周 煉，石鈿印，余立江，王 琪，丁珊珊，馬 超，王 木，趙繼志

（北京協(xié)和醫(yī)院口腔科 北京 100730）

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單側(cè)完全性唇裂一期修復(fù)中前鼻底重建技術(shù)改進(jìn)

周 煉，石鈿印，余立江，王 琪，丁珊珊，馬 超，王 木，趙繼志

（北京協(xié)和醫(yī)院口腔科 北京 100730）

［摘要］目的：探索通過改進(jìn)單側(cè)完全性唇裂一期修復(fù)手術(shù)的前鼻底重建技術(shù)來減少前部口鼻腔瘺發(fā)生率的方法。方法：2008年10月至2015年6月在我院接受治療的單側(cè)完全性唇裂患者102例，前鼻底重建技術(shù)未改進(jìn)組49例，改進(jìn)組53例，技術(shù)改進(jìn)在于利用Cm瓣和L瓣雙層關(guān)閉前鼻底直達(dá)切牙孔部位，在隨訪期間觀察患側(cè)前鼻底凹陷以及前部口鼻腔瘺的發(fā)生率。結(jié)果：未改進(jìn)組的前鼻底和前部口鼻腔瘺發(fā)生率為30.6%和91.8%，改進(jìn)組分別為9.4%和26.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)證實(shí)均有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：利用Cm瓣和L瓣嚴(yán)密關(guān)閉前鼻底可以有效地減少前鼻底凹陷以及前部口鼻腔瘺的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］單側(cè)完全性唇裂；修復(fù)；前鼻底重建；口鼻腔瘺；技術(shù)改進(jìn)

筆者從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)單側(cè)完全性唇裂患者無論是否合并腭裂，其口鼻腔前庭區(qū)域至切牙孔之間都是裂開的，這個(gè)部位筆者稱之為前鼻底。如果在一期唇裂修復(fù)手術(shù)中沒有完善地重建前鼻底，術(shù)后會(huì)在此區(qū)域遺留口鼻腔瘺，這些口鼻腔瘺在腭裂修復(fù)手術(shù)中也很難被完全關(guān)閉，甚至有學(xué)者主張?jiān)趯?duì)腭裂術(shù)后腭瘺發(fā)生率的分析時(shí)不統(tǒng)計(jì)發(fā)生在前鼻底區(qū)域的口鼻腔瘺，因?yàn)槟鞘遣豢杀苊獾模?-2］。曾有學(xué)者提出由于單側(cè)完全性唇裂，尤其是未行鼻牙槽正畸治療的患者前鼻底裂隙過寬，利用多余唇部組織雙層重建前鼻底部位裂隙可以減少口鼻腔瘺的發(fā)生［3］。本研究重點(diǎn)對(duì)單側(cè)完全性唇裂一期修復(fù)手術(shù)中的前鼻底重建技術(shù)進(jìn)行深入探討，按照裂隙不同類型詳細(xì)闡述手術(shù)要點(diǎn)，并通過術(shù)后隨訪分析手術(shù)技術(shù)改進(jìn)對(duì)減少口鼻腔瘺發(fā)生的效果。

1　研究對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象

自2008年10月至2015年6月在我院進(jìn)行一期唇裂修復(fù)手術(shù)的完全性唇裂患者共計(jì)102例（見表1），男性60例，女性42例，所有患者前鼻底區(qū)域都是裂開的，其中合并同側(cè)完全性腭裂的患者76例，占74.5%；未合并有腭裂的患者為26例，占25.5%。本組患者實(shí)施一期唇裂修復(fù)手術(shù)的平均月齡為5個(gè)月（2～15個(gè)月）。

所有患者均由同一名醫(yī)生完成一期唇裂修復(fù)手術(shù)，按照前鼻底重建技術(shù)的不同分為改進(jìn)組和未改進(jìn)組，在2012 年11月以前采用未改進(jìn)的前鼻底重建技術(shù)共完成49例，此后采用改進(jìn)的前鼻底重建技術(shù)共完成53例。

