雷 遷，曾慶詩(shī)，鐘執(zhí)文，張曉慎，謝 斌，黃煥雷，郭惠明，王 晟

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，廣東 廣州 510080)

胸腔鏡下再次心臟房室瓣手術(shù)的麻醉處理

雷 遷a，曾慶詩(shī)a，鐘執(zhí)文b，張曉慎b，謝 斌b，黃煥雷b，郭惠明b，王 晟a

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所，a.麻醉科，b.心外科，廣東 廣州 510080)

目的 總結(jié)胸腔鏡再次心臟房室瓣手術(shù)的麻醉處理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月在我院行胸腔鏡再次心臟房室瓣手術(shù)患者的麻醉及圍術(shù)期資料。所有患者采用靜吸復(fù)合雙腔支氣管插管全身麻醉，經(jīng)皮上腔靜脈插管聯(lián)合股動(dòng)靜脈插管建立外周體外循環(huán)，不阻斷升主動(dòng)脈，在胸腔鏡下完成手術(shù)。結(jié)果 本組患者25例，其中2例為第3次心臟手術(shù)。再次二尖瓣置換術(shù)11例、同期三尖瓣成形術(shù)2例及左房血栓清除術(shù)1例；再次三尖瓣置換術(shù)10例；再次三尖瓣成形術(shù)4例。手術(shù)時(shí)間(3.3±1.6) h，體外循環(huán)時(shí)間(96.5±26.9 )min，最低體溫(32.4±1.5)℃。20例患者心臟跳動(dòng)下完成手術(shù)，5例患者室顫下完成手術(shù)，心臟切口縫合完畢后仍室顫者體外電除顫復(fù)跳。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(55.9±114.0)h，重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間(105.3±158.6)h，住院時(shí)間(9.5±6.3)d。全組患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥6例(24.0%)，術(shù)后院內(nèi)死亡3例(12.0%)。結(jié)論 胸腔鏡下再次房室瓣手術(shù)能夠避免正中開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉處理的重點(diǎn)包括術(shù)前評(píng)估、單肺通氣、建立外周體外循環(huán)、注意心肌保護(hù)、避免體循環(huán)進(jìn)氣等。

麻醉；體外循環(huán)；微創(chuàng)外科；再次心臟手術(shù)

再次心臟手術(shù)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一直以來(lái)都是心臟外科領(lǐng)域的難題。由于心臟粘連，傳統(tǒng)正中開(kāi)胸分離心臟時(shí)容易損傷主動(dòng)脈及心臟，引起致命性大出血。經(jīng)右胸小切口或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠避免正中開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠很好地暴露房室瓣(二尖瓣和三尖瓣)，被許多心臟中心用于再次房室瓣手術(shù)[1，2]。胸腔鏡下再次心臟房室瓣手術(shù)的麻醉處理有其特殊性，我院2012年1月至2014年12月采用外周體外循環(huán)不阻斷主動(dòng)脈的方法，實(shí)施胸腔鏡再次房室瓣手術(shù)25例，現(xiàn)將麻醉處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2014年12月共行胸腔鏡再次心臟手術(shù)25例，其中2例為第3次心臟手術(shù)，男8例，女17例，年齡24～73歲[(51.0±12.6)歲]，身高(158.5±8.9)cm，體重(52.2±10.7)kg，ASAⅡ～Ⅳ級(jí)。距首次心臟手術(shù)時(shí)間1.0～31.0年[(15.3±8.5)年]。再次手術(shù)原因包括：二尖瓣關(guān)閉不全6例、其中合并三尖瓣關(guān)閉不全及左房血栓各1例；二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全5例、其中合并三尖瓣關(guān)閉不全1例；三尖瓣關(guān)閉不全12例；三尖瓣狹窄并關(guān)閉不全1例；三尖瓣人工機(jī)械瓣失功能1例。手術(shù)類(lèi)型包括：再次二尖瓣置換術(shù)11例、同期三尖瓣成形術(shù)2例及左房血栓清除術(shù)1例；再次三尖瓣置換術(shù)10例；再次三尖瓣成形術(shù)4例。再次手術(shù)患者的前次手術(shù)方式、再次手術(shù)原因、再次手術(shù)方式及例數(shù)見(jiàn)表1。

