邵明慧

摘要：新醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中對公立醫(yī)院未來的改革方向提出新的要求，建立新的醫(yī)院管理制度，必須完善公立醫(yī)院財務核算制度，加強成本核算和控制，而目前公立醫(yī)院的成本管理工作仍存在規(guī)章制度不完善、成本核算不全面、信息化建設平臺落后不配套等等問題，本文通過分析公立醫(yī)院成本核算和控制的現(xiàn)狀，提出成本管理工作中存在的具體問題，并針對具體問題提出加強公立醫(yī)院成本管理的建議和對策，以期對公立醫(yī)院成本管理的改進做出貢獻。

關鍵詞4個：公立醫(yī)院；成本管理；成本核算；成本控制

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）004-000248-02

公立醫(yī)院是我國基本醫(yī)療服務體系的主體，在規(guī)模和資源上占據優(yōu)勢，公立醫(yī)院改革直接關乎新醫(yī)改的成敗，因此，推行公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的五項重點內容之一。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端，存在各種矛盾和問題，努力解決好公立醫(yī)院現(xiàn)存的矛盾和問題，才能保障公立醫(yī)院改革的順利進行。國務院辦公廳于2015年5月印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中提出：進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。此指導意見明確了公立醫(yī)院改革試點的指導思想、基本原則、總體目標等內容，將改革公立醫(yī)院管理體制及內部運行機制，完善醫(yī)院財務會計管理制度和激勵分配機制作為改革的重要內容及目標之一，因此，建立和完善與公立醫(yī)院管理體制配套的成本管理制度也應提上日程，公立的成本管理是財務管理中不可或缺的環(huán)節(jié)，全面的成本核算和有效的成本控制是醫(yī)院合理配置衛(wèi)生資源、有效控制醫(yī)療藥品價格、以及完善績效激勵機制的重要保障。

一、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

1.管理上，缺乏全國統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算操作辦法

在2010年12月31日衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合頒布的新《醫(yī)院財務制度》第五章中明確闡述了成本管理制度，該制度明確了成本管理的定義和目標；細化了成本核算對象；明晰了科室成本的分類、歸集和分攤流程，并要求一般公立醫(yī)院開展科室、床日和診次成本核算，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應開展醫(yī)療服務項目和病種成本核算。相較之前的醫(yī)院財務制度，該制度有了一定的創(chuàng)新，但僅局限于理論上，沒有設定統(tǒng)一的成本核算操作辦法，因此公立醫(yī)院在實際的成本核算過程中，大都采用以人數(shù)為核算參數(shù)的全成本核算的操作方法，方法簡單且單一。

2.認識上，大多數(shù)公立醫(yī)院以獎金分配為目的開展科室成本核算，管理部門對成本核算認識不足

現(xiàn)今，大多公立醫(yī)院成本核算的科室主要分為四大類：臨床服務類、醫(yī)療技術類、醫(yī)療輔助類和行政管理類，但實際工作中有一些兩個或兩個以上科室發(fā)生的成本無法明確計入具體科室，就將其按人數(shù)多少分攤到相關科室，這種成本核算的分攤顯然不夠準確。另外，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務項目種類繁多，并具有較強的專業(yè)性，要求其管理者具備較高的綜合素質，大部分醫(yī)院還無法對醫(yī)療服務項目和病種進行成本核算，僅以獎金分配為目的開展科室成本核算，而不能提供全面的醫(yī)療服務項目和病種的成本信息，無法準確界定醫(yī)療服務項目的價格和病種成本的消耗，無法做到真正意義的全成本核算。

3.實施上，各醫(yī)院間和醫(yī)院內部各科室設置不一致，數(shù)據采集路徑不明確，醫(yī)院成本核算軟件系統(tǒng)不完善

公立醫(yī)院現(xiàn)在使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）與醫(yī)院的后臺運營管理系統(tǒng)和財務管理系統(tǒng)是獨立分開的，均是通過接口傳輸數(shù)據，但各系統(tǒng)間的數(shù)據口徑不統(tǒng)一、兼容性較差，不便于后臺的數(shù)據統(tǒng)計工作，部分成本無法區(qū)分科室歸屬，系統(tǒng)對這些數(shù)據的歸集和分攤缺乏準確性.另外，成本報表是總賬憑證生成后系統(tǒng)自動產生的，所反映的信息均是事后信息，無法做到事前和事中的成本預測和成本控制，間接費用也多是以人員數(shù)量為參數(shù)進行分攤，方法簡單粗糙，成本信息量不足。

4.戰(zhàn)略上，管理者不重視成本管理，現(xiàn)今成本管理無法滿足現(xiàn)代醫(yī)療戰(zhàn)略發(fā)展的需求

當前公立醫(yī)院的成本管理主要應用于科室業(yè)績評價、成本控制和績效考核方面，尚無法滿足醫(yī)院戰(zhàn)略管理的需要。公立醫(yī)院長期以來都是以醫(yī)療收入作為管理者工作考核的指標，忽略了成本對醫(yī)院整體效益的作用，對成本管理不予重視，成本考核指標設計也夠科學，醫(yī)院使用大額資金的情況得不到有效控制，出現(xiàn)盲目購人大型醫(yī)療設備，房屋建筑物維修費用開支頻繁，其他管理費用的開支更是無法預測，最終導致醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療設備老化、醫(yī)療服務質量下滑、人才流失的現(xiàn)象，顯然這些狀況都不符合現(xiàn)代公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的要求。