1.2手術(shù)方法

前鼻底重建技術(shù)改進(jìn)之前，一期唇裂修復(fù)手術(shù)并未強(qiáng)調(diào)利用裂隙側(cè)的L瓣和健側(cè)的C瓣粘膜瓣（Cm）來重建前鼻底的雙側(cè)結(jié)構(gòu)，或者雖然采用裂隙兩側(cè)粘膜瓣來關(guān)閉前鼻底裂隙，但僅限于牙槽突頰側(cè)，切牙孔至牙槽突之間的前鼻底裂隙并未修復(fù)。本研究的重點(diǎn)是對(duì)單側(cè)完全性唇裂患者的前鼻底重建技術(shù)進(jìn)行了一系列技術(shù)改進(jìn)，而對(duì)于合并完全性腭裂的患者又與未合并者技術(shù)有所不同，其具體技術(shù)要點(diǎn)分列如下：

1.2.1對(duì)于合并有完全性腭裂的單側(cè)完全性唇裂患者前鼻底重建步驟如下：①在健側(cè)制備Cm瓣，蒂在前頜部位的前庭溝底，切口上緣向后延伸繞過牙槽突基部到達(dá)硬腭切牙孔相應(yīng)部位（見圖1A）；②在患側(cè)制備L瓣，蒂在裂隙旁的鼻腔外側(cè)壁粘膜，切口下緣延伸至牙槽突腭側(cè)，切口上緣在鼻翼前庭內(nèi)側(cè)皮膚粘膜交界轉(zhuǎn)向上方（見圖1B）；③將L瓣向上轉(zhuǎn)位插入鼻翼前庭切口內(nèi)用來增加鼻外側(cè)粘膜組織量（修復(fù)前鼻底時(shí)使用），（見圖1C）；④再將鼻翼、鼻底、上唇之交匯點(diǎn)向內(nèi)、上、后方牽引并縫合于C瓣皮膚瓣后方切口的頂端，將C瓣后方鼻小柱外側(cè)粘膜與L瓣下緣前部縫合至切牙孔位置，Cm瓣向裂隙對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)位縫合于L瓣下緣的后部直至對(duì)側(cè)牙槽突腭側(cè)。完成鼻底的雙層關(guān)閉（見圖1D）。

表1　接受一期唇裂修復(fù)術(shù)的單側(cè)完全性唇裂患者情況統(tǒng)計(jì)?。ɡ?/p>

圖1　合并腭裂的單側(cè)完全性唇裂患者前鼻底重建技術(shù)

1.2.2對(duì)于不合并腭裂的單側(cè)完全性唇裂患者按照如下步驟完成前鼻底重建：①在健側(cè)制備Cm瓣，主要由健側(cè)裂隙旁前唇粘膜構(gòu)成，蒂在前頜部位的前庭溝底（見圖2A）；②在患側(cè)制備L瓣，蒂在裂隙旁的前庭溝底，健側(cè) Cm瓣切口上緣末端與裂側(cè)L瓣切口上緣末端在硬腭前端相連接（見圖2B）；③用剝離子剝離硬腭鼻腔側(cè)粘骨膜，充分松解患側(cè)下鼻翼軟骨在梨狀孔邊緣的附著，以便于外下移位的患側(cè)鼻翼復(fù)位。裂隙兩側(cè)鼻底粘膜創(chuàng)緣相互對(duì)位縫合，完成鼻腔側(cè)鼻底的關(guān)閉（見圖2C）；④將L瓣翻轉(zhuǎn)向健側(cè)，粘膜面向下，組織面向上，其上緣與硬腭前端橫行切口口腔側(cè)創(chuàng)緣縫合，頂端縫合于Cm瓣蒂部。再將Cm瓣轉(zhuǎn)向患側(cè)，也是粘膜面向下，與L瓣下緣嚴(yán)密縫合，頂端縫合于L瓣與裂側(cè)唇側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處，完成鼻底重建（見圖2D）。

圖2　未合并腭裂的單側(cè)完全性唇裂患者前鼻底重建技術(shù)