表1 再次手術(shù)患者的前次手術(shù)方式、再次手術(shù)原因、再次手術(shù)方式及例數(shù)

1.2 麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)方法 患者術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg、鹽酸戊乙奎醚1 mg。所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷胧液竺嬲治?，監(jiān)測(cè)ECG和SpO2，在患者前胸心尖處及相對(duì)應(yīng)后背皮膚粘貼體外除顫電極片，建立外周靜脈通路，左側(cè)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。以咪唑安定0.04～0.1 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，左側(cè)雙腔支氣管插管、纖維支氣管鏡定位后機(jī)械通氣，經(jīng)口插入經(jīng)食管超聲探頭用于術(shù)中監(jiān)測(cè)。靜脈注射肝素0.5 mg/kg，在右側(cè)頸部行經(jīng)皮上腔靜脈插管(16或18 Fr)用于體外循環(huán)上腔靜脈引流，經(jīng)左或右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入7.5 Fr三腔中心靜脈導(dǎo)管。術(shù)中監(jiān)測(cè)還包括中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、尿量、鼻咽和直腸溫度以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。術(shù)中間斷追加芬太尼、微量泵靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚和(或)吸入七氟醚維持麻醉。

體外循環(huán)管道預(yù)充排氣、預(yù)充液加溫至35 ℃?zhèn)溆茫坞x右側(cè)股動(dòng)靜脈，全身肝素化后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管。經(jīng)右側(cè)胸壁行全胸腔鏡或胸腔鏡輔助手術(shù)。進(jìn)胸時(shí)行左側(cè)單肺通氣。充分游離所需心房切口后開(kāi)始體外循環(huán)，心臟引流充分達(dá)全流量灌注后停止機(jī)械通氣。體外循環(huán)期間不阻斷上、下腔靜脈，采用負(fù)壓(-30 mmHg)吸引輔助靜脈引流技術(shù)以及心內(nèi)吸引保持術(shù)野清晰。體外循環(huán)自然降溫至鼻咽溫33 ℃左右并通過(guò)變溫水箱保持體溫，維持灌注流量60～80 ml/(kg·min)、血壓50～80 mmHg。不阻斷升主動(dòng)脈維持心臟跳動(dòng)，采用胺碘酮5 mg/kg、艾司洛爾0.05～0.2 mg/(kg·min)控制心率在40次/分左右、減弱心肌收縮力，若發(fā)生心室顫動(dòng)，可立即體外電除顫或在室顫下完成心內(nèi)操作后電除顫恢復(fù)自主心律。

術(shù)野持續(xù)吹入CO2，平行房間溝行左心房或右心房切口，經(jīng)左心房切口進(jìn)行二尖瓣手術(shù)，經(jīng)右心房切口進(jìn)行三尖瓣手術(shù)，心內(nèi)操作完成后，縫合心房切口，仔細(xì)排盡心內(nèi)殘余氣體，恢復(fù)左側(cè)單肺通氣。靜脈泵注多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等調(diào)整心率及心肌收縮力至可脫離體外循環(huán)狀態(tài)。存在緩慢性心律失常且對(duì)異丙腎上腺素反應(yīng)不佳者，在右心室游離面留置心外膜起搏導(dǎo)線或經(jīng)預(yù)置的頸內(nèi)靜脈鞘管放置心內(nèi)膜起搏電極進(jìn)行臨時(shí)起搏。脫離體外循環(huán)后魚(yú)精蛋白中和肝素，檢查各切口無(wú)活動(dòng)性出血，膨肺、關(guān)胸，換單腔氣管插管。術(shù)畢送患者入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

