譚榮韶　劉莉　馬靜　何育勤　曾彤梅　何惠君

510220 廣州，廣州市紅十字會醫(yī)院(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院)(譚榮韶，何育勤，曾彤梅，何惠君)；510080廣州，中山大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)系(馬靜)；410013長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院營養(yǎng)科(劉莉)

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營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

譚榮韶劉莉馬靜何育勤曾彤梅何惠君

510220 廣州，廣州市紅十字會醫(yī)院(暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院)(譚榮韶，何育勤，曾彤梅，何惠君)；510080廣州，中山大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)系(馬靜)；410013長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院營養(yǎng)科(劉莉)

【摘要】目的調(diào)查老年胃腸道腫瘤患者入院時營養(yǎng)風險和住院期間營養(yǎng)支持情況，分析營養(yǎng)風險、營養(yǎng)支持與術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)系。方法對老年胃腸道腫瘤患者采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)、卡氏評分表和癌癥患者生活質(zhì)量量表分別進行術(shù)前營養(yǎng)風險評分、卡氏評分和術(shù)后3個月生活質(zhì)量評價，并調(diào)查住院期間營養(yǎng)支持情況。結(jié)果共有93例患者納入本研究，術(shù)前有營養(yǎng)風險組占52.7%(49/93)，無營養(yǎng)風險組占47.3%(44/93)。有營養(yǎng)風險組中進行營養(yǎng)支持比率為71.4%(35/49)，無營養(yǎng)風險組中進行營養(yǎng)支持比率為40.9%(18/44)。有營養(yǎng)風險組術(shù)前卡氏評分明顯低于無營養(yǎng)風險組[(81.23±16.33)分vs.(90.00±8.63)分，P<0.05]；有營養(yǎng)風險組術(shù)后整體生活質(zhì)量評分明顯低于無營養(yǎng)風險組[(52.79±16.43) 分vs. (63.04±16.46)分，P<0.05]。NRS-2002評分分別與術(shù)前卡氏評分(r=-0.382，P<0.01)、術(shù)后生活質(zhì)量評分(r=-0.258，P<0.01)呈負相關(guān)。其中營養(yǎng)支持可明顯改善有營養(yǎng)風險組術(shù)后生活質(zhì)量評分(P<0.05)，但不能改善無營養(yǎng)風險組術(shù)后生活質(zhì)量評分(P>0.05)。結(jié)論老年胃腸道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，且存在營養(yǎng)風險影響卡氏和術(shù)后生活質(zhì)量，對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持可改善術(shù)后整體生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胃腸道腫瘤；營養(yǎng)風險；營養(yǎng)支持；生活質(zhì)量

高齡老人胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)病率高達82.4%[1]。國內(nèi)報道胃腸道腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率為37.3%，且患者缺乏規(guī)范性的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)支持，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后[2-4]。歐洲研究表明營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)能及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，同時根據(jù)營養(yǎng)風險篩查進行的營養(yǎng)支持能明顯改善患者預后[5]。但國內(nèi)有關(guān)營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤術(shù)后生活質(zhì)量影響的研究極少，而營養(yǎng)是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的一個關(guān)鍵因素[6]。因此，本研究通過調(diào)查老年胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持的情況，并分析其對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

對象與方法

一、研究對象

以2013年6月至2014年9月在廣州市紅十字會醫(yī)院接受手術(shù)的老年胃腸道腫瘤患者為研究對象。納入標準：① 經(jīng)病理組織學確診為胃腸道腫瘤并在確診后1個月內(nèi)手術(shù)者；② 年齡60～80歲；③ 術(shù)后3個月內(nèi)生存者。排除標準：① 嚴重的心、肝、腎、肺系統(tǒng)疾病；② 曾經(jīng)患有或目前患有其他部位的腫瘤；③精神疾病、意識障礙等認知障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2013-019-01)，所有參與者均知情同意。

二、方法

1. 營養(yǎng)風險篩查

采用定點連續(xù)抽樣方法，由專人在入院第2日早晨根據(jù)NRS-2002量表進行營養(yǎng)風險篩查，NRS-2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法[5]。NRS-2002總評分(0～7分)包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分(0～3分)、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分(0～3分)和年齡調(diào)整評分(若70歲以上加1分)?？傇u分≥3分表明患者存在營養(yǎng)風險，即建議進行營養(yǎng)支持。