1.3檢查方法

所有單側(cè)完全性唇裂患者均在唇裂術(shù)后3～12月進(jìn)行復(fù)查，檢查患側(cè)前鼻底鼻腔側(cè)及口腔側(cè)愈合情況。如果患側(cè)鼻底較對(duì)側(cè)明顯下沉呈凹坑狀改變則記為患側(cè)鼻底凹陷；口腔側(cè)檢查是否存在前鼻底區(qū)域的口鼻腔瘺孔，該區(qū)域包括口腔前庭、牙槽突頰側(cè)及腭側(cè)，對(duì)于合并腭裂的患者，此區(qū)域表現(xiàn)為口鼻腔前庭瘺或是一期腭裂手術(shù)無法關(guān)閉的牙槽突裂。檢查手段包括局部觀察以及詢問家長進(jìn)食后是否出現(xiàn)食物從鼻腔里返流的情況，如果檢查未見可疑瘺口，同時(shí)無進(jìn)食后鼻腔返流食物的現(xiàn)象，視為前鼻底關(guān)閉完善。

圖3A　單側(cè)完全性唇裂術(shù)后遺留前鼻底凹陷

圖3B　單側(cè)完全性唇裂術(shù)后遺留口鼻腔前庭瘺孔

圖3C　單側(cè)完全性唇裂術(shù)后遺留無法關(guān)閉的牙槽突裂隙

表2　一期唇裂修復(fù)術(shù)后前鼻底凹陷及口鼻腔瘺發(fā)生率

1.4檢驗(yàn)方法

應(yīng)用Spss19.0將改進(jìn)組與未改進(jìn)組的前鼻底凹陷率與前鼻底口鼻腔瘺率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

筆者采用上述技術(shù)完成單側(cè)完全性唇裂一期唇裂修復(fù)手術(shù)，所有患者在一期唇裂修復(fù)術(shù)術(shù)后3～12月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在未改進(jìn)組的49例患者中，存在前鼻底凹陷的患者為15例，無凹陷者為34例，而改進(jìn)組口腔側(cè)可見患側(cè)鼻腔側(cè)前鼻底凹陷患者為5例，無凹陷者為48例；卡方檢驗(yàn)顯示兩組鼻底凹陷率有顯著性差異（P＜0.01）。未改進(jìn)組存在前鼻底區(qū)域口鼻腔瘺患者45例，無口鼻腔瘺者為4例，而改進(jìn)組前鼻底區(qū)域口鼻腔瘺為14例，無口鼻腔瘺者為39例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示兩組有顯著性差異（P＜0.001）（見表2）。

3　討論

3.1筆者在臨床上觀察到單側(cè)完全性唇裂無論是否合并腭裂，常會(huì)合并完全性牙槽突裂，也就是筆者前文中所述的前鼻底區(qū)域是裂開的。有研究表明患側(cè)鼻底裂隙越寬，鼻畸形程度就越嚴(yán)重［4］。有學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒期的初期唇裂鼻畸形整復(fù)的目標(biāo)應(yīng)包括： 重建患側(cè)鼻底、恢復(fù)鼻翼基部的位置并盡量使其與健側(cè)對(duì)稱［5］。前鼻底區(qū)域向上連接鼻翼、鼻中隔和鼻小柱，向前續(xù)延上唇皮膚，向后緊鄰硬腭前部，是構(gòu)成鼻、唇、腭三維立體結(jié)構(gòu)的核心。它既是鼻重建與上唇重建的平衡點(diǎn)，也是未來硬腭重建的起點(diǎn)。前鼻底重建是否合理、充分可以直接影響到一期鼻唇整復(fù)手術(shù)的整體效果以及后期的腭裂修復(fù)，因此這類患者一期唇裂修復(fù)手術(shù)中前鼻底重建的問題無法被忽視。