本組患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，雙腔支氣管插管成功，術(shù)中單肺隔離通氣滿(mǎn)意，橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈、中心靜脈及經(jīng)皮上腔靜脈穿刺置管順利，外周體外循環(huán)靜脈引流滿(mǎn)意。手術(shù)時(shí)間1.8～9.5 h[(3.3±1.6)h]、體外循環(huán)時(shí)間37.0～154.0 min[(96.5±26.9)min]、最低溫度(32.4±1.5) ℃。20例患者不停跳完成手術(shù)，5例患者心內(nèi)操作期間出現(xiàn)室顫，心臟切口縫合完畢后均體外電除顫復(fù)跳。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間5.0～730.0 h (55.9±114.0)h，重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間12.0～749.0 h[(105.3±158.6)h]，住院時(shí)間1.0～32.0 d[(9.5±6.3)d]。全組患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥6例(24.0%)，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)二尖瓣人工生物瓣瓣周漏和左室破裂各1例(4.0%)，術(shù)后二次胸腔鏡探查止血1例(4.0%)、上消化道出血1例(4.0%)、腦梗死偏癱和肺部感染再次氣管插管各1例(4.0%)。術(shù)后院內(nèi)死亡3例(12.0%)，原因分別為瓣周漏、左室破裂和上消化道出血。

3 討論

與傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)相比，胸腔鏡心臟手術(shù)可以最大程度地減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，微創(chuàng)胸腔鏡在許多心臟中心成為初次二尖瓣和三尖瓣手術(shù)的常規(guī)術(shù)式，并逐漸將該項(xiàng)技術(shù)推廣應(yīng)用至再次房室瓣手術(shù)[1]。再次心臟手術(shù)的患者往往病情重、心功能差，常合并重要臟器功能受損、凝血功能減退，組織粘連嚴(yán)重，麻醉、手術(shù)難度大，死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率高。本組患者院內(nèi)死亡率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相當(dāng)[3～5]。除了常規(guī)胸腔鏡心臟手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn)[6]，外周體外循環(huán)不阻斷升主動(dòng)脈行胸腔鏡再次心臟房室瓣手術(shù)的麻醉處理還需要從以下幾個(gè)方面加以注意。

3.1 體外循環(huán)方式 國(guó)內(nèi)外已有多家心臟中心開(kāi)展常溫不停跳體外循環(huán)心臟手術(shù)[7，8]，其主要技術(shù)要點(diǎn)包括：不阻斷主動(dòng)脈，不使用心臟停搏液，心肌始終得到氧合血的灌注，避免了心肌缺血再灌注損傷。常溫或自然輕度降溫縮短了體外循環(huán)時(shí)間，避免了低溫對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)的干擾，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，適于僅需顯露心臟右側(cè)的各種手術(shù)，如房間隔缺損、三尖瓣手術(shù)以及不合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的二尖瓣手術(shù)。我們將這種手術(shù)方式與外周體外循環(huán)胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)相結(jié)合用于再次房室瓣手術(shù)，不阻斷上下腔靜脈，不阻斷主動(dòng)脈，避免了心肌缺血再灌注損傷和正中開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)，取得較好的效果。

3.2 心肌保護(hù) 傳統(tǒng)的心內(nèi)直視手術(shù)均在低溫心臟停跳下進(jìn)行，可能導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷。由于難以直接分離阻斷升主動(dòng)脈，胸腔鏡下再次房室瓣手術(shù)中心肌保護(hù)的方法主要有兩種：經(jīng)股動(dòng)脈插管行主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷升主動(dòng)脈灌注停跳液，或者不阻斷升主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)或室顫下完成心臟手術(shù)[1，9]。不阻斷升主動(dòng)脈行胸腔鏡微創(chuàng)房室瓣手術(shù)，由于心肌有持續(xù)的血液灌注，避免了主動(dòng)脈阻斷和開(kāi)放引起的心肌缺血再灌注損傷以及主動(dòng)脈操作相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)后較好[10]。