二、改善公立醫(yī)院成本管理的措施和建議

1.規(guī)范符合醫(yī)院實際情況的全成本核算方法

根據《醫(yī)院財務制度》，三級醫(yī)院及其他有條件還應以醫(yī)療服務項目、病種等為核算對象進行成本核算，因此公立醫(yī)院應根據實際情況確定成本核算對象，開展醫(yī)療全成本核算。醫(yī)療服務項目可根據DRGs分組情況將臨床服務類、醫(yī)療技術類和醫(yī)療輔助類科室的成本進行歸集，采用各項目工作量或收入占比等參數(shù)進行分攤。病種成本核算則根據實際情況將現(xiàn)有病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本和單獨收費材料成本進行疊加。

另外，公立醫(yī)院還應將財政項目補助支出和科教項目支出形成的固定資產折舊、無形資產攤銷也應納入成本核算范圍。全成本核算通過對醫(yī)院收入和成本進行以成本責任中心為對象進行歸集和分攤，從確認計量成本的金額到辨認可控成本至最終分析科室和項目效率，以實現(xiàn)各科室對醫(yī)療活動的全面控制，為決策的制定和計劃提供信息，幫助管理者指導和控制經營活動，計量績效以激勵醫(yī)務人員完成組織目標，并且將責任者的責、權、利結合起來，考核、評價責任者的工作業(yè)績，從而能夠極大地調動科室管控成本的積極性和主動性。

2.準確劃分成本責任中心，采用合理的分攤參數(shù)進行成本分攤

成本責任中心的劃分是成本歸集與分攤的基礎，劃分不準確會對成本核算造成直接影響。公立醫(yī)院應該根據各科室工作性質和責任準確劃分科室類型，尤其是臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔科室的劃分，科室設置要準確，科室歸類要規(guī)范。

另外，公立醫(yī)院現(xiàn)今多以人員比例作為成本分攤參數(shù)，但實際工作中公立醫(yī)院應根據自身實際情況采用與科室性質相匹配的分攤參數(shù)進行成本三級分攤。如行政后勤類科室的管理費用向臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔類科室分攤時除人員比例外也可以內部服務量和工作量為分攤參數(shù)；醫(yī)輔類科室成本向臨床和醫(yī)技分攤也可以內部服務量和工作量為分攤參數(shù)；醫(yī)技類科室成本向臨床類科室分攤時，參數(shù)可采用工作量、業(yè)務收入、占用資產、面積等。分攤參數(shù)越合理，成本核算越準確。

3.提高各系統(tǒng)問的數(shù)據接口要求，加快成本管理信息化平臺建設

醫(yī)院的管理系統(tǒng)包含很多模塊，主要由醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)院財務系統(tǒng)、醫(yī)院物資管理系統(tǒng)和固定資產管理系統(tǒng)等組成，成本管理是醫(yī)院財務系統(tǒng)的一個模塊，一般醫(yī)院通過數(shù)據接口將HIS系統(tǒng)的數(shù)據傳輸入醫(yī)院財務系統(tǒng)，數(shù)據的采集和歸類以及成本的分攤都經過系統(tǒng)處理完成，因此醫(yī)院管理系統(tǒng)各模塊間需要高度銜接，這就要求數(shù)據接口要規(guī)范、準確、高效。

另外，如今大部分公立醫(yī)院使用的都是財務系統(tǒng)中加入的成本管理模塊，此模塊將成本分攤后形成成本報表，對成本管理中的成本預測、成本控制及成本分析沒有體現(xiàn)，只是簡單的做一些線下成本分析。成本管理的信息化還處于初級階段，因此，為更好地對醫(yī)院成本進行管理，必須加快成本信息化平臺的建設，培養(yǎng)兼具信息技術和財務會計知識的復合型人才，充分認識醫(yī)療項目的成本結構及動因，學習和借鑒國內外醫(yī)院管理的先進技術，通過信息化平臺實現(xiàn)成本精細化跟蹤，建立事前預測、事中控制和事后分析的一整套完整的成本管理體系。

4.健全科室成本分析指標體系，增強管理者成本管理意識

成本分析是成本管理的重要內容，體現(xiàn)后期成本控制的重點，因此成本會計應做好成本分析工作，設計與醫(yī)院各科室情況相符的成本分析和考核指標，對不同類型的科室實行區(qū)別對待綜合評價。成本分析不可單單分析成本管理指標，應結合收支結構指標一并分析，這樣才能充分了解各科室的收支情況，并將成本分析的指標與科室績效考核直接掛鉤，全面反映各科室成本管理的真實水平。

另外，公立醫(yī)院的業(yè)務繁雜，技術含量比較高，各部門間應提高各科室管理人員對成本管理重要性的認識，對科室各項開支與收入進行綜合管理，部門之間尤其是財務部門與其他部門應加強溝通，明確成本的歸屬科室，合理歸集和分攤各科室成本，各部門互相協(xié)調、配合，共同做好成本管理工作。

綜上所述，推進公立醫(yī)院改革的進程，全面實施醫(yī)院的管理工作，改進和完善醫(yī)院成本管理勢在必行。醫(yī)院管理者應從管理、認識、實施和技術四個層面重新審視成本管理，規(guī)范成本核算方法，加強成本控制，深化成本分析，對各科室成本進行有效的控制和管理，加速公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理的發(fā)展。