2. 卡氏評分

由主管醫(yī)師根據(jù)患者的一般情況、生活能力和生活自理程度，對患者進行狀態(tài)評分。分為10個等級，0～100分，評分越高，健康狀況越好[7]。

3. 生活質(zhì)量調(diào)查

本研究采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表EOR-TC QLQ-C30中文版來評價胃腸腫瘤術(shù)后3個月患者生活質(zhì)量。EORTC QLQ-C30量表是歐洲癌癥研究與治療組織推出的面向所有癌癥患者的核心量表，作為一種適用于各種癌癥患者的標準問卷，已經(jīng)有效地應用于多種癌癥的研究，此表專門針對癌癥患者設(shè)計，操作簡便，具有較高的可行性和特異性，并且可以測定其多維度的功能[8-9]。

4. 營養(yǎng)支持調(diào)查

調(diào)查住院患者整個圍手術(shù)期內(nèi)的營養(yǎng)支持方式及內(nèi)容。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。腸外營養(yǎng)定義為靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，醫(yī)院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋。腸內(nèi)營養(yǎng)包括經(jīng)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口補充營養(yǎng)劑。

5. 質(zhì)量控制

所有數(shù)據(jù)收集均由接受過統(tǒng)一標準化培訓的專業(yè)人員進行調(diào)查。采用統(tǒng)一問卷進行卡氏評分、NRS-2002評分、EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量評分。按照標準方法進行體質(zhì)量和身高的測量，并控制其質(zhì)量。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持情況

本研究共有93名研究對象符合納入標準，年齡60～80歲，平均(68.54±6.14)歲，其中男性占57.0%(53/93)，女性占43.0%(40/93)。對研究對象根據(jù)NRS-2002評分進行分組，其中有營養(yǎng)風險組49例，占52.7%(49/93)，無營養(yǎng)風險組44例，占47.3%(44/93)。對患者圍手術(shù)期間進行營養(yǎng)支持的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總體進行營養(yǎng)支持的比率為57%(53/93)，其中有營養(yǎng)風險的患者中進行營養(yǎng)支持的比率為71.4%(35/49)，無營養(yǎng)風險的進行營養(yǎng)支持的比率為40.9%(18/44)。其中進行營養(yǎng)支持的患者中，腸外營養(yǎng)比率為35.5%(33/93)，腸內(nèi)營養(yǎng)比率為21.5%(20/93)，腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)比為1.7∶1。

二、腫瘤部位、分期、卡氏評分對營養(yǎng)風險的影響

由于胃腸道腫瘤部位、分期及卡氏評分均與患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，本研究分析了這些因素對營養(yǎng)風險評分的影響，結(jié)果顯示性別、 腫瘤部位、腫瘤分期對營養(yǎng)風險的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而有營養(yǎng)風險的患者的卡氏評分明顯低于無營養(yǎng)風險組(t=3.112，P=0.002) ，見表1。對營養(yǎng)風險與卡氏評分進行Pearson相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)兩者呈負相關(guān)(r=-0.382，P<0.001)。

表1　不同營養(yǎng)風險分組的基本情況比較

三、 營養(yǎng)風險對老年胃腸道腫瘤術(shù)后生活質(zhì)量的影響

功能子量表中軀體、認知2個領(lǐng)域的得分有營養(yǎng)風險組均明顯低于無營養(yǎng)風險組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；癥狀子量表中疲勞、惡心嘔吐、食欲領(lǐng)域的得分有營養(yǎng)風險組均明顯高于無營養(yǎng)風險組(P均<0.05)；而整體生活質(zhì)量得分有營養(yǎng)風險組明顯低于無營養(yǎng)風險組(P均<0.05)，見表2。將NRS-2002評分與整體生活質(zhì)量評分進行Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險與術(shù)后患者整體生活質(zhì)量呈負相關(guān)(r=-0.258，P=0.013)。

續(xù)表

四、營養(yǎng)支持對老年胃腸道術(shù)后健康生活質(zhì)量的影響

有營養(yǎng)風險組在進行營養(yǎng)支持后整體生活質(zhì)量評分為(56.54±14.92)分，明顯高于未進行營養(yǎng)支持者的(43.94±17.11)分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.124，P=0.031)。而無營養(yǎng)風險組在營養(yǎng)支持后整體生活質(zhì)量評分為(63.35±15.81)分，未進行營養(yǎng)支持者為(62.82±17.20)分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.103,P=0.918)。