3.3 腦保護(hù) 文獻(xiàn)表明，再次二尖瓣手術(shù)采用微創(chuàng)方法與正中開(kāi)胸方法相比，總體死亡率降低，但是腦卒中的發(fā)生率略高，其中，主動(dòng)脈不阻斷組較主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷組患者腦卒中的發(fā)生率高三倍[11]。部分中心認(rèn)為主動(dòng)脈不阻斷技術(shù)明顯增加腦卒中的發(fā)生，已經(jīng)棄用該技術(shù)[12]。但是，一些有經(jīng)驗(yàn)的中心已開(kāi)始常規(guī)采用主動(dòng)脈不阻斷技術(shù)，并逐漸成為一種趨勢(shì)，尤其是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者[13～16]。我國(guó)目前尚未引進(jìn)主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷裝置，而且該裝置較為昂貴、操作復(fù)雜并且可能發(fā)生主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈斑塊脫落等并發(fā)癥，實(shí)際應(yīng)用中我們?nèi)匀徊捎貌蛔钄嘀鲃?dòng)脈技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，效果確切。腦卒中的主要原因是外周體外循環(huán)股動(dòng)脈插管引起髂動(dòng)脈或主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，或者主動(dòng)脈不阻斷左心腔氣體進(jìn)入體循環(huán)。通過(guò)術(shù)前篩查排除動(dòng)脈粥樣硬化的患者、術(shù)中積極排氣，本組患者中僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦卒中并發(fā)癥，實(shí)際發(fā)生率還有待較大樣本量的觀察。因此，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期管理，微創(chuàng)再次房室瓣手術(shù)腦卒中的發(fā)生率也可降至較低水平。

3.4 排氣 不阻斷主動(dòng)脈行胸腔鏡再次房室瓣手術(shù)后腦卒中的主要原因之一即為氣栓引起，因此排氣是否完善直接決定著手術(shù)的成敗，需要引起高度重視。術(shù)中排氣是一項(xiàng)綜合性措施，我們采取的措施包括：術(shù)野持續(xù)吹入CO2、保持頭低位避免氣體進(jìn)入大腦、體外循環(huán)期間維持平均動(dòng)脈壓50 mmHg以上避免體循環(huán)進(jìn)氣、二尖瓣手術(shù)盡量室顫下完成、未排氣前避免左室封閉、術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下排氣。

3.5 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 本組患者術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，其在胸腔鏡再次房室瓣手術(shù)中的主要作用包括：①指導(dǎo)體外循環(huán)插管：如上腔靜脈插管、股靜脈插管、左室引流管等；②判斷有無(wú)主動(dòng)脈瓣反流及其嚴(yán)重程度；③判斷前次手術(shù)效果；④評(píng)估當(dāng)前病變情況；⑤估測(cè)肺動(dòng)脈壓力；⑥評(píng)估心臟功能；⑦指導(dǎo)排氣；⑧評(píng)估手術(shù)效果。

綜上所述，胸腔鏡下再次房室瓣手術(shù)能夠避免正中開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉處理的重點(diǎn)除了常規(guī)胸腔鏡心臟手術(shù)麻醉相關(guān)的術(shù)前評(píng)估、單肺通氣、外周體外循環(huán)外，還應(yīng)尤其關(guān)注心肌保護(hù)、腦保護(hù)以及排氣措施。

[1] Casselman FP，La Meir M，Jeanmart H，et al.Endoscopic mitral and tricuspid valve surgery after previous cardiac surgery [J].Circulation，2007，116(11 Suppl)：I270-275.

[2] Jiang Z，Mei J，Ding F，et al.Application of endovascular occlusion of both caval veins in minimally invasive isolated redo tricuspid surgery through right thoracotomy [J].Heart Lung Circ，2014，23(2)：186-189.

[3] 吳熙明，馮旭，何巍.再次瓣膜手術(shù)36例臨床分析 [J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(2)：102-104.

[4] 李明文，陳林，肖穎彬.再次心臟瓣膜手術(shù)285例臨床分析 [J].心肺血管病雜志，2014，33(3)：386-389.

[5] Akins CW，Buckley MJ，Daggett WM，et al.Risk of reoperative valve replacement for failed mitral and aortic bioprostheses [J].Ann Thorac Surg，1998，65(6)：1545-1542.

[6] 雷遷，曾慶詩(shī)，羅沙，等.胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)的麻醉管理 [J].嶺南心血管病雜志，2012，18(6)：601-603.

[7] Kervan U，Cicekcioglu F，Tuluce H，et al.Comparison of neurocognitive functions after beating-heart mitral valve replacement without aorta cross-clamping and after standard mitral valve replacement with cardioplegic arrest [J].Heart Surg Forum，2011，14(6)：E335-339.