3.2前鼻底重建因?yàn)椴⒉恢苯佑绊懙奖谴酵庥^，因此在以往的研究中沒有被充分重視，但是如果不能采用恰當(dāng)?shù)姆椒▽?shí)現(xiàn)完善的重建，就會(huì)遺留難于修復(fù)的口鼻腔瘺。這會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)的鼻腔側(cè)返流，而較大的瘺孔也會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)音時(shí)的過高鼻音和鼻漏氣，進(jìn)一步影響語音發(fā)育［6］。單側(cè)唇裂前鼻底的凹陷問題在以往研究中也很少被提到，但是在臨床上卻具有實(shí)際意義，這一方面影響鼻部結(jié)構(gòu)的對(duì)稱性，同時(shí)此部位的凹陷也會(huì)導(dǎo)致食物和分泌物的積存，可能引發(fā)局部感染。另外在未來的牙槽突裂植骨時(shí)，凹陷且不連續(xù)的前鼻底區(qū)域需要重新調(diào)整位置并縫合，操作難度很大，一旦封閉不嚴(yán)密則會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)暴露于鼻腔內(nèi)，引起植骨區(qū)感染導(dǎo)致植骨失敗，因此經(jīng)常需要特殊的鼻底粘骨膜切口設(shè)計(jì)才能夠?qū)崿F(xiàn)滿意的植骨效果［7-8］。如果在一期唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)就已經(jīng)將前鼻底重建于正常位置，可以減少未來植骨時(shí)的操作難度以及失敗風(fēng)險(xiǎn)。

3.3在Pittsburgh腭瘺分類中把存在于口腔前庭、牙槽突頰側(cè)及腭側(cè)的口鼻腔瘺排除在腭裂術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)范圍之外，認(rèn)為此類瘺孔是不可避免的［1］。筆者認(rèn)為以往學(xué)者們認(rèn)為完全性腭裂患者的前部腭瘺不可避免的原因是修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇問題，從口鼻腔前庭至切牙孔區(qū)域裂隙關(guān)閉的最佳時(shí)機(jī)是在唇裂修復(fù)時(shí)而不是在后來的腭裂修復(fù)時(shí)。在關(guān)閉唇部裂隙之前先進(jìn)行完善的前鼻底區(qū)域的重建，這時(shí)可以在直視下進(jìn)行操作，同時(shí)裂隙兩側(cè)的粘膜組織也很豐富，利用關(guān)閉較寬的裂隙。如果前鼻底區(qū)域的裂隙沒有在一期唇裂修復(fù)手術(shù)時(shí)得到有效地重建，在腭裂手術(shù)時(shí)操作會(huì)變得非常困難，一方面是因?yàn)橐曇蔼M小，難于觀察與操作，另外一方面如果裂隙較寬，腭裂手術(shù)時(shí)已經(jīng)沒有可利用粘膜組織幫助關(guān)閉裂隙。

3.4Millard曾提到用M瓣（C瓣相對(duì)應(yīng)的粘膜瓣）輔助關(guān)閉前鼻底［9］，Noordhoff［10］進(jìn)一步闡述了前鼻底關(guān)閉的技術(shù)細(xì)節(jié)，他們采用Cm瓣（前唇C瓣對(duì)應(yīng)的粘膜瓣）與T瓣（下鼻甲瓣）及L瓣（側(cè)唇粘膜瓣）共同形成可靠的雙層鼻底，徹底關(guān)閉了可能遺留的口鼻腔前庭瘺。國內(nèi)學(xué)者也有采用各種鄰近粘膜組織瓣重建前鼻底等研究［11-14］。本研究對(duì)前鼻底重建技術(shù)進(jìn)行了一系列改進(jìn)，筆者認(rèn)為合并腭裂與否對(duì)前鼻底重建技術(shù)的要求有所差別，對(duì)于合并腭裂的患者，前鼻底裂隙一般更寬大，L瓣應(yīng)用來增加鼻腔側(cè)粘膜組織，因此蒂部位于裂隙側(cè)的鼻腔外側(cè)壁粘膜。另外為了避免口鼻腔前庭瘺孔以及形成過于寬大而無法在未來腭裂修復(fù)手術(shù)中進(jìn)行關(guān)閉的牙槽突裂隙，應(yīng)該在一期唇裂修復(fù)手術(shù)時(shí)完全關(guān)閉前鼻底區(qū)域裂隙直達(dá)切牙孔位置，因此在制備前唇Cm瓣時(shí)，其上緣切口應(yīng)繞過前頜骨牙槽突的基部達(dá)到切牙孔位置，而側(cè)唇L瓣的下緣切口應(yīng)繞過外側(cè)頜骨牙槽突基部到達(dá)其腭側(cè)，在縫合時(shí)利用L瓣配合裂隙兩側(cè)鼻腔側(cè)壁粘膜封閉前鼻底的鼻腔側(cè)，從前向后縫合直達(dá)切牙孔相對(duì)位置為止，再利用Cm瓣關(guān)閉前鼻底的口腔側(cè)，后端也要縫到切牙孔位置。對(duì)于不合并腭裂的患者，因?yàn)榍氨堑讌^(qū)域裂隙一般不寬，L瓣用來協(xié)助關(guān)閉口腔側(cè)裂隙，因此其蒂位于裂側(cè)前庭溝底粘膜，另外制備粘膜瓣時(shí)應(yīng)將前唇Cm瓣上緣切口與側(cè)唇L瓣上緣切口分別向硬腭前緣延伸并最終相連，徹底掀起鼻底粘骨膜以保證前鼻底雙側(cè)組織重建。

