張曉利，張海平，楊莉佳

（無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科 江蘇 無錫 214000）

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CO2激光聯(lián)合阿莫羅芬甲搽劑治療27例甲真菌病療效觀察

張曉利，張海平，楊莉佳

（無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科 江蘇 無錫 214000）

［摘要］目的：觀察CO2激光聯(lián)合阿莫羅芬搽劑治療甲真菌病的臨床療效。方法：選取筆者科室門診甲真菌病患者，隨機分為激光組和對照組。激光組：對患甲進行激光照射后，再外涂阿莫羅芬甲搽劑；對照組：直接外涂阿莫羅芬搽劑，1次/周。治療前后均進行真菌學檢查，并做臨床療效評分，比較兩組的真菌學檢查結(jié)果和臨床評分差。結(jié)果：療程結(jié)束2個月后觀察療效，激光組痊愈率74.0%，有效率85.1%，真菌清除率為55.6%；對照組痊愈率、有效率及真菌清除率分別為44.4%，59.2%，48.1%。兩組治愈率、有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但激光組與對照組的真菌清除率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：CO2激光聯(lián)合阿莫羅芬搽劑治療甲真菌病是一種安全、有效的治療措施，特別是對兒童、老年人等特殊人群有重要的治療意義。

［關(guān)鍵詞］CO2激光；阿莫羅芬；甲真菌病；治療

甲真菌病是臨床上常見疾病，約占皮膚真菌感染的30%［1］。其治療方法多樣，包括有外用及口服抗真菌藥物、手術(shù)等。由于甲結(jié)構(gòu)致密，甲板較厚，單純外用藥物較難滲透至患甲深部等問題，目前一線治療用藥為口服藥物，但因系統(tǒng)用藥服藥時間長，部分老年患者及肝腎功能受損的患者較難以接受［2］。目前國內(nèi)外研究表明，CO2激光對甲真菌病有良好療效。為檢驗激光聯(lián)合外用藥物的療效，2015年1月-2015年6月，筆者采用CO2激光聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑治療甲真菌病，并與單純外用阿莫羅芬進行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

研究對象為2015年1月-2015年6月在筆者科室門診就診的甲真菌病患者，共54例，其中男29例，女25例，年齡21～68歲，平均為39歲，病程3個月～26年，平均3.8年。隨機分為激光組和對照組，每組27例。激光組靶甲中白色淺表型（SWO）11個（40.74%），遠端側(cè)位甲下型（DLSO）5個（18.51%），近端甲下型（PSO）8個（29.62%），全甲毀損型（TDO）3個（11.11%）；對照組靶甲中SWO 9個（33.33%），DLSO 7個（25.92%），PSO 7個（25.92%），TDO 4個（14.81%）。兩組不同類型病甲數(shù)比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

所有患者均進行真菌學檢查，真菌鏡檢陽性并符合甲真菌病臨床診斷標準［3］的可予入組。其他納入標準：①既往3個月無系統(tǒng)性抗真菌藥物使用史，既往4周無外用抗真菌藥物史；②患者充分了解研究流程，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠或有近期妊娠計劃的女性；②肝腎功能不全、合并冠心病或高血壓的患者。患者患甲作為靶甲，有多個患甲符合標準者，取最嚴重患甲作為靶甲。并對靶甲進行甲真菌病臨床評分指數(shù)（SCIO）評價，指標有甲變色、甲板增厚、甲分離、甲面光澤度、甲溝炎癥等［4］。

1.2方法

激光組：患者先把靶甲用消毒好的甲銼盡量銼薄，然后用CO2激光照射，激光束盡量與患甲表面垂直，對準靶甲進行照射，治療深度視患甲厚度而定，均勻分布排列。對靶甲進行充分清潔后，均勻外涂5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑（商品名：羅每樂，法國高德美公司生產(chǎn)），每周1次，共8周；對照組：將靶甲銼薄并充分清潔表面后，直接外涂5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑，每周1次，治療周期同治療組。每月復查1次，隨訪3個月。

1.3觀察指標與療效評定標準

按照甲真菌病臨床評分指數(shù)（SCIO）評分，根據(jù)病甲受累面積及真菌鏡檢結(jié)果評分。臨床療效按照治愈、顯效、進步、無效判斷。治愈：患甲受累面積積分降低不少于90%；顯效：患者病甲受累面積積分降低60%～90%；進步：患者病甲受累面積積分降低20%～60%；無效：患者病甲受累面積積分降低不超過20%。有效率以治愈加顯效計，真菌學療效按照清除、未清除來判斷。

1.4統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

兩組療效比較見表1。兩組臨床治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.91，P＜0.05）；有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.52，P＜0.05）。但激光組與對照組真菌清除率比較，無統(tǒng)計學意義（χ2=0.30，P＞0.05），見表2。