[8] 肖穎彬，陳林，王學(xué)鋒，等.體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中心內(nèi)直視手術(shù)2100例臨床分析 [J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4(4)：210-212，206.

[9] 張力，羅智超，鐘執(zhí)文，等.全胸腔鏡心臟手術(shù)中體外循環(huán)管理 [J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2015，13(1)：47-49.

[10]Botta L，Cannata A，F(xiàn)ratto P，et al.The role of the minimally invasive beating heart technique in reoperative valve surgery [J].J Card Surg，2012，27(1)：24-28.

[11]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J.Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.Less-invasive mitral valve operations： trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database [J].Ann Thorac Surg，2010，90(5)：1401-1410.

[12]Vallabhajosyula P，Wallen TJ，Solometo LP，et al.Minimally invasive mitral valve surgery utilizing heart port technology [J].J Card Surg，2014，29(3)：343-348.

[13]Thompson MJ，Behranwala A，Campanella C，et al.Immediate and long-term results of mitral prosthetic replacement using a right thoracotomy beating heart technique [J].Eur J Cardiothorac Surg，2003，24(1)：47-51.

[14]Kim HR，Kim GS，Yoo JS，et al.Minimally invasive approach for redo mitral valve replacement： no aortic cross-clamping and no cardioplegia [J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2015，48(2)：126-128.

[15]Milani R，Brofman PR，Oliveira S，et al.Minimally invasive redo mitral valve surgery without aortic crossclamp [J].Rev Bras Cir Cardiovasc，2013，28(3)：325-330.

[16]Kitamura T，Stuklis RG，Edwards J.Redo mitral valve operation via right minithoracotomy——“no touch” technique [J].Int Heart J，2011，52(2)：107-109.

Anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves

LEI Qiana，ZENG Qing-shia，ZHONG Zhi-wenb，ZHANG Xiao-shenb，XIE Binb，HUANG Huan-leib，GUO Hui-mingb，WANG Shenga

(a.Department of Anesthesiology，b.Department of Surgery，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangzhou 510080，China)

Objective To summarize the experiences of anesthetic management for thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves.Methods The anesthetic and perioperative data of patients who had undergone thoracoscopic reoperation for cardiac atrioventricular valves from January 2012 to December 2014 were reviewed retrospectively.All patients were given the combined intravenous and inhalation anesthesia with double-lumen endotracheal intubation.The peripheral cardiopulmonary bypass was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.All operations were performed under thoracoscopy without aortic cross-clamping.Results Of the 25 patients studied，2 patients underwent the third time cardiac surgery，11 underwent the second mitral valve replacement in which 2 had simultaneous tricuspid valve plasty and 1 had left atrial thrombus removal，10 underwent the second tricuspid valve replacement and 4 underwent the second tricuspid valve plasty.The mean operation time was (3.3 ± 1.6) h.The mean cardiopulmonary bypass time was (96.5 ± 26.9) min.The mean lowest body temperature was (32.4 ± 1.5)℃.Twenty patients underwent surgery with heart beating.There were 5 patients completing the operation under the condition of ventricular fibrillation.After the suture of incision，electric defibrillation was applied to recover the heart rhythm when the patients still had ventricular fibrillation.The mean mechanical ventilation time，mean time of ICU stay and hospital stay postoperatively were (55.9 ± 114.0) h，(105.3 ± 158.6) h and (9.5 ± 6.3) d，respectively.There were 6 cases having perioperative complications (24.0%)，and 3 died after operation (12.0%).Conclusion The operation for cardiac atrioventricular valve with thoracoscopy can avoid the risk of median sternotomy.The key points of anesthetic management include preoperative evaluation，single lung ventilation，peripheral cardiopulmonary bypass，myocardial protection，and avoiding air into body circulation.

Anesthesia；Cardiopulmoanry bypass；Minimally invasive surgery；Reoperation of cardiac surgery

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：A2015417、B2013004)，廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014 A020212403)

雷 遷，男，副主任醫(yī)師，博士。主要研究方向：心血管麻醉。

R614.2

A

1672-6170(2016)01-0013-04

2015-10-30)