì)量，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，延長術(shù)后生存期具有決定性意義[11]。如何滿足患者對心理及信息需求的長期支持，提高患者治療及隨訪依從性，改善其生存質(zhì)量，實現(xiàn)延續(xù)性、個體化以及患者積極參與的?？谱o(hù)理已成為新的研究問題。本組3例膀胱癌患者實施機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸原位新膀胱術(shù)后引入個案管理護(hù)理照護(hù)模式，提高了術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提升了患者術(shù)后生活質(zhì)量，可為此類患者的管理提供依據(jù)，為有效開展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期及延續(xù)護(hù)理實施提供參考。由于本組實踐案例較少，以及觀察隨訪時間較短，長期的效果有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本及延長隨訪時間等研究。

[1] Siegel R，Naishadham D，Jemal A，et al.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62(1):10-29.

[2] 劉競，邱明星.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(1):26-30.

[3] 陳光富，張旭，史立新，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切除加尿流改道術(shù)的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(10):744-748.

[4] 謝鳳蘭，陳守珍，蔡衛(wèi)，等.延續(xù)護(hù)理服務(wù)部專職工作崗位的設(shè)立及實踐[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(1):47-49.

[5] 黃樂春，溫賢秀，吳玉芬，等.延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心的設(shè)置與實踐[J].中國護(hù)理管理，2015，15(2):173-175.

[6] Kikuchi E，Horiguchi Y，Nakashima J，et al.Assessment of long-term quality of life using the FACT-BL questionnaire in patients with an ileal conduit，contient reservoir，or orthotopic neobladder[J].2006，36(11):712-716.

[7] 萬崇華，孟瓊，湯學(xué)良，等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表 FACT-G 中文版評介[J].實用腫瘤雜志，2006，21(1):77-80.

[8] 黃健，黃海，姚友生，等.腹腔鏡與開放性膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(3):28-31.

[9] 黃健，黃海，林天歆，等.膀胱根治性切除-原位回腸新膀胱術(shù)的腹腔鏡與開放手術(shù)療效比較[J].中華外科雜志，2008，46(24):1870-1874.

[10]Hautmannre，De Petriconirc，Volkmer BG.25years of experience with 1，000 neobladders:long-term complications[J].J Urol，2011，185(6):2207-2212.

[11]袁曉丹，樓青青，張丹毓，等.糖尿病個案管理模式的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(1):84-85.

Management nursing experience of robot-assisted radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder

LEI Hua，YANG Xian-fang，XIAO Jing-rong，QIU Ming-xing，LI Li-sha，LI Yan

四川省衛(wèi)計委科學(xué)研究項目(編號:130192)

R69

B

1672-6170(2016)01-0098-04

2015-09-10；

2015-09-23)

△通訊作者