表1　激光組與對照組治療甲真菌病療效比較?。ɡ?）

表2　激光組與對照組真菌清除率比較?。ɡ?，%）

3　討論

甲真菌病是皮膚科常見的真菌感染性疾病，是因感染皮膚癬菌、霉菌或者酵母菌所致，也是一種慢性難治性疾病［5］。研究表明，在皮膚真菌感染中，甲真菌病發(fā)病率約占總數(shù)的2%～13%［1］，對患者的生活和健康有較大影響。由于指趾甲甲板結(jié)構(gòu)致密，單純外用藥物很難滲透至甲組織深部。臨床上治療甲真菌病的方法有多種，常用的有服用或外涂抗真菌藥物、手術(shù)拔甲、化學拔甲等［6］。但因為拔甲的風險較大，復發(fā)率較高，口服抗真菌藥物對患者的身體條件要求較高，一般年齡較大或合并系統(tǒng)疾病的患者均慎重使用口服抗真菌藥物［7］。隨著生活水平的提高，人們對甲真菌病的治療需求也越來越高，臨床上急需一種更加安全有效的治療方案。

越來越多的研究表明，激光作為主要或輔助手段治療甲真菌感染已引起皮膚科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，如：Nd：YAG激光、870～930nm 激光、鈦47藍寶石激光、CO2激光等都被嘗試用于治療甲真菌?。?］。CO2激光利用光熱作用，在治療甲真菌感染時可以使患甲甲組織升溫，達到氣化和分解的作用［9］。主要作用機制有兩方面：①CO2激光使患甲處溫度瞬時增高， 直接殺滅、氣化患處真菌；②CO2激光處理過的患甲會增加患甲處藥物作用面積。

阿莫羅芬屬于嗎琳類藥物，可通過抑制真菌細胞膜中麥角固醇的合成來改變細胞膜固醇含量，從而改變真菌的通透性影響其代謝過程［10］，起到殺菌和（或）抑菌的作用。除了對真菌細胞有直接的殺滅作用外，阿莫羅芬搽劑可在甲板表面形成非水溶性的防水薄膜，滯留在甲板形成透甲緩慢釋放系統(tǒng)，更利于藥物吸收。在本研究中，筆者對患甲進行CO2激光點狀密集打孔，不僅直接破壞了部分增厚或碎裂的患甲，而且還有助于阿莫羅芬藥物在甲組織的滲透，增加了藥物釋放系統(tǒng)的作用面積，使藥物更好地向甲板角蛋白彌散。

本研究顯示，激光組及對照組雖然在真菌清除率上無明顯差異，但從臨床療效來看，采用CO2激光聯(lián)合5%鹽酸阿莫羅芬甲搽劑治療較單獨用阿莫羅芬搽劑取得了更好的療效，激光組的臨床治愈率和總有效率均高于對照組，兩者比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因，可能為激光的應用可以讓外涂的藥物能夠更深入地滲透進甲板。所以，對很多難治性甲真菌感染，如甲側(cè)緣和甲下腔隙的感染，激光聯(lián)合藥物可能會有更好的治療效果。本研究中，因為收集病例數(shù)有限，無法完成不同類型甲真菌病的治愈率及有效率的統(tǒng)計學差異，后續(xù)工作中，筆者會收集更多的病例進行詳細分類，以期了解兩種方法聯(lián)合對不同類型甲真菌病的臨床效果。

綜上，CO2激光聯(lián)合外用制劑克服了系統(tǒng)性抗真菌藥物對身體條件要求高、拔甲痛苦大、易復發(fā)等缺點，患者依從性好，不良反應小，特別是對年老體弱或不愿意口服藥物的患者最適合，值得臨床借鑒應用。

［參考文獻］

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編輯/李陽利

Observation of efficacy of CO2laser combined with Amorolfine Hydrochloride Liniment in treatment of 27 patients with onychomycosis

ZHANG Xiao-li，ZHANG Hai-ping，YANG Li-jia
（Department of Dermatology，Wuxi Second People’s Hospital，Wuxi 214000，Jiangsu， China）

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of CO2laser combined with Amorolfine Hydrochloride Liniment in the treatment of onychomycosis. Methods The research object was the outpatient patients with onychomycosis. They were selected and randomly divided into laser group and control group.CO2laser and Amorolfine Hydrochloride Liniment were used to treat the patients in laser group，when Amorolfine Hydrochloride Liniment was used to treat the patients in control group， once a week. Mycological examination results and clinical score were compared between the two groups before and after treatment. Results Follow-up for 2 months after first treatment.The cure rate of laser group was 74.0%，the effective rate was 85.1%， the fungal clearance rate was 55.6%， while the number were 44.4%，59.2%，48.1% in control group. The cure rate and effective rate showed significant difference between two groups （P＜0.05）， while the fungal clearance rate showed no difference （P＞0.05）. Conclusion CO2laser combined with Amorolfine Hydrochloride Liniment appear to be effective methods to the treatment of onychomycosis，especially for special groups such as children， the elderly and so on.

Key words:CO2laser； amorolfine hydrochloride liniment； onychomycosis；treatment

［中圖分類號］R758.72

［文獻標志碼］B

［文章編號］1008-6455（2016）05-0074-02

通信作者：楊莉佳，主任醫(yī)生；研究方向；皮膚美容；E-mail： yanglijia726@163.com

［收稿日期］2016-04-06 ［修回日期］2016-05-05