3.5鼻底凹陷和口鼻腔瘺是單側(cè)完全性唇裂術(shù)后常見的繼發(fā)畸形［3，15］，本研究中筆者通過采用改進(jìn)的更加可靠的前鼻底重建技術(shù)可以大大減少前鼻底凹陷以及該區(qū)域口鼻腔瘺的發(fā)生率，其差異經(jīng)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于不合并腭裂的完全性唇裂患者，可以避免唇裂術(shù)后仍可能出現(xiàn)的進(jìn)食從鼻孔返流的現(xiàn)象存在。對(duì)于合并腭裂的患者，由于在一期唇裂手術(shù)中已經(jīng)將絕大多數(shù)患者的口腔前庭、牙槽突頰側(cè)及腭側(cè)的裂隙關(guān)閉，這樣在腭裂修復(fù)手術(shù)時(shí)就不會(huì)再面對(duì)無法關(guān)閉的前部腭瘺問題。

4　結(jié)論

通過改變對(duì)Cm瓣、L瓣的設(shè)計(jì)和使用方法，可以在唇裂一期修復(fù)手術(shù)中較為完善地關(guān)閉完全性唇裂患者的前鼻底區(qū)域，一方面可以保證鼻唇外形的協(xié)調(diào)性和對(duì)稱性，同時(shí)可以有效地減少唇腭裂術(shù)后口鼻腔前庭以及牙槽突頰、腭側(cè)口鼻腔瘺的形成，同時(shí)也為將來的牙槽突裂植骨手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

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編輯/張惠娟

Improved reconstruction of pre-nasal floor during primary cleft lip repair of unilateral complete cleft lip

ZHOU Lian，SHI Tian-yin，YU Li-jiang，WANG Qi，DING Shan-shan，MA Chao，WANG Mu，ZHAO Ji-zhi
（Department of Stomatology， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China）

Abstract:Objective To investigate the way to decrease the rate of pre-palatal ONFs and pre-nasal floor notches by improved pre-nasal floor reconstruction surgery. Methods 102 infants/patients with unilateral complete cleft lip received treatment in PUMCH from October. 2008 to June. 2015. They underwent primary cleft lip repair （49 treated with and 53 treated without improved nasal floor reconstruction）. Pre-nasal floor was completely reconstructed using Cm flap and L flap in improved surgery. Incidence rate of pre-nasal notches and pre-palatal ONFs were calculated after surgery. Results Incidence rate of prenasal notches and pre-palatal ONFs in improved group （9.4% and 26.4%） were lower than that in unimproved group （30.6% and 91.8%） （P＜0.01）. Conclusion Incidence rate of pre-nasal notches and pre-palatal ONFs can be decreased effectively by improved pre-nasal floor reconstruction using Cm flap and L flap.

Key words:unilateral complete cleft lip； repair； reconstruction of pre-nasal floor； oral nasal fistula； improved method

［中圖分類號(hào)］R782.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］1008-6455（2016）05-0035-04

［收稿日期］2016-02-28 ［修回日期］2016-04-26