討論

老年胃腸道腫瘤患者多伴有機體免疫抑制和蛋白質(zhì)代謝紊亂，而手術(shù)又會加重免疫抑制和分解代謝，常出現(xiàn)負氮平衡和營養(yǎng)狀況惡化，嚴重影響術(shù)后患者的預后和生活質(zhì)量[6]。因此盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題并進行規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療非常重要。為此本研究首先分析了研究對象中營養(yǎng)風險的情況，結(jié)果顯示老年胃腸道腫瘤患者術(shù)前存在營養(yǎng)風險的患者已經(jīng)達到總?cè)藬?shù)的52.7%，較國內(nèi)報道老年胃腸道腫瘤的46.2%稍高，但明顯高于方仕等[10]報道的在70歲以下成人住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率32.6%。提示老年胃腸道腫瘤營養(yǎng)風險發(fā)生率更高。

有研究顯示術(shù)前卡氏評分越高，術(shù)后營養(yǎng)狀況越好及生活質(zhì)量越高[7,11]。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)前胃腸道腫瘤部位、分期對營養(yǎng)風險無影響,而卡氏評分在有營養(yǎng)風險組明顯低于無營養(yǎng)風險組。同時經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)卡氏評分與營養(yǎng)風險呈明顯負相關(guān)。結(jié)果提示存在營養(yǎng)風險的老年胃腸道腫瘤患者術(shù)前卡氏評分較低，與Nourissat等[12]報道的卡氏評分越低，營養(yǎng)狀況越差的結(jié)果類似，因此對存在營養(yǎng)風險的患者應及時干預，避免出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良，從而影響臨床結(jié)局。

臨床上對抗腫瘤治療的效果評價不再局限于單純追求生存時間和生存率等客觀評價指標上，提高生活質(zhì)量成為腫瘤治療過程中不可或缺的主觀評價指標。生活質(zhì)量是指人類個體在生理、心理、精神和社會各個方面的主觀感受和總的滿足程度，是適應生物-心理-社會醫(yī)學模式和現(xiàn)代健康觀念需要的新健康指標[13]。營養(yǎng)因素是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的一個關(guān)鍵因素[6]。在有營養(yǎng)風險的老年胃腸道腫瘤患者中進行營養(yǎng)支持能明顯改善臨床結(jié)局，國外研究均顯示營養(yǎng)良好的胃腸道腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量高，但極少有關(guān)營養(yǎng)風險對老年胃腸道腫瘤術(shù)后生活質(zhì)量影響的報道[14]。因此本研究亦對營養(yǎng)風險及營養(yǎng)支持對老年胃腸道腫瘤術(shù)后生活質(zhì)量的影響進行了調(diào)查分析。

本研究結(jié)果顯示有營養(yǎng)風險組的整體生活質(zhì)量要明顯低于無營養(yǎng)風險組，同時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險評分與整體生活質(zhì)量呈負相關(guān)關(guān)系。在功能領(lǐng)域中，軀體、認知得分無營養(yǎng)風險組明顯高于有營養(yǎng)風險組,癥狀子量表中疲勞、惡心嘔吐、食欲領(lǐng)域的得分有營養(yǎng)風險組高于無營養(yǎng)風險組，表明存在營養(yǎng)風險者術(shù)后整體生活質(zhì)量更差。

Vashi等[15]研究表明營養(yǎng)支持可改善腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、整體生活質(zhì)量。但Sorensen等[5]的研究顯示有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持能改善臨床結(jié)局，而無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持并不能改善臨床結(jié)局，因此推薦在有營養(yǎng)風險的患者中才進行營養(yǎng)支持，并且在營養(yǎng)支持時，在腸道功能允許的情況下首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

本研究中患者圍手術(shù)期進行營養(yǎng)支持總體比率為57.0%，其中有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持的比率為71.4%，無營養(yǎng)風險的進行營養(yǎng)支持的比率為40.9%。在進行營養(yǎng)支持的患者中，腸外營養(yǎng)比率為35.5%，腸內(nèi)營養(yǎng)比率為21.5%，腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)比為1.7∶1。營養(yǎng)支持的比率稍低于駱永春等報道的79.2%[3]。盡管有營養(yǎng)風險的營養(yǎng)支持比率和腸內(nèi)營養(yǎng)支持比率較我們既往調(diào)查研究的結(jié)果有所提高，但在無營養(yǎng)風險的患者中仍有不少患者進行了營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)比率仍高于腸內(nèi)營養(yǎng)的比率[10]。

同時本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有營養(yǎng)風險組進行營養(yǎng)支持后整體生活質(zhì)量評分明顯高于未進行營養(yǎng)支持者整體生活質(zhì)量評分，而無營養(yǎng)風險組在營養(yǎng)支持后整體生活質(zhì)量評分與未進行營養(yǎng)支持者整體生活質(zhì)量評分相比差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果表明對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持能改善老年胃腸道術(shù)后患者的生活質(zhì)量，而對無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持并不能改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量，與Sorensen等[5]和駱永春等[3]研究發(fā)現(xiàn)對有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持可明顯改善患者臨床結(jié)局，而對無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持并不能獲益的結(jié)果一致。因此，結(jié)合本研究老年胃腸道腫瘤患者的營養(yǎng)支持比例和方式的數(shù)據(jù)進一步提示目前臨床實踐中對老年胃腸道腫瘤患者進行的營養(yǎng)支持時機和方式仍欠規(guī)范，有必要進一步改善。本研究的不足之處在于未對出院時營養(yǎng)風險、營養(yǎng)狀況及術(shù)后長期生存率進行分析，有待進一步的研究。

綜上所述，老年胃腸腫瘤患者中營養(yǎng)風險發(fā)生率高，術(shù)前營養(yǎng)風險可影響卡氏和術(shù)后整體生活質(zhì)量，目前營養(yǎng)支持仍存在不合理之處，對存在營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持能明顯提高其術(shù)后整體生活質(zhì)量，而對無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持則不能改善其整體生活質(zhì)量。因此對老年胃腸道腫瘤進行手術(shù)的患者應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查并及時進行營養(yǎng)支持，對改善患者健康狀態(tài)和提高生活質(zhì)量具有明顯意義。

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Influence of nutritional risk and nutritional support on quality of life after surgery in elderly patients with gastrointestinal tumor

TanRongshao,Liuli,MaJing,HeYuqin,ZengTongmei,HeHuijun.

GuangzhouRedCrossHospital,JinanUniversity,Guangzhou510220,ChinaCorrespondingauthor,TanRongshao,E-mail:tanrongshao@126.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the nutritional risk on admission and nutritional support during hospitalization in elderly patients with gastrointestinal tumor, and to analyze the correlation between the nutritional risk, nutritional support and quality of life (QOL) after surgery. MethodsNutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Karnofsky Performance Status (KPS) scale and QOL scale of cancer patients were used to assess the nutritional risk score before surgery, KPS score and QOL after 3 months of surgery, respectively. Nutritional support during hospitalization was also investigated.ResultsIn 93 recruited patients, the incidence of nutritional risk (Risk group) and non nutritional risk (Non-risk group) was 52.7% (49/93) and 47.3% (44/93), respectively. The rate of nutritional support in Risk group and Non-risk group was 71.4% (35/49) and 40.9% (18/44) respectively. Preoperative KPS score in Risk group was significantly lower than that in Non-risk group (81.23±16.33 vs. 90.00±8.63, P<0.05). And postoperative global QOL score in Risk group was also significantly lower than that in Non-risk group (52.79±16.43 vs. 63.04±16.46, P<0.05). NRS-2002 score had a significant negative correlation with preoperative KPS score (r=-0.382, P<0.01)and postoperative global QOL score (r=-0.258, P<0.01), respectively. Nutritional support can obviously improve the postoperative global QOL score in Risk group (P<0.05), but it cannot improve global QOL score in Non-risk group (P>0.05). ConclusionsThe incidence of nutritional risk is high in elderly patients with gastrointestinal tumor. And nutritional risk has negative impact on preoperative KPS and postoperative QOL. Nutritional support may improve the postoperative global QOL in elderly gastrointestinal tumor patients with nutritional risk.

【Key words】Gastrointestinal tumor； Nutritional risk； Nutritional support； Quality of life

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.05.012

基金項目：廣東省科技計劃項目基金(2013B021800071)；廣東省醫(yī)學科研基金項目(14A33151295)； 廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20141A011024)

(收稿日期：2015-12-07)(本文編輯：楊江瑜)

·臨床研究論著·

通訊作者，譚榮韶，E-mail:tanrongshao